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医院药品临时采购申请单尊敬的XXX医院药品采购部门：我是XXX科室的医务人员XXX，现向贵部门提出我所在科室的临时药品采购申请。
根据科室的临床需求和患者的用药情况，我认为有必要临时采购以下药品：1.药品名称：XXX用途：XXX数量：XXX说明：XXX2.药品名称：XXX用途：XXX数量：XXX说明：XXX3.药品名称：XXX用途：XXX数量：XXX说明：XXX详细说明如下：1.药品名称：XXX用途：该药品用于XXX，对于我所在科室的该类疾病患者有重要的临床意义。
数量：据我们科室统计，目前库存剩余数量已不足满足临床需求，故申请采购XXX数量以保证患者的正常用药。
说明：该药品价格较高，但是目前市场上其他同类型药品的替代品的用药效果不如该药品，因此我们更倾向于继续使用该药品。
2.药品名称：XXX用途：该药品用于XXX，该病在我所在科室中较为常见，且患者数量逐年增加。
数量：由于该药品的使用率逐渐上升，目前库存数量已处于临界状态，无法保证所有患者的用药需求。
因此，我们提出申请，希望采购XXX数量以满足临床需求。
说明：经过多年的临床实践，该药品被证明对该疾病有较好的治疗效果，无明显不良反应。
3.药品名称：XXX用途：该药品用于XXX，是我所在科室日常临床工作的必备药品之一数量：由于该药品是我所在科室的常用药品，库存数量逐渐减少，为了保证患者的用药需求，特此申请采购XXX数量。
说明：该药品价格适中，使用方便，且效果稳定。
以上是我们科室的临时药品采购申请，希望贵部门能审慎考虑我们的需求，并尽快予以审批通过。
为了保证患者的诊疗质量和安全，也请贵部门能尽快采购足够的药品，以供我们科室正常使用。
衷心感谢贵部门的支持与配合！。
德庆医院临时购药申请表药品通用名称商品名剂型规格用法用量
医保品种是否
基本
药物
是否
自费
品种
是否
网采
品种
是否
主要成分
生产厂家
主要适应症
患者信息
住院科室：床号：
病历号：同意用药签名：
申领科室及
理由申请使用药品理由：
申请使用药品数量：
申请使用医师：
临床科室主任同意并签名：
日期：年月日
医务科审核
意见
医务科主任签字：日期：年月日药剂科审核
意见
药剂科主任签字：日期：年月日药事管理委
员会审核意
见
备注：
购入数量：
药库负责人：日期：年月日。
药品临时采购申请单
药品临时采购申请单
申请日期：年月日
申请科室：
药品通用名：
药品剂型：
申请医生：
商品名：
药品规格：
申请数量：（单位）（申请数量为一个疗程治疗量）
生产厂家：
申请理由：
突发公共卫生事件急需药品
临床治疗必需，医院目录无同类或作用类似品种（附相应循证医学材料）
患者既往治疗必需的自用药品（附相关用药证明材料）
医保可报销的同类药品
通过一致性评价的高性价比药品
临床研究等科研用药（附相关材料、经科研科审批同意）
患者姓名：
住院号/门诊病历号：
临床诊断：
药品用法用量：
用药疗程：
申请科室审核意见：
药学部审核意见：
医务科审核意见：
分管院长审核意见：
科主任签名：日期：
医保科主任签名：日期：基药科主任签名：日期：
签名：日期：
说明：
1、临时采购药品的使用需要告知患者知情同意。
