药品临时采购申请表1
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医院药品临时采购申请单
□医保可报销的同类药品
□通过一致性评价的高性价比药品
□临床研究等科研用药（附相关材料、经科研科审批同意）
用药信息
患者姓名：住院号/门诊病历号：
临床诊断：
药品用法用量：用药疗程：
申请科室
审核意见
科主任签名:日期：
药学部
审核意见
□基药□医保科主任签名:日期：
医务科
审核意见
科主任签名 : 日期：
分管院长
审核意见
签名:日期：
说明：
1、临时采购药品的使用需要告知患者知情同意。
2、临时采购药品仅限于申请科室指定患者使用，不得作为全院通用药品使用。
3、申请科室有责任保证药品用完，不能造成医院和患者的损失，如发生医疗纠纷由科主任负责。
4、申请科室主任要对资料的真实性负责，并保证所申请药品与本科人员没有任何经济利益关系。
5、需要长期使用的药品必须要经过药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后才可以采购。
xxxx医院
药事管理与药物治疗学委员会
XXXX医院
药品临时采购申请单
申请日期：年 月 日
申请科室
申请医生
药品通用名
商品名
药品剂型
药品规格
生产厂家
申请数量
（单位）
（申请数量为一个疗程治疗量）
申请理由
□突发公共卫生事件急需药品
□临床治疗必需，医院目录无同类或作用类似品种（附相应循证医学材料）
□患者既往治疗必需的自用药品（附相关用药证明材料）
□通过一致性评价的高性价比药品
□临床研究等科研用药（附相关材料、经科研科审批同意）
用药信息
患者姓名：住院号/门诊病历号：
临床诊断：
药品用法用量：用药疗程：
申请科室
审核意见
科主任签名:日期：
药学部
审核意见
□基药□医保科主任签名:日期：
医务科
审核意见
科主任签名 : 日期：
分管院长
审核意见
签名:日期：
说明：
1、临时采购药品的使用需要告知患者知情同意。
2、临时采购药品仅限于申请科室指定患者使用，不得作为全院通用药品使用。
3、申请科室有责任保证药品用完，不能造成医院和患者的损失，如发生医疗纠纷由科主任负责。
4、申请科室主任要对资料的真实性负责，并保证所申请药品与本科人员没有任何经济利益关系。
5、需要长期使用的药品必须要经过药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后才可以采购。
xxxx医院
药事管理与药物治疗学委员会
XXXX医院
药品临时采购申请单
申请日期：年 月 日
申请科室
申请医生
药品通用名
商品名
药品剂型
药品规格
生产厂家
申请数量
（单位）
（申请数量为一个疗程治疗量）
申请理由
□突发公共卫生事件急需药品
□临床治疗必需，医院目录无同类或作用类似品种（附相应循证医学材料）
□患者既往治疗必需的自用药品（附相关用药证明材料）
新药临时采购申请表
乐山市人民医院
新药临时采购申请表
申请单编号：申请医生姓名：申请日期：年月日
备注：
1、新药临时采购是指为个别患者临床治疗必需而购买使用的非本院常规使用的药品。
2、新药临时采购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查，由医教处负责巡
查。
3、申请理由：医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药对治疗的价值；或其他理由等。
4、新药临时采购范围包括：急诊、危重的抢救用药；疫情、灾情用药；疑难杂症和特殊病例的需要用药；外院转入患者需
用的药品等。
上述情况用药是本院未常规使用的药品。
5、临时购进的药品由申请科室负责用完，特殊情况下（发生不良反应、患者转院或死亡等）不能用完的药品需及时反馈，
便于药剂科及时做好记录或处理；因申购数量过大或没有及时按申请计划使用而造成药品过期失效由申购人或科室负责。
临时购药申请表.新版
科室主任签名： 中心主任签名：
签名：
年月日 年月日
年月日
注：1、临时申购药品系科室针对个别病人特需而申请购买，科室必须 负责所购药品的使用，防止过期失效，如过期失效由申购科室承担相关 责任。采购人员完成采购填写采购时间后将此表交药剂科登记。 2、医疗业务管理中心主任不在岗时由副主任审核。
