缺血性脑卒中的护理常规

脑梗死护理常规一、脑梗死定义又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死或软化，继而出现相应神经功能缺损。

二、护理关键点（一）躯体移动障碍（二）吞咽困难（三）交流障碍（四）脑疝（五）颅内压增高（六）消化道出血（七）肺部感染（八）压力性损伤（九）尿路感染（十）下肢深静脉血栓形成三、护理措施（一）、病情观察1、评估瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化及GCS评分。

（1）意识状态：通过呼叫患者、疼痛刺激、咳嗽、角膜反射判断患者意识情况如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍程度。

注意有无意识障碍加深、头痛、烦躁不安、大汗、喷射样呕吐、双侧瞳孔不等大等颅内压升高的表现。

（2）瞳孔：瞳孔是否正大等圆、有无光反射。

（3）血压：急性缺血性脑卒中患者的高血压调节应遵循个体化、慎重、适度的原则，在发病24小时内为改善缺血脑组织的灌注，维持较高的血压是非常重要的，一般将血压控制在收缩压≤185mmhg，或舒张压≤110mmhg，及时与医生沟通，设置血压的关注范围。

（4）脑梗死急性期高血糖较常见，当血糖超过14mmol/l或低于4mmoL/L时应通知医生。

（5）对于突然发热，体温持续上升，达39-40℃，且抗生素治疗无效，应警惕中枢性发热。

注意关注患者体温变化，有无抽搐出现。

（6）有无心律失常，特别是致命性心律失常。

（7）关注有无突发意识障碍，烦躁不安、大汗、喷射样呕吐、双侧瞳孔不等大等颅内压增高现象。

2、观察肢体瘫痪情况：瘫痪的时间、部位、程度及肌力情况。

3、观察有无咳嗽、咳痰、发热症状，呼吸困难，氧饱和度，面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭。

4、脑梗死患者易发生上消化道出血（常见呕血、柏油样便）加之使用大量抗凝抗聚治疗，应观察呕吐物及排泄物的颜色、性状、量、次数；观察皮肤及口腔、牙龈粘膜有无出血情况。

5、评估有无卒中高危因素如高血压、糖尿病、高血脂、短暂性脑缺血（TIA）反复发作、吸烟、饮酒史、心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗死病史、高同型半胱氨酸血症及代谢综合征等。

脑梗死（急性缺血性脑卒中）的健康教育一、概述脑梗死（急性缺血性脑卒中）是最常见的缺血性脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%, 是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损伤，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。

脑梗死包括脑血栓形成和脑栓塞。

二、治疗原则缺血性脑卒中一般先行非手术治疗，包括卧床休息、扩血管、抗凝、血液稀释疗法及扩容治疗等。

脑动脉完全闭塞者，在2小时内进行手术治疗，可行颈动脉内膜切除术、颅外/颅内动脉吻合术等，以改善病变区的血供情况。

三、术前指导1．术前一天颅内血管搭桥患者需剃头，颈内动脉血管剥脱术患者颈部需备皮,介入手术前行双侧腹股沟备皮，清洁会阴区。

2．术前禁食水8小时。

3．术前一天晚保证充足睡眠，必要时可遵医嘱服用地西泮片。

四、术后指导1．心电监护期间不可自行调节，如有心慌、呼吸困难等不适、电极片及导线脱落监护仪报警，及时告知护士。

2．术后遵医嘱吸氧，吸氧时切勿自行调节氧气流量，室内严禁明火及放置易燃物品。

3．穿刺部位：穿刺部位未缝合者，拔出动脉鞘后，穿刺部位以弹力绷带加压包扎压迫止血，穿刺肢体制动24小时，穿刺侧膝盖不能弯曲。

伤口缝合者，制动8小时，8小时后可在床上自由活动，禁止下床。

4．伤口加压：伤口处沙袋加压2～4小时后可自行取下。

5．伤口敷料：常规术后24小时拆绷带，绷带拆除后2 天内禁止洗澡，防止感染。

6．缓解疼痛：术后给予使用镇痛泵。

7．自我观察：若出现肢体活动力减弱等症状时及时告知医护人员。

8．引流管：翻身时注意避免牵拉、反折引流管，妥善固定引流管，防止脱出。

9．饮食：术后6小时后可进流食，术后第二天起可进半流食及普食，以高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食为宜，若进食时发生呛咳或呕吐时需禁食水。

