伴血氨升高的轻链型多发性骨髓瘤误诊一例

多发性骨髓瘤误诊急性胰腺炎1例
王娜;齐冉;丁倩;姜慧卿
【期刊名称】《世界华人消化杂志》
【年(卷),期】2014(0)6
【摘要】多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型,又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤或Kahler病.近年来发病率逐年增加,因为早期临床症状体征不典型,且可累及全身多组织器官,极易漏诊和误诊.本文报道1例患者,以血、尿淀粉酶明显升高为突出表现,骨髓涂片及活检结果均示浆细胞增生,血清和尿出现单克隆M蛋白,同时伴有骨痛、肾功能损害、贫血、颅骨骨质破坏,确诊为MM.临床医生应提高对类似病例的认识,及时行相关检查,避免误诊.
【总页数】3页(P898-900)
【关键词】多发性骨髓瘤;胰腺炎;巨淀粉酶血症
【作者】王娜;齐冉;丁倩;姜慧卿
【作者单位】河北医科大学第二医院消化内科
【正文语种】中文
【中图分类】R733.3
【相关文献】
1.误诊疾病数据库2004-2013年单病种误诊文献研究：多发性骨髓瘤 [J], 曾敏;羊裔明
2.以呕吐为主要症状的多发性骨髓瘤/幼儿阑尾周围脓肿误诊一例/阑尾周围脓肿误
诊为畸胎瘤 [J],
3.以尿毒症、血小板减少、急性胰腺炎为表现的多发性骨髓瘤一例 [J], 张学兰;杨红旗
4.轻链型多发性骨髓瘤误诊急性胰腺炎1例分析 [J], 高丽珍;甄春芳;刘东莲
5.血尿淀粉酶升高非急性胰腺炎特有——2例糖尿病酮症酸中毒误诊为急性胰腺炎的教训 [J], 段荣;张文鸿
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IgDλ型多发性骨髓瘤1例作者：乔淑凯，张学军，王福旭，潘崚，姚丽，董作仁【摘要】为了提高对IgD型多发性骨髓瘤（IgD型MM）临床和实验室检查特点的认识，减少临床漏诊和误诊，本文报道伴骨髓纤维化和骨髓坏死的IgDλ型多发性骨髓瘤1例，并就IgD型MM的特点、治疗和预后进行了讨论。

IgD型MM发病率低，但多见于男性和年轻人，对常规治疗反应差，预后不良；用常规实验室检测时，IgD型MM通常被误诊为轻链型多发性骨髓瘤，由于IgD型MM的蛋白含量较低，不易检测，易造成漏诊，免疫固定电泳对IgD型MM的诊断具有高度的敏感性和特异性，能提高这一少见类型的MM患者的检出率。

【关键词】骨髓瘤 IgD型分期治疗;纤维化;坏死Immunoglobulin D Lambda Multiple Myeloma：A Case ReportAbstract To improve the recognition of immunoglobulin D multiple myeloma and explore its clinical feature and laboratory examination characteristics, so as to reduce the the missed diagnosis and misdiagnosis, a case of IgD multiple myeloma (MM) with myelofibrosis and bone marrow necrosis is reported. Theclinical feature, treatment and prognosis of IgDλ MM were discussed. Immunoglobulin D multiple myeloma is a rare disease and predominantly occurs in young male patients, which shows an aggressive clinical course with poor response to conventional treatment and unfavorable prognosis. Immunoglobulin D multiple myeloma was usually misdiagnosed as a light chain type multiple myeloma by using routine laboratory examination. Immunoglobulin D monoclonal protein is not easy to be detected owing to its low protein level, resulting in missed diagnosis. Immunofixation electrophoresis is highly sensitive and specific for diagnosis of IgD MM, can enhance accuracy of diagnosis for this rare disease.Key words myeloma; Immunoglobulin D; staging; therapy; fibrosis; necrosisIgD型多发性骨髓瘤（MM）临床少见，国外报道发病率约占MM 的2%左右，Rowe等［1］在1965年首先报道。

多发性骨髓瘤伴髓外浸润误诊为低分化腺癌1例【关键词】多发性骨髓瘤；髓外浸润；误诊1 病历资料患者男，53岁，1年前因右胸部疼痛入我院，查血常规白细胞4.1×109/l，红细胞3.89×1012/l，血红蛋白111g/l，血小板124×109/l。

生化示总蛋白99.7g/l，白蛋白34g/l，球蛋白65.7g/l，尿素5.6mmol/l，肌酐66.8mmol/l，查胸部ct示右侧胸腔内近前壁占位性病变。

行穿刺活检，病理：（右侧胸部）小细胞性恶性肿瘤，考虑神经内分泌来源可能性大。

送外院行免疫组化：vimentin （+），ck（-），ema（+），desmin（-），myod1（-），myogenin（-），cd99（-），cd79a（-），cd20（-），cd3（-），cd43（-），ki-67（+20%），cd56（±），syn（-），cga（±）；（右胸壁）恶性肿瘤，考虑低分化腺癌浸润或转移。