成都平安医院临时购药申请表
申请科室 用药患Biblioteka 诊断患者姓名药品名称 商品名 规格
住院号
单位
数量
用法用量 及使用途径
申请临时采购 理由或情况说 明
申请人签名：
年月日
申请科室意见
科室主任签名：
年月日
医保类型
甲类（ ) 乙类（ ） 自费（ ）
院内同类品种名称：
剂型： 规格： 医保类型：
药剂科审查意见 医教部主任 分管领导审核 采购完成时间
药品临时采购申请表(1)
医院药品临时采购申请单
药品通用名 药品剂型 申请数量 使用理由 申请科室科主任（签名）： 药械科主任（签名）： 主管院长（签名）： 药品商品名 药品规格 申请科室
医院药品临时采购申பைடு நூலகம்单
药品通用名 药品剂型 申请数量 使用理由 申请科室科主任（签名）： 药械科主任（签名）： 主管院长（签名）： 药品商品名 药品规格 申请科室
医院药品临时采购申请单
药品通用名 药品剂型 申请数量 使用理由 申请科室科主任（签名）： 药械科主任（签名）： 主管院长（签名）： 药品商品名 药品规格 申请科室
药品通用名 药品剂型 申请数量 使用理由 申请科室科主任（签名）： 药械科主任（签名）： 主管院长（签名）： 药品商品名 药品规格 申请科室
医院药品临时采购申பைடு நூலகம்单
药品通用名 药品剂型 申请数量 使用理由 申请科室科主任（签名）： 药械科主任（签名）： 主管院长（签名）： 药品商品名 药品规格 申请科室
医院药品临时采购申请单
药品通用名 药品剂型 申请数量 使用理由 申请科室科主任（签名）： 药械科主任（签名）： 主管院长（签名）： 药品商品名 药品规格 申请科室
药品临时采购申请表参考模板
药品临时采购申请表
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
XX人民医院抗菌药物临时采购申请表
2.针对所需病人一次性采购。同一通用名抗菌药物品种启动临时是使用理由应重点填写。
XX医院
抗菌药物目录外药品临时采购申请表
药品通用名称
剂型
规格
数量
使用对象
患者姓名
性别
男□女□
年龄
科别
住院号
床号
临床诊断
使用理由
申请药物药敏试验结果
S□I□R□
申请医师（签名）
申请时间：年月日
科主任意见
药剂科意见
药事办意见
分管院长意见
签名：
年月日
签名：
年月日
签名：
年月日
签名：
年月日
备注：
1.因特殊感染患者治疗需要使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。
XX医院
抗菌药物目录外药品临时采购申请表
药品通用名称
剂型
规格
数量
使用对象
患者姓名
性别
男□女□
年龄
科别
住院号
床号
临床诊断
使用理由
申请药物药敏试验结果
S□I□R□
申请医师（签名）
申请时间：年月日
科主任意见
药剂科意见
药事办意见
分管院长意见
签名：
年月日
签名：
年月日
签名：
年月日
签名：
年月日
备注：
1.因特殊感染患者治疗需要使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。
临时采购申请表
**** 医院药事管理与药物治疗学委员会
药品临时米购申请表
申请理由:
申请科室管理小组成员签名: 会议日期：
药学部门意见:
药学部主任签名:
医院药事管理与药物治疗学委员会意见:
注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
2、 临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。
3、 本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。
生产厂家: 任委员签名：
挂网入围情况：口
是
□新 药 供货单位: 挂网入
围 I 号: D
供货价（元）： 零售价（元）：
药品采购资料是否齐备：口 是 □否 采购员签名: 日期:
药学部分管主任签名: 日期:
4、申请理由：包括但不限于：1、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药对治疗的价值；