五、出院指导1．遵医嘱服药，服药期间若出现不适症状及时就诊。

坚持服药，包括抑制血小板凝集药、降血压药、降血脂药等。

2．以低盐、低脂饮食为宜，多食高纤维素食物，如粗粮、芹菜等，保持大便通畅。

脑梗塞护理常规脑梗死又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗死和脑梗塞，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

临床上最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。

主要临床表现为：偏瘫、失语、偏身感觉障碍或偏盲。

观察要点：1、注意观察生命体征、神志、瞳孔的变化，是否再次出现偏瘫或原有症状加重等，是否继发新的梗塞灶、颅高压、脑疝及合并颅内出血。

2、有无肢体血运障碍、皮肤肿胀、发绀等深静脉血栓形成症状。

3、久服阿司匹林是否有胃肠道反应或溃疡病表现。

护理措施：1、保持环境安静、舒适，急性期减少探视、应卧床休息，抬高床头15°-30°，以利于脑部血液循环，防止脑水肿。

恢复期可采取舒适的主动体位。

2、急性期病人给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，限制钠盐摄入。

对于尚能进食者，喂饮食物时不宜过急，遇呕吐或咳时应暂停止，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。

昏迷不能进食者鼻饲流质饮食。

恢复期病人予以低盐、低脂、清淡、适量高维生素、蛋白质、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。

体胖者应适当减轻体重，降低热量摄入，忌食纯糖。

3、规范化二级预防药物治疗，主要包括控制血压、血糖和血脂水平的药物治疗。

服用普通阿司匹林治疗时，可引起不易察觉的胃肠道反应，宜在饭后服，拜阿斯匹林宜在晚饭前半小时服，如出现皮肤淤斑、鼻血及牙龈出血等，应及时报告医护人员，降脂类药物如辛伐他汀宜在睡前服用。

4、应用溶栓、抗凝药时应严格注意药物剂量，有无出血倾向等。

5、安全护理：对意识障碍者和躁动不安的病人应加床栏，以防坠床，必要时使用约束带。

下床活动时应有陪人在旁看护，且避免穿拖鞋，活动时注意周边环境是否安全6、心理护理：脑梗塞多发生于中老年人，起病多突然，致残率高，护理人员要以高度的责任心，精心照料患者，多安慰和鼓励他们保持良好的心理情绪，使其自觉配合治疗，树立战胜疾病的信心。

7、康复锻炼：发病24-48小时后，病情基本稳定可及早进行患肢功能锻炼，进行按摩、被动活动，防止关节粘连、肌肉萎缩，帮助尽早康复。

脑梗死护理常规一、概述脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生坏死所致的脑软化，在脑血管病中最常见，占60%~90%。

临床上最常见的有脑血栓形成和脑栓塞。

[临床表现] 起病较缓慢，常在夜间血流缓慢时和血压低时发病。

一般病人意识清楚，可有偏瘫，失语，吞咽困难等症状，严重者可有脑水肿、颅内压增高、昏迷等。

[特殊检查] 发病 24h 内行头颅 MRI 检查可早诊断。

24h 后行头颅CT 或头颅 MRI 检查、血管造影、颈动脉多普勒超声检查。

[治疗要点] 早期溶栓、调整血压、防治脑水肿、抗凝治疗、血液稀释疗法、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、高压氧舱治疗、抗血小板聚集治疗及脑代谢活化剂等。