后转外院，查pet-ct示右侧下颌骨，胸7前半局部，胸9局部多处骨质呈溶骨性骨质破坏，局部伴有软组织影，代谢活跃，考虑恶性病变。

诊断：右胸壁低分化腺癌并骨转移。

予四周期多西他赛+顺铂化疗，并行放疗。

因出现三度骨髓抑制，后应用帕米磷酸钠60mg/月一次，治疗5月。

患者出现左下肢疼痛，再次来我院，查mri示：第3腰椎，第5腰椎，骶尾椎，双侧髂骨，髋骨，耻骨，坐骨，双侧髋臼，双侧股骨头及双侧股骨干上段骨质内多发异常信号灶，结合原病史，考虑为多发多处骨转移。

胸部ct 示左胸壁第七肋处肿块，考虑转移。

查血常规白细胞4.2×109/l，红细胞3.76×1012/l，血红蛋白115g/l，血小板181×109/l.血涂片见少量红细胞缗线样改变。

生化示总蛋白95.4g/l，白蛋白39.9g/l，球蛋白55.5g/l，β2微球蛋白7.37mg/l，免疫球蛋白igm0.46g/l，igg69.5g/l，iga0.59g/l。

多发性骨髓瘤误诊为肺结核一例张秀臻【期刊名称】《天津医药》【年(卷),期】2001(029)011【摘要】@@ 多发性骨髓瘤(MM)是单克隆的浆细胞异常增生的恶性疾病[1],临床表现多样,误诊率可达69.1%[2],个别医院甚至高达100%[3].本文报道误诊为肺结核1例,供临床借.1 病例报告患者男,55岁.主因发冷发烧伴咳嗽,咳白痰,左侧胸疼半月,加重1周.胸透疑为肺结核,给予青链霉素治疗无好转.胸片示右上肺片状模糊阴影,左肋膈角模糊,于1977年12月26日以"右上肺结核并左下胸膜炎"入院.患者发病以来,无咯血及盗汗.1976年7月以"右上肺炎、感染性休克"住内科治疗2周痊愈出院,又于1977年2月以"左中肺炎"住内科17天好转出院.有吸烟饮酒嗜好.查体:体温37℃,脉搏96次/分,呼吸22次/分,血压13/9kPa,慢性病容,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大.颈软,气管居中.胸对称,左前第四肋下叩浊,呼吸音减低,右背上方、左背及左腋下可闻及散在细小湿鸣音.【总页数】1页(P697)【作者】张秀臻【作者单位】天津市大港油田集团职工总医院,【正文语种】中文【中图分类】R55【相关文献】1.多发性骨髓瘤误诊为肺结核讨论 [J], 时宁洲2.多发性骨髓瘤并肺结核、急性单核细胞白血病一例报道 [J], 任明强;李红;杨敏3.多发性骨髓瘤误诊为亚急性肾间质肾炎一例报道并文献复习 [J], 任荣;热孜万古丽·阿布都拉;姜鸿4.先后误诊为肺部感染和带状疱疹的λ轻链型多发性骨髓瘤一例 [J], 吴涛;毛东锋;白海5.多发性骨髓瘤误诊为肺结核合并感染1例分析 [J], 黄贵华;任兰芳因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

有症状多发性骨髓瘤伴血清游离轻链比异常1例嵇巍;苏薇;王亚静;高学慧;邸茜;王健【期刊名称】《临床检验杂志》【年(卷),期】2012(030)011【总页数】1页(P934)【关键词】多发性骨髓瘤;轻链;浆细胞【作者】嵇巍;苏薇;王亚静;高学慧;邸茜;王健【作者单位】北京协和医院检验科,北京100730;北京协和医院检验科,北京100730;北京协和医院检验科,北京100730;北京协和医院检验科,北京100730;北京协和医院检验科,北京100730;北京协和医院检验科,北京100730【正文语种】中文【中图分类】R446.11 一般资料患者，女，59岁。

因腹胀、乏力半年，加重1个月，于2011年5月入院治疗。

入院查体：腹部膨隆明显，肝区叩痛，液波震颤(+)、移动性浊音(+)，二尖瓣、主动脉瓣听诊区可闻及吹风样收缩期杂音。

2 检查结果2.1 实验室常规检查血常规：WBC 17.44×109/L，RBC 4.01×1012/L，Hb 94 g/L，PLT 84×109/L，中性粒细胞0.795，淋巴细胞0.192，单核细胞0.006，嗜酸粒细胞0.006，嗜碱粒细胞0.001。