或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天数；3、是否签署知情同意
书。
医院临时药品采购申请表
申请科室主任签字
医务科意见
药剂科意见
分管院长意见
备注：申购药品由申购科室负责使用完，如果出现未使用完而导致药品过期，该药品损失由申购科室负责。
××××医院
虫虫字旁（蜘蛛蛙）饣食字旁（饱饭馒）临时药品采购申请表
（爸）（全）（妈）（香）（蚁）（童）（哪）（男）（念）（树）（会）（间）
又说又笑又高又大又香又甜飞机越飞越高。我越长越高。AABB式的词语年月日
申请科室
科室主任
联系电话
购进药品理由
药品名称
批准文号
商品名
剂型
规格
医保类别
生产厂家
拟购进药品数量
医务科意见
药剂科意见
分管院长意见
备注：申购药品由申购科室负责使用完，如果出现未使用完而导致药品过期，该药品损失由申购科室负责。
××××医院
虫虫字旁（蜘蛛蛙）饣食字旁（饱饭馒）临时药品采购申请表
（爸）（全）（妈）（香）（蚁）（童）（哪）（男）（念）（树）（会）（间）
又说又笑又高又大又香又甜飞机越飞越高。我越长越高。AABB式的词语年月日
申请科室
科室主任
联系电话
购进药品理由
药品名称
批准文号
商品名
剂型
规格
医保类别
生产厂家
拟购进药品数量
【模板】2020药品临时采购申请单
药品临时采购申请单
说明：
1、临时采购药品的使用需要告知患者知情同意。
2、临时采购药品仅限于申请科室指定患者使用，不得作为全院通用药品使用。
3、申请科室有责任保证药品用完，不能造成医院和患者的损失，如发生医疗纠纷由科主任负责。
4、申请科室主任要对资料的真实性负责，并保证所申请药品与本科人员没有任何经济利益关系。
5、需要长期使用的药品必须要经过药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后才可以采购。
xxxx医院
药事管理与药物治疗学委员会。
药品临时采购申请表
表10：xx医院药品临时采购申请表
申请科室：申购日期：
【药品名称】商品名：
剂型： 规格： 价格（元）申购购量：
科室联系人：计划使用日：
申请理由：
申请科室管理小组成员签名月 日
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
主任委员签名： 年 月 日
生产厂家： 挂网入围情况：□是 □否 □新药
供货单位： 挂网入围ID号： 供货价（元）： 零售价（元）： 药品采购资料是否齐备：□是 □否
采购员签名： 日期：
药剂科分管主任签名： 日期：
注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。
3、本表经小组成员签字后由科室递交药学部门。
申请科室：申购日期：
【药品名称】商品名：
剂型： 规格： 价格（元）申购购量：
科室联系人：计划使用日：
申请理由：
申请科室管理小组成员签名月 日
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
主任委员签名： 年 月 日
生产厂家： 挂网入围情况：□是 □否 □新药
供货单位： 挂网入围ID号： 供货价（元）： 零售价（元）： 药品采购资料是否齐备：□是 □否
采购员签名： 日期：
药剂科分管主任签名： 日期：
注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。
3、本表经小组成员签字后由科室递交药学部门。
临时购药申请表
签名：
年月日
备注
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药品名称通用名商品名规格申购数量日用量疗程用量预期用药天数科研用药用药原因请购说明1
XXXX医院临时用药申请表
·以下三项选择一项填写科室：
□医师（疾病）零购临床诊断：
□门特零购临床诊断：病员原就诊医院：
□个人零购临床诊断：
□门诊□住院号码：姓名：性别：年龄：
药ห้องสมุดไป่ตู้名称（通用名）
商品名
规格
申购数量
日用量
疗程用量
预期用药天数
科研用药
是□否□
用药原因
请购说明
1.各属性零购药品仅用于该科、该病人或门特病人；