二、护理诊断1、躯体移动障碍与偏瘫和平衡功能降低有关。

2、营养失调:低于机体需要量:与吞咽困难、进食方法不正确和饮食不合理有关。

3、语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。

4、焦虑与病程长、生活不能自理有关。

三、护理措施1、病情观察密切观察病人意识、生命征及肢体活动情况。

病情恶化时，因呼吸中枢受累而出现潮式呼吸、双吸气式呼吸，及时做好抢救准备。

呼吸道内痰液较多时，要经常更换体位，从下至上、从外向中间拍背，促进痰液排出，必要时，用吸引器协助排痰。

高热时行温水、酒精擦浴、冰敷、冰毯等降温措施，必要时药物降温。

退热期出汗较多，及时补充水分，防止虚脱，及时更换衣服，防止受凉感冒。

2、体位脑梗死急性期绝对卧床休息，头位不宜过高，以利于脑部血液供应。

(1)鼓励能吞咽的病人自行进食，少量多餐。

进食过程中抬高床头，尽量采取端坐姿势，头向前倾，时间充足，让病人充分咀嚼。

饭宜软，避免干硬、粗糙、辛辣等刺激性食物。

进食环境宜安静、舒适，进餐时避免讲话，防止呛咳、误吸。

(2)鼻饲饮食:病人吞咽障碍时，鼻饲饮食。

给予高蛋白、高维生素、无刺激的流食，如牛奶、豆奶、菜汤、鱼汤等。

教给家属鼻饲的原则、方法和注意事项，利于病人摄入充足营养。

(3)指导病人选用低胆固醇、低盐、适量碳水化合物、丰富维生素饮食;饮食有规律，不暴饮暴食或过度饥饿，控制总热量，多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果;含碘食物，少食动物脂肪、奶油蛋黄、带鱼、动物内脏、甜食等，忌辛辣、戒烟酒;适当饮茶增加血管韧性，改善血液循环;吞咽困难者取坐位或头高健侧卧位，缓慢进食。

缺血性卒中护理常规（短暂性脑缺血发作、脑梗死）疾病概述缺血性卒中是脑血液供应障碍引起的缺血、缺氧导致的局限性脑组织神经功能缺失、缺血性坏死或脑软化。

依据神经功能缺失的持续时间，不足24h者称为短暂性脑缺血发作，超过24h者称为缺血性脑卒中。

一般护理1、按神经内科疾病护理常规。

2、饮食：进食低脂、高维生素、易消化的食物。

给予营养丰富，富含新鲜蔬菜及水果的饮食，保持大便通畅。

有意识障碍及吞咽困难者给予鼻饲流质。

3、休息：急性期卧床休息1-2周，抬高床头30度，按病情需要予冰帽冰敷头部。

4、生活护理：协助急性期卧床的患者生活护理，加强翻身，做好皮肤护理。

5、心理护理：关心患者，解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。

专科护理1、体位与休息：病情危重者绝对卧床休息，病情稳定者应鼓励下床做轻微活动，意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取侧卧位或头高脚低，头偏向一侧；鼻饲患者取半卧位。

2、病情观察：密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医师，并做好记录。

3、用药护理：使用溶栓抗凝药物时应严格把握剂量，密切观察意识和血压变化，定期进行神经功能评估，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向。

同时还要观察有无栓子脱落引起的小栓塞，如发现异常及时报告医生；使用扩张血管药尤其是尼膜地平等钙离子通道阻滞剂时，应监测血压变化：应用低分子右旋糖昔时，应观察有无发热、寻麻疹等过敏反应。

4、体位护理：瘫痪肢体保持功能体位，各个关节部位防止过伸及过展，尤其是肩关节、髓关节、踝关节应保持良肢位，以减少脱位及足下垂。

禁止拖拉患侧肢体。

5、语言训练：失语者要加强语言训练，训练内容尽可能联系日常生活。

健康教育1、介绍缺血性脑血管病的危险因素及预防方法，掌握康复治疗知识与自我护理方法，鼓励患者树立信心，坚持锻炼。

2、合理饮食：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜和水果、谷类、鱼类、和豆类，使能量的摄入达到平衡。

医院脑卒中康复护理常规脑卒中又称脑血管意外，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，且持续时间超过24小时或引起死亡的临床综合征。

其包括缺血性卒中和出血性卒中。

前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，但不包括短暂性脑缺血发作和无症状性脑梗死，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

一、护理诊断1.自理能力下降：与运动功能障碍、共济失调有关。

2.舒适的改变：与肩手综合征引起的疼痛有关。

3.排尿、排便模式的改变：与神经源性膀胱、直肠有关。

4.吞咽障碍：与球神经麻痹有关。

5.沟通交流障碍：与言语功能障碍、认知障碍有关。

6.不良情绪反应：焦虑、抑郁、恐惧等。

7.潜在并发症：肩关节半脱位或脱位、皮肤完整性受损、深静脉血栓、坠积性肺炎、痉挛、癫痫、在出血。

8.潜在护理不良事件：跌倒、走失。

二、护理评估1.运动功能：偏瘫患者上下肢的痉挛模式、运动功能分级评定、平衡协调功能评定。

2.独立生活能力3.社会参与能力：生存质量、职业情况等。

4其他功能障碍：感觉、认知、言语、吞咽功能障碍。

三、护理措施1.运动功能障碍护理：保持床上正确的体位，对昏迷或不能做自主运动的患者做患肢的被动活动，60—120分钟转换体位一次，做上下肢功能训练及坐位、站位、步行训练。