肝功能：丙氨酸氨基转移酶81 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶55 U/L，谷氨酸酰基转肽酶399 U/L，碱性磷酸酶408 U/L。

肾功能：尿素29.12 mmol/L，肌酐321 μmol/L，钙2.3 mmol/L，尿酸772μmol/L。

血清免疫球蛋白：IgG 2.68 g/L(参考值7.0～17.0 g/L)，IgA 0.64g/L(参考值0.7～3.8 g/L)，IgM 0.48 g/L(参考值0.6～2.5 g/L)，IgD<10mg/L(参考值0.003～100 mg/L)。

2.2 电泳检查血清蛋白质电泳：清蛋白61.8%，α1球蛋白7.1%，α2球蛋白13.8%，β1球蛋白8.0%，β2球蛋白3.6%，γ球蛋白5.7%。

㊀㊀［关键词］㊀多发性骨髓瘤；㊀浆细胞白血病；㊀造血干细胞移植；㊀硼替佐米㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ７３３ ３㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２３）０５－０５０６－０４㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２３．０５．１７１　病例介绍患者，女，４５岁，２０１９年２月因 持续胸背痛伴发热 就诊于福建省立医院血液科，血常规检查示：白细胞８ ５ˑ１０９／Ｌ，浆细胞１４％，血红蛋白６６ｇ／Ｌ，血小板１５０ˑ１０９／Ｌ㊂生化：白蛋白３１ｇ／Ｌ，球蛋白７７ｇ／Ｌ，肌酐１４３μｍｏｌ／Ｌ，钙离子２ ６９ｍｍｏｌ／Ｌ，磷１ ６８ｍｍｏｌ／Ｌ，乳酸脱氢酶２１６Ｕ／Ｌ㊂２４ｈ尿蛋白０ ５３４ｇ／２４ｈ㊂β２微球蛋白（血）６ ２１ｍｇ／Ｌ㊂血：κ轻链２２ ７０ｇ／Ｌ，λ轻链０ ０８ｇ／Ｌ，κ／λ２８３ ７５㊂尿：κ轻链２５５ ００ｍｇ／Ｌ，λ轻链＜３ ８１ｍｇ／Ｌ㊂免疫固定电泳：ＩｇＧ⁃κ型Ｍ蛋白阳性，Ｍ蛋白５３ １％㊂血清蛋白电泳：免疫球蛋白Ｇ６３ ７０ｇ／Ｌ，补体Ｃ３０ ６９４ｇ／Ｌ，补体Ｃ４０ ０４４ｇ／Ｌ㊂骨穿（２０１９年２月２５日）：浆细胞明显增多，可见原幼浆（８８％）及双核㊁多核浆，考虑多发性骨髓瘤㊂染色体：４６，ＸＸ，ｉｎｃ［３］㊂荧光原位杂交技术（ｆｌｕｏｒｅｓｃｅｎｃｅｉｎｓｉｔｕｈｙｂｒｉｄｉｚａｔｉｏｎ，ＦＩＳＨ）：免疫球蛋白重链（ｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎｈｅａｖｙｃｈａｉｎ，ＩＧＨ）易位（阳性率５０％）㊂ＣＣＮＤ１／ＩＧＨ易位探针未见融合信号，可见ＣＣＮＤ１位点拷贝数增加㊂ＩＧＨ／ＦＧＦＲ３易位探针未见融合信号，可见ＦＧＦＲ３位点拷贝数增加㊂ＩＧＨ／ＭＡＦ㊁ＩＧＨ／ＭＡＦＢ㊁ＩＧＨ／ＣＣＮＤ３均未见信号异常㊂见图１㊂脊柱ＭＲＩ：颈胸腰骶椎㊁髂骨㊁肩胛骨㊁肱骨㊁肋骨信号异常，结合病史，考虑可能为骨髓瘤所致㊂胸部ＣＴ：双侧胸腔积液，双肺下叶膨胀不全，左下肺实变，双肺散在少许炎症㊂根据‘中国多发性骨髓瘤诊治指南（２０２２年修订）“［１］，本例诊断为多发性骨髓瘤（ｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ），为ＩｇＧ⁃κ轻链型，ＤＳ分期Ⅲ期Ａ，ＩＳＳ分期Ⅲ期，Ｒ⁃ＩＳＳ分期Ⅱ期，肺部感染㊂入院后予头孢哌酮舒巴坦钠联合利奈唑胺抗感染，地塞米松减瘤，呋塞米减轻心脏负荷等治疗后未再发热，但出现尿量减少，双下肢浮肿加重㊂监测血肌酐进行性升高至２０５μｍｏｌ／Ｌ，脑利钠肽（ｂｒａｉｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅ，ＢＮＰ）升至１００９９ｐｇ／ｍｌ㊂拟行血液透析治疗，后复查肺部ＣＴ，显示炎性病灶较前增多，予加用卡泊芬净抗真菌治疗，并于２０１９年３月７日开始予ＢＴＤ方案化疗（硼替佐米１ ９７ｍｇｄ１㊁ｄ４㊁ｄ８㊁ｄ１１＋地塞米松２０ｍｇｄ１㊁ｄ２㊁ｄ４㊁ｄ５㊁ｄ８㊁ｄ９㊁ｄ１１㊁ｄ１２＋沙利度胺１００ｍｇ）㊂化疗期间出现尿少，双下肢水肿加重，肌酐升至２９４μｍｏｌ／Ｌ，ＢＮＰ进行性升至１８５４２ｐｇ／ｍｌ，考虑心力衰竭㊁肾功能不全，予加强利尿等治疗后未见明显改善，遂转入重症病房治疗㊂２０１９年３月１０日至２０１９年３月１１日行连续肾脏替代治疗（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｒｅｎａｌｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＲＴ），并予替考拉宁㊁头孢哌酮舒巴坦钠㊁卡泊芬净抗感染等治疗后心力衰竭㊁肾功能不全较前好转，但外周血浆细胞升至４１％，诊断继发性浆细胞白血病（ｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ，ｓＰＣＬ），予地塞米松５ｍｇ减瘤㊂期间出现反复发热，肛周拭子提示多重耐药肺炎克雷伯菌，根据药敏结果调整抗生素治疗方案后体温逐渐降至正常㊂待患者症状稍缓解后于２０１９年４月６日开始第２周期ＢＴＤ方案（硼替佐米１ ９７ｍｇｄ１㊁ｄ４㊁ｄ８㊁ｄ１１＋地塞米松２０ｍｇｄ１㊁ｄ２㊁ｄ４㊁ｄ５㊁ｄ８㊁ｄ９㊁ｄ１１㊁ｄ１２＋沙利度胺１００ｍｇ）化疗㊂期间出现发热，考虑粒细胞缺乏伴感染，予美罗培南㊁替加环素㊁替考拉宁㊁卡泊芬净抗感染治疗后体温降至正常出院㊂后于２０１９年５月１日㊁２０１９年５月２５日㊁２０１９年６月１８日㊁２０１９年７月１５日行第３㊁４㊁５㊁６周期ＢＴＤ方案（硼替佐米１ ８６ｍｇｄ１㊁ｄ４㊁ｄ８㊁ｄ１１＋地塞米松２０ｍｇｄ１㊁ｄ２㊁ｄ４㊁ｄ５㊁ｄ８㊁ｄ９㊁ｄ１１㊁ｄ１２＋沙利度胺１００ｍｇ），过程顺利，无不良反应㊂第６次ＢＴＤ诱导治疗结束后，完善骨髓和外周血克隆性浆细胞数目，以及血㊁尿Ｍ蛋白㊁受累游离轻链等可测量指标，疗效评价为非常好的部分缓解（ｖｅｒｙｇｏｏｄｐａｒｔｉａｌｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＶＧＰＲ）㊂患者于２０１９年８月２８日和８月２９日行两次自体外周造血干细胞采集术㊂２０１９年１０月６日予马法兰移植前预处理㊂２０１９年１０月８日输注采集的自体造血干细胞１００ｍｌ，输入采集单核细胞２ ３２５ˑ１０８／Ｌ㊁ＣＤ３４＋１６ ４５ˑ１０６／Ｌ，回输后出现骨髓抑制状态并感染，予升白㊁升血小板㊁抗感染等对症支持治疗后，症状好转出院㊂于２０２０年１０月２９日至２０２１年３月２４日多次行ＢＤ方案（硼替佐米１ｍｇｄ１㊁ｄ８㊁ｄ１５㊁ｄ２２＋地塞米松２０ｍｇｄ１㊁ｄ２㊁ｄ８㊁ｄ９㊁ｄ１５㊁ｄ１６㊁ｄ２２㊁ｄ２３）巩固维持治疗，期间复查免疫固定电泳转为阴性，游离轻链正常，骨髓中无浆细胞，评估疗效为完全缓解（ｃｏｍｐｌｅｔｅｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＣＲ）㊂２０２１年４月７日至２０２１年１２月２９日继续予ＢＤ方案维持治疗㊂２０２２年１月２６日复查骨穿浆细胞２ ５％，较前有所增高，免疫固定电泳阴性，遂行２个周期的ＶＲＤ方案化疗㊂第１周期ＶＲＤ方案（硼替佐米２ｍｇｄ１㊁ｄ８㊁ｄ１５㊁ｄ２２＋来那度胺２５ｍｇｄ１⁃２１＋地塞米松２０ｍｇｄ１㊁ｄ２㊁ｄ８㊁ｄ９㊁ｄ１５㊁ｄ１６㊁ｄ２２㊁ｄ２３）㊂第２周期ＶＲＤ方案（硼替佐米２ｍｇｄ１㊁ｄ１５＋地塞米松２０ｍｇｄ１⁃ｄ２㊁ｄ１５⁃１６＋来那度胺２５ｍｇｄ１⁃２１），期间出现右上腹痛，查肝功能提示转氨酶升高㊂遂暂停使用来那度胺，加强保肝降酶处理，患者疼痛缓解，复查转氨酶降至正常㊂２０２２年３月２４日开始继续予ＢＤ方案（硼替佐米２ｍｇｄ１㊁ｄ１５＋地塞米松２０ｍｇｄ１⁃ｄ２㊁ｄ１５⁃１６）维持治疗㊂后改为口服ＩＤ方案（伊沙佐米４ｍｇｄ１㊁ｄ８㊁ｄ１５＋地塞米松２０ｍｇｄ１⁃ｄ２㊁ｄ１５⁃１６），遂每月规律门诊复诊取药，回家口服维持化疗，末次就诊时间２０２２年１０月１２日，疗效仍为ＣＲ㊂诊断：ＭＭ（ＩｇＧ⁃κ轻链型，ＤＳ分期Ⅲ期Ｂ，ＩＳＳ分期Ⅲ期，Ｒ⁃ＩＳＳ分期Ⅱ期）；ｓＰＣＬ㊂图１㊀患者ＦＩＳＨ检测所见２㊀讨论２ １㊀浆细胞白血病（ｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ，ＰＣＬ）是一种临床少见的侵袭性浆细胞异型疾病，预后较差，目前诊断标准要求外周血循环浆细胞超过２０％和（或）绝对浆细胞数＞２ˑ１０９／Ｌ［１］㊂ＰＣＬ有２种类型，即原发性浆细胞白血病（ｐｒｉｍａｒｙｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ，ｐＰＣＬ）和ｓＰＣＬ［２］㊂ｓＰＣＬ多继发于ＭＭ，是ＭＭ的一种终末期表现，治疗类似ＭＭ，但疗效不佳㊂有研究发现，ＩＴＧＡ６表达下调会促进ＭＭ向ＰＣＬ进展，然而ＭＭ进展为ｓＰＣＬ的具体机制目前尚不清楚［３］㊂２ ２㊀ｓＰＣＬ大多继发于ＭＭ，其临床特征类似ＭＭ，包括感染㊁外周血浆细胞增多症㊁髓外疾病㊁高钙血症和肾功能衰竭等［４］㊂一项多中心研究发现，与ＭＭ患者相比，ＰＣＬ患者具有更差的预后特征，包括更高的乳酸脱氢酶㊁β２微球蛋白和肌酐水平［５］㊂本例患者确诊ＭＭ及肺部感染，予抗生素治疗，后肌酐进行性升高，由１４３μｍｏｌ／Ｌ升至２０５μｍｏｌ／Ｌ，再到２９４μｍｏｌ／Ｌ，提示肾功能进行性减退，应警惕进展为ｓＰＣＬ的可能，故应避免肾损伤药物的应用㊂早期积极完善肾功能等检测，以尽早明确诊断，有必要对乳酸脱氢酶㊁β２微球蛋白进行监测㊂患者初治时肿瘤负荷较重，为预防化疗导致的肿瘤溶解综合征（ｔｕｍｏｒｌｙｓｉｓｓｙｎ⁃ｄｒｏｍｅ，ＴＬＳ）的发生，化疗期间监测了血清钠㊁钾㊁钙㊁磷㊁乳酸脱氢酶㊁尿酸㊁肌酐㊁尿素氮水平及肝肾功能等，预先进行适当补液，并予呋塞米确保尿量㊂但患者因肌酐及ＢＮＰ进行性升高，后行ＣＲＲＴ联合抗生素治疗，心力衰竭㊁肾功能不全较前好转㊂浆细胞疾病分泌异常免疫球蛋白代替具有免疫活性的正常多克隆免疫球蛋白，因而感染发生率较高，感染的发生往往伴随病死率的增加［６］㊂本例患者确诊时伴肺部感染，治疗过程中多次出现肛周拭子检出多重耐药肺炎克雷伯菌，这也提示了临床中规范使用抗生素的必要性，尽量避免多重耐药菌的产生㊂血小板减少是造血干细胞移植后的常见并发症之一，长期处于低水平的血小板严重影响患者总体生存率㊂本例患者在行自体干细胞移植（ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，ＡＳＣＴ）后血小板持续低于１２５ˑ１０９／Ｌ，最低至９ˑ１０９／Ｌ，升血小板药物的长期使用，可使血小板维持在６０ˑ１０９／Ｌ ９０ˑ１０９／Ｌ㊂有研究表明，移植后血小板减少的发生可能与骨髓微环境及细胞内活性氧异常相关［７］㊂一项１０１例ｓＰＣＬ的多中心研究确定了血小板计数＜１００ˑ１０９／Ｌ是更差总生存期（ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ）的独立生物学预测因子［８］㊂其中大部分（７９％）患者的血小板计数＜１００ˑ１０９／Ｌ，接受ＡＳＣＴ的患者仅占５５％㊂因此，本例患者血小板持续减低可能不仅是行ＡＳＣＴ后引起，还与ＰＣＬ等不良因素相关，具体机制有待进一步研究㊂２ ３㊀本例患者遗传学检测提示ＩＧＨ易位（阳性率５５％）㊂目前对于ＭＭ未明确重排位点的ＩＧＨ重排阳性患者预后的相关研究不多㊂有研究显示，ＩＧＨ重排为患者无进展生存期（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ⁃ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ，ＰＦＳ）㊁ＯＳ的重要但非独立影响因素［９］㊂ＩＧＨ重排对于患者预后的影响，学者们观点不同，需要更大临床样本的研究进一步明确㊂本例患者由确诊ＭＭ进展至ｓＰＣＬ不到１个月，可能与其存在ＩＧＨ易位有关㊂但进展至ｓＰＣＬ后未再次行遗传学检测，难以进一步评估是否存在新的基因突变影响疾病的进展㊂２ ４㊀以硼替佐米为代表的蛋白酶体抑制剂（ｐｒｏｔｅａ⁃ｓｏｍｅｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ＰＩｓ）㊁以来那度胺为代表的免疫调节剂（ｉｍｍｕｎｏｍｏｄｕｌａｔｏｒｙｄｒｕｇｓ，ＩＭｉＤｓ）等药物的应用，及ＡＳＣＴ和异基因造血干细胞移植（ａｌｌｏｇｅｎｅｉｃｈｅｍａ⁃ｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ａｌｌｏ⁃ＨＳＣＴ）很大程度改善了ＰＣＬ患者的预后［１０］㊂研究表明，接受ＡＳＣＴ比接受ａｌｌｏ⁃ＨＳＣＴ治疗的ＰＣＬ患者有更好的ＰＦＳ和ＯＳ［１１］㊂一项回顾性队列研究通过分析１４例ｐＰＣＬ患者和４２例ｓＰＣＬ患者的相关数据，指出以硼替佐米为基础的治疗是非常有效的，降低早期病死率，显著改善ｐＰＣＬ和ｓＰＣＬ患者的ＯＳ［１２］㊂对于合并肾功能不全的ＭＭ和ｐＰＣＬ，‘中国临床肿瘤学会（ＣＳＣＯ）恶性血液病诊疗指南２０２１“［１３］推荐首选ＢＣＤ（硼替佐米㊁环磷酰胺联合地塞米松）方案治疗㊂也有研究表明，对于新发ＭＭ患者，ＢＴＤ方案明显优于ＢＣＤ方案，能够有效降低骨髓瘤指标水平，减少不良反应［１４］㊂本例患者诊断ＭＭ后，合并肾功能不全㊁心力衰竭㊁严重感染，由于身体条件限制，且肿瘤负荷重，需要尽快接受化疗，因此没有选择ＢＣＤ方案，而选择了更合适该患者的ＢＴＤ方案㊂第１周期化疗后，疗效评估为部分缓解（ｐａｒｔｉａｌｒｅｓｐｏｎｓｅ，ＰＲ），取得了不错的效果，且患者较能耐受㊂因此，在后续诱导治疗中继续ＢＴＤ方案治疗㊂一项纳入１０１例ｓＰＣＬ的多中心回顾性研究提示，ｓＰＣＬ患者总体预后较差，但实施包含硼替佐米的多药联合化疗方案和ＡＳＣＴ可使ｓＰＣＬ患者受益［８］㊂本例患者接受ＢＴＤ方案治疗，评估ＶＧＰＲ后行ＡＳＣＴ治疗，序贯以蛋白酶体抑制剂联合地塞米松的维持治疗方案，治疗有效㊂２ ５㊀本例患者为年轻女性，治疗意愿较积极，采用ＢＴＤ化疗方案，继而行ＡＳＣＴ后蛋白酶体抑制剂联合地塞米松的治疗㊂在ＢＤ方案维持治疗期间，于２０２２年１月２６日复查骨穿提示浆细胞有所增多，免疫固定电泳阴性㊂有研究表明，使用来那度胺㊁硼替佐米和地塞米松（ＶＲＤ方案）治疗ｓＰＣＬ疗效显著，有较高的客观缓解率（４４％），其中１例在ｓＰＣＬ确诊后１２个月维持无进展状态［１５］㊂故本例患者予２次ＶＲＤ方案化疗，复查骨穿结果未再见浆细胞，故继续予ＢＤ方案维持治疗，后改为口服ＩＤ方案，目前仍在随访中㊂２ ６㊀由确诊ＭＭ快速进展至ｓＰＣＬ不足１个月的病例国内外较少见，多提示病情变化，预后不良㊂本例患者在病程中合并多重耐药菌感染及肾功能不全等，经对症支持治疗后明显好转，在兼顾疗效及患者身体耐受情况下，６个周期的ＢＴＤ诱导疗效显著，继而行ＡＳＣＴ，再以蛋白酶体抑制剂联合地塞米松维持治疗，预后良好，对指导临床用药有一定借鉴意义㊂参考文献［１］中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会．中国多发性骨髓瘤诊治指南（２０２２年修订）［Ｊ］．中华内科杂志，２０２２，６１（５）：４８０－４８７．［２］Ｆｅｒｎ ｎｄｅｚｄｅＬａｒｒｅａＣ，ＫｙｌｅＲ，ＲｏｓｉñｏｌＬ，ｅｔａｌ．Ｐｒｉｍａｒｙｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ：ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｂｙｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＭｙｅｌｏｍａＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｂｌｏｏｄｐｌａｓｍａｃｅｌｌｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ［Ｊ］．