优必罗药品备案采购申请表

药品临时采购申请表 Revised by Petrel at 2021
药品临时采购申请表
注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。

2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨
记录备查。

3、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。

4、申请理由：包括但不限于：1、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天
数；3、是否签署知情同意书。

妇科疾病治疗药品采购申请尊敬的采购部门负责人：您好！我谨代表妇科医疗团队，向您提交这份关于妇科疾病治疗药品的采购申请。

妇科疾病种类繁多，严重影响着女性的身心健康，为了能更好地为患者提供有效的治疗，保障她们的健康，我们急需采购一批新的药品。

首先，让我们来了解一下当前妇科疾病的现状。

随着社会生活节奏的加快、环境污染的加剧以及人们生活方式的改变，妇科疾病的发病率呈上升趋势。

常见的妇科疾病包括阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿等。

这些疾病不仅给患者带来身体上的痛苦，还可能影响到她们的生育能力、心理健康以及生活质量。

为了有效地治疗这些疾病，我们需要不断更新和补充药品库存。

以下是本次申请采购的药品清单及详细说明：一、阴道炎治疗药品1、克霉唑阴道片克霉唑是一种广谱抗真菌药物，对于念珠菌性阴道炎有显著疗效。

其作用机制是抑制真菌细胞膜的合成，从而达到杀灭真菌的目的。

建议采购数量：＿____盒。

2、甲硝唑阴道泡腾片主要用于治疗滴虫性阴道炎和细菌性阴道病。

甲硝唑能够通过抑制厌氧菌的生长和繁殖来发挥作用。

建议采购数量：＿____盒。

二、宫颈炎治疗药品1、保妇康栓具有行气破瘀、生肌止痛的功效，对于宫颈糜烂、宫颈炎等有较好的治疗效果。

建议采购数量：＿____盒。

2、重组人干扰素α2b栓能调节机体免疫功能，增强抗病毒能力，适用于宫颈人乳头瘤病毒（HPV）感染的治疗。

建议采购数量：＿____盒。

三、盆腔炎治疗药品1、妇科千金片这是一种中成药，具有清热除湿、益气化瘀的作用，可有效缓解盆腔炎引起的下腹疼痛、腰骶酸痛等症状。

建议采购数量：＿____盒。

2、左氧氟沙星胶囊属于喹诺酮类抗生素，对盆腔炎常见的病原菌如大肠杆菌、葡萄球菌等有较强的杀菌作用。

建议采购数量：＿____盒。

四、子宫肌瘤治疗药品1、桂枝茯苓胶囊具有活血化瘀、消癥的功效，适用于子宫肌瘤体积较小、症状较轻的患者。

建议采购数量：＿____盒。

2、米非司酮片可通过拮抗孕激素，使子宫肌瘤体积缩小，缓解症状。

医院药品采购申请单模板
编号：
**********医院新增药品申请单
申请科室：联系填表日期：
新增药品基本息
规格：
用法用量：
科室药品排序：第（）名药品通用名：
剂型：
药品适应症：
是否为目前药物不能覆盖的适应症□是□否北京市医保类别：是否国家基本药物：□甲类□乙类□自费□是□否是否国家一类新药：
□是□否
FDA批准相同成分：
□是□否药品引进申请原因（内容包括但不限于：该品种在国外上市情况，在权指南等行业标准中的学术地位，临床的必需性，与现有品种相比的优越性，对学科的发展影响等内容。

）
科室核心小组签名：
附件：1.品种引进讨论纪要
2.药品学术认可程度，如教材、指南、循证证据，国际多中心随机对照研究等
3.纳入国家重大疾病保险
4.药品质量等级证明，如获奖证明、发明专利
5.比本院现有药品更有优势的证明性文件
6.比原研药更有优势的证明性文件。

xxxx医院临床急需药品请购申请单
说明
一、申请医生要对资料的真实性负责，并保证所申请药品与自己没有任何经济利益关系。

二、药剂科一定要按照（（处方管理办法》的相关规定进行审核报批。

三、申请人有责任保证药品用完，不能造成医院和患者的损失。

四、凡是临时请购药品药剂科概不负责退换。

五、需要长期使用的药品必须要经过药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后才可以采购。

六、请将此表填写完成后及明交药剂科办公室。

xxxxxxx医院药事管理与药物治疗学委员会备注：此表可复制
最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成word文本--------------------- 方便更改。

附件：
医疗机构短缺药品备案采购申请表
申请单位：申请日期：
药品通用名剂型包装材料
药品商品名规格转换比
生产企业联系人及联系方式
配送企业联系人及联系方式
医疗机构联系人医疗机构联系方式
包装单位供货价格
拟采购时间拟采购数量
申请理由
医院药事管理与药物治疗委员会意见：
签名盖章日期
医院意见：
签名盖章日期
市药品集中采购托管中心意见：
签名盖章日期
市卫生计生委意见：
签名盖章日期
省卫生计生委意见：
签名盖章日期。

第1篇一、封面【医院名称】药品采购申请书二、目录一、申请单位基本信息二、采购药品基本信息三、采购药品质量要求四、采购药品数量及规格五、采购药品价格及预算六、采购药品用途及临床需求七、采购药品供应单位信息八、采购药品验收标准及流程九、采购药品合同条款及付款方式十、采购药品风险评估及应对措施十一、申请单位承诺十二、附件三、正文一、申请单位基本信息1.1 单位名称：_________________________ 1.2 单位性质：_________________________ 1.3 单位地址：_________________________ 1.4 联系人：_________________________1.5 联系电话：_________________________1.6 传真号码：_________________________二、采购药品基本信息2.1 药品名称：_________________________2.2 药品剂型：_________________________2.3 药品规格：_________________________2.4 药品批准文号：_________________________2.5 药品生产厂家：_________________________三、采购药品质量要求3.1 药品质量应符合国家药品监督管理局颁布的质量标准。

3.2 药品包装应完整、清洁、无破损。

3.3 药品标签应清晰、完整，包括药品名称、规格、批准文号、生产厂家等信息。

3.4 药品生产日期、有效期等信息应准确无误。

3.5 药品应具备良好的稳定性，符合储存条件。

四、采购药品数量及规格4.1 药品名称：_________________________4.2 数量：_________________________盒/瓶/袋4.3 规格：_________________________五、采购药品价格及预算5.1 药品名称：_________________________5.2 单价：_________________________元/盒/瓶/袋5.3 总价：_________________________元5.4 预算：_________________________元六、采购药品用途及临床需求6.1 药品用途：_________________________6.2 临床需求：_________________________6.3 采购药品在临床使用中的重要性：_________________________七、采购药品供应单位信息7.1 供应单位名称：_________________________7.2 供应单位地址：_________________________7.3 供应单位联系人：_________________________7.4 供应单位联系电话：_________________________7.5 供应单位资质证明：_________________________八、采购药品验收标准及流程8.1 验收标准：_________________________8.2 验收流程：_________________________8.3 验收人员：_________________________九、采购药品合同条款及付款方式9.1 合同条款：_________________________9.2 付款方式：_________________________十、采购药品风险评估及应对措施10.1 风险评估：_________________________10.2 应对措施：_________________________十一、申请单位承诺11.1 我单位承诺提供的所有信息真实、准确、完整。