2.言语功能障碍护理：加强护患沟通激发患者主动交流积极性，通过发音练习、命名训练、读字、会话、阅读、听力、书写等方式进行训练。

3.吞咽功能障碍护理：行间接吞咽训练，当患者神志清楚、病情稳定、有咽反射并可随意充分咳嗽后就可做进食训练。

4.认知障碍护理。

5.肠道护理和膀胱护理。

四、健康宣教1.正确认知各种危险因素，积极预防高血压、高血脂、糖尿病。

2.控制体重，均衡膳食，养成良好的饮食习惯，戒烟酒。

3.合理安排生活、学习、工作，适当运动，以积极乐观的态度对待生活。

4.定期体检，对已患病者，要严密监测病情的发展，积极进行康复治疗。

五、康复治疗1.偏瘫肢体综合训练2.平衡功能训练3.手功能训练4.言语功能训练5.吞咽功能训练6.作业治疗7.理疗。

脑梗死（急性缺血性脑卒中）的护理常规
1密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、言语及肢体活动变化，注意有无咳嗽、腹痛、肢体痛等新的栓塞表现。

2急性期绝对卧床休息，保持环境安静，空气流通，瘫痪肢体功能位；烦躁不安或抽搐者注意观察发作的部位、次数和时间，遵医嘱给予镇静剂，并适当约束。

3保持呼吸道通畅，予吸氧，及时吸痰，防止缺氧窒息；人工气道及机械通气患者加强气道护理和呼吸肌功能锻炼。

4遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。

5给予富有营养、高蛋白质、低盐低脂易消化饮食，少食多餐；评估吞咽功能，不能经口进食者，给予鼻饲。

6做好患者及家属心理安慰，缓解紧张、焦虑和恐惧情绪。

7做好患者皮肤和口腔护理，预防发生压疮和坠积性肺炎及口腔感染；做好大小便的管理，防止泌尿系感染及失禁性皮炎。

8根据患者病情及生活自理能力，评估跌倒/床、下肢深静脉血栓、误吸等危险因素，落实安全护理措施。

9指导患者出院后戒烟、限酒，遵医嘱用药，坚持有氧运动。

对有TIA发作史的患者，指导患者改变体位时应缓慢，避免突然转动颈部，洗澡时间不宜过长，注意保暖，外出时有人陪伴。

病情稳定后24~48小时尽早进行功能锻炼，及早帮助失语、吞咽困难患者语言功能及吞咽训练。

参考文献：《临床疾病护理常规》2017年11月第1版拟定人：陈** 审核人：xxx 修订日期：2020年x月拟定日期：2020年x月。

缺血性脑卒中（脑梗死）护理常规相关知识缺血性脑卒中即脑梗死，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。

脑梗死是脑血管疾病（CVD）的最常见类型，通常分动脉粥样硬化血栓形成、脑栓塞、急性穿支小动脉闭塞（腔隙性脑梗死）。

护理问题/关键点1 躯体移动障碍2 吞咽困难3 交流障碍4 颅内压增高5 脑疝6 抑郁7 肺部感染8 消化道出血9 尿路感染10 压疮11 下肢深静脉血栓形成12 外伤/坠床13 气切护理14 经鼻胃管/胃肠造瘘管管饲护理15 溶栓后并发症16 教育需求即刻评估早期识别脑卒中（FAST）1检查面部（Face）：让患者笑或者露出牙齿，观察有无面部肌肉减弱，出现一侧面瘫，或者笑脸不对称2检查肢体（Arm）：让患者将双手抬起，观察有无一侧肢体麻木，无力，行走困难3检查说话（Speech）：让患者说话或重复一句话，注意有无口齿不清，言语困难或不能理解4起病时间（Time）：询问有无意识模糊或意识障碍，以及突发无法解释的头痛，了解症状、体征最早出现的时间即刻处理1根据上述临床表现，考虑患者为新发脑卒中。

立即汇报医生，联系神经内科医师会诊。

2吸氧并测生命体征，脉搏，氧饱和度。

3开通静脉（健侧肘正中留置18#~20＃静脉留置针）。

4根据医嘱抽血查CBC、BG、CX3、PT、APTT，联系做头颅CT。

5暂时禁食，床头抬高30°。

6如CT提示为急性缺血性卒中，患者年龄在18岁以上，脑功能损害的体征持续，发病4.5小时内，可考虑静脉溶栓治疗。

发病4.5~6小时的患者可考虑行动脉溶栓，后循环梗塞伴意识障碍者时间可延至24小时内。

7重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓治疗护理：rtPA剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量连续静滴，60min滴完。

治疗中按医嘱进行神经功能评估，血压监测。

24小时内不用抗凝、抗血小板药，避免放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。