ＢｌｏｏｄＣａｎｃｅｒＪ，２０２１，１１（１２）：１９２．［３］ＳｏｎｇＳ，ＺｈａｎｇＪ，ＳｕＱ，ｅｔａｌ．ＤｏｗｎｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｏｆＩＴＧＡ６ｃｏｎｆｅｒｓｔｏｔｈｅｉｎｖａｓｉｏｎｏｆｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａａｎｄｐｒｏｍｏｔｅｓｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｔｏｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋａｅｍｉａ［Ｊ］．ＢｒＪＣａｎｃｅｒ，２０２１，１２４（１１）：１８４３－１８５３．［４］ＧｏｗｉｎＫ，ＳｋｅｒｇｅｔＳ，ＫｅａｔｓＪＪ，ｅｔａｌ．Ｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ：ａｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｍｏｌｅｃｕｌａｒｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｅｖｉｄｅｎｃｅｄ⁃ｂａｓｅｄｔｒｅａｔ⁃ｍｅｎｔ［Ｊ］．ＬｅｕｋＲｅｓ，２０２１，１１１：１０６６８７．［５］ＧａｎｚｅｌＣ，ＲｏｕｖｉｏＯ，ＡｖｉｖｉＩ，ｅｔａｌ．Ｐｒｉｍａｒｙｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａｉｎｔｈｅｅｒａｏｆｎｏｖｅｌａｇｅｎｔｓｆｏｒｍｙｅｌｏｍａ ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌ⁃ｙｓｉｓｏｆｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．ＬｅｕｋＲｅｓ，２０１８，６８：９－１４．［６］陈星星，仓顺东．多发性骨髓瘤患者合并感染的危险因素分析与控制［Ｊ］．河南医学研究，２０２０，２９（１１）：１９３６－１９３９．［７］赵㊀莹．造血干细胞移植后血小板减少相关机制研究［Ｄ］．江苏：苏州大学，２０１７．［８］ＪｕｒｃｚｙｓｚｙｎＡ，ＣａｓｔｉｌｌｏＪＪ，ＡｖｉｖｉＩ，ｅｔａｌ．Ｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕ⁃ｋｅｍｉａ：ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆ１０１ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＬｅｕｋＬｙｍ⁃ｐｈｏｍａ，２０１９，６０（１）：１１８－１２３．［９］郭孟怡．多发性骨髓瘤患者ＦＩＳＨ检测结果与临床特征及预后的临床分析［Ｄ］．河南：新乡医学院，２０２０．［１０］ＴｕａｚｏｎＳＡ，ＨｏｌｍｂｅｒｇＬＡ，ＮａｄｅｅｍＯ，ｅｔａｌ．Ａｃｌｉｎｉｃａｌｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｏｎｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ；ｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓａｎｄｆｕｔｕｒｅｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＢｌｏｏｄＣａｎｃｅｒＪ，２０２１，１１（２）：２３．［１１］ＧｕｎｄｅｓｅｎＭＴ，ＬｕｎｄＴ，ＭｏｅｌｌｅｒＨＥＨ，ｅｔａｌ．Ｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ：ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ＣｕｒｒＯｎｃｏｌＲｅｐ，２０１９，２１（１）：８．［１２］ＷａｎｇＨ，ＺｈｏｕＨ，ＺｈａｎｇＺ，ｅｔａｌ．Ｂｏｒｔｅｚｏｍｉｂ⁃ｂａｓｅｄｒｅｇｉｍｅｎｓｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｏｕｔｃｏｍｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｙｏｒｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕ⁃ｋｅｍｉａ：ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＴｕｒｋＪＨａｅｍａｔｏｌ，２０２０，３７（２）：９１－９７．［１３］中国临床肿瘤学会指南工作委员会．中国临床肿瘤学会（ＣＳＣＯ）恶性血液病诊疗指南２０２１［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０２１：１６２－１６４，１８１－１８２．［１４］杨晗春．ＢＴＤ与ＢＣＤ方案治疗新发多发性骨髓瘤的疗效比较［Ｊ］．解放军医学杂志，２０２０，４５（１０）：１０６２－１０６６．［１５］Ｊｉｍｅｎｅｚ⁃ＺｅｐｅｄａＶＨ，ＲｅｅｃｅＤＥ，ＴｒｕｄｅｌＳ，ｅｔａｌ．Ｌｅｎａｌｉｄｏｍｉｄｅ（Ｒｅｖ⁃ｌｉｍｉｄ），ｂｏｒｔｅｚｏｍｉｂ（Ｖｅｌｃａｄｅ）ａｎｄｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｅｃｏｎｄａｒｙｐｌａｓｍａｃｅｌｌｌｅｕｋｅｍｉａ［Ｊ］．ＬｅｕｋＬｙｍｐｈｏｍａ，２０１５，５６（１）：２３２－２３５．［收稿日期㊀２０２２－１１－３０］［本文编辑㊀韦㊀颖］本文引用格式林志凤，王志红，陈为民，等．多发性骨髓瘤继发浆细胞白血病一例［Ｊ］．中国临床新医学，２０２３，１６（５）：５０６－５０９．㊀㊀［关键词］㊀淋巴上皮癌；㊀鼻泪管；㊀泪囊；㊀未分化癌㊀㊀［中图分类号］㊀Ｒ７３９ ７㊀［文章编号］㊀１６７４－３８０６（２０２３）０５－０５０９－０３㊀㊀ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－３８０６．２０２３．０５．１８１　病例介绍患者，女，６６岁，因 发现右侧眼睑肿块５月余 于２０１６年７月在外院就诊㊂患者于２０１６年２月无明显诱因出现右侧眼睑近鼻梁处疼痛㊁瘙痒，右眼溢泪，右眼视物模糊逐渐加重，伴右眼异物感㊁右侧鼻腔阻塞㊁右侧面部麻木感㊂专科查体：右侧眼睑近鼻梁处肿胀明显，可触及肿块，轻度触痛，皮温正常㊂肿块大小约２ ０ｃｍˑ２ ０ｃｍ，质硬，边界不清，不可推动，肿块表面皮肤呈暗红色，表面有少许分泌物㊂眼部无特殊分泌物㊂行右侧头颅磁共振扫描提示病灶以右侧鼻泪管为中心，病灶形态不规则㊁边界不清，向内累及右侧眼眶内壁㊁下壁，向内下自泪囊区通过鼻泪管延伸至右鼻腔，向前下延伸至右颌面部皮下，最大截面２ ５ｃｍˑ２ ３ｃｍ，累及上下径约４ ５ｃｍ，增强扫描显示上述病灶呈较明显强化㊂２０１６年７月行侧鼻切开术切除右眼睑部分肿瘤，切除范围为泪囊㊁泪小管及右侧颌面部病变组织㊂术后病理活检示：右泪囊区淋巴上皮癌（见图１）㊂免疫组化染色：ＰＣＫ（＋），Ｐ６３（＋），ＣＫ５／６（＋），ＳＭＭＨＣ（－），Ｋｉ６７（ＬＩ：４０％），ＣＫ７（－），ＣＤ３（－），ＣＤ２０（－），ＣＤ２１（－）㊂原位杂交检测ＥＢ病毒（Ｅｐｓｔｅｉｎ⁃Ｂａｒｒｖｉｒｕｓ，ＥＢＶ）结果显示：ＥＢＥＲ（－）㊂术后患者溢泪㊁疼痛㊁右眼异物感㊁鼻腔阻塞等症状较前改善，术后未行放化疗，间隔半年规律复查㊂２０１８年１２月于江汉大学附属医院复查头颅磁共振增强提示右侧眼眶内侧及颜面部肿瘤性病变，周围侵及骨质破坏㊂患者拒绝进一步治疗，。