2.疾病零购须为我院确无可替代的该类药品而临床必须的；
3.个人零购在达到用药目标后即停用该药品。
申请人：
年月日
本科主任意见
签名：
年月日
科内/院内/院外会诊意见
签名：
年月日
药剂科主任意见
签名：
年月日
分管院长意见
年月日
备注
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药品名称通用名商品名规格申购数量日用量疗程用量预期用药天数科研用药用药原因请购说明1
XXXX医院临时用药申请表
·以下三项选择一项填写科室：
□医师（疾病）零购临床诊断：
□门特零购临床诊断：病员原就诊医院：
□个人零购临床诊断：
□门诊□住院号码：姓名：性别：年龄：
药ห้องสมุดไป่ตู้名称（通用名）
商品名
规格
申购数量
日用量
疗程用量
预期用药天数
科研用药
是□否□
用药原因
请购说明
1.各属性零购药品仅用于该科、该病人或门特病人；
2.疾病零购须为我院确无可替代的该类药品而临床必须的；
3.个人零购在达到用药目标后即停用该药品。
申请人：
年月日
本科主任意见
签名：
年月日
科内/院内/院外会诊意见
签名：
年月日
药剂科主任意见
签名：
年月日
分管院长意见
北京医院临时采购药品申请表
现有品种或可替代品种
药品商品名
剂型
规格
生产厂家
申请新药理由:
申请科室主任意见：
申请科室主任:年月日
药品供应室审查意见：
签名：
药学部技术审查意见：
签名：
药学部意见：
签名：
主管院长意见：
主管院长：年月日
备注
1、此表适用于药事会休会期间，科室紧急或必须使用的药品一次性临时采购。
2、本申请表须经主管院长批准后方可执行.
北京医院
受理编号:填表人:填表日期:年月日
申请人
申请科室Βιβλιοθήκη 联系电话新药基本信息药品通用名称
药品商品名
批准文号
质量标准编号
剂型
给药途径
规格
包装
药理作用与用途
费别：公费□自费□
中标情况：中标□未中标□
零售价
生产厂家
销售厂家
用药范围
□门诊用药□病房用药□北楼用药
申购剂量及数量
院内同类品种情况：1无同类产品□2有同类产品□请填下表
3、申请者负责使用完临时采购药品,避免浪费.
4、医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。
药品商品名
剂型
规格
生产厂家
申请新药理由:
申请科室主任意见：
申请科室主任:年月日
药品供应室审查意见：
签名：
药学部技术审查意见：
签名：
药学部意见：
签名：
主管院长意见：
主管院长：年月日
备注
1、此表适用于药事会休会期间，科室紧急或必须使用的药品一次性临时采购。
2、本申请表须经主管院长批准后方可执行.
北京医院
受理编号:填表人:填表日期:年月日
申请人
申请科室Βιβλιοθήκη 联系电话新药基本信息药品通用名称
药品商品名
批准文号
质量标准编号
剂型
给药途径
规格
包装
药理作用与用途
费别：公费□自费□
中标情况：中标□未中标□
零售价
生产厂家
销售厂家
用药范围
□门诊用药□病房用药□北楼用药
申购剂量及数量
院内同类品种情况：1无同类产品□2有同类产品□请填下表
3、申请者负责使用完临时采购药品,避免浪费.
4、医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。
特需药品临时采购申请表
科床患者姓名性别年龄费别住院号化学名规格剂型医保甲乙自费招标是否数量单位患者情况及申购理由相关材料附后申购医师申请科室意见科主任患者或家属意见签名与患者关系医教部审查意见科主任药学部意见科主任分管院长审批意见签名市人民医院特需药品临时申购审批表拟申购药品情况
* *市人民医院特需药品临时申购审批表
_____________科________床 患者姓名 化学名 医 保 甲□ 性别 年龄 规格 乙□ 自费□ 招标 是□ 否□ 费别 住院号 剂型 数量 (单位)
拟 申 购 药品情况
患者情况及申购理由（相关材料附后）
申购医师________________ 申请科室意见
科主任__________________ 患者或家属意见
签名（__________________ 药学部意见
科主任__________________ 分管院长审批意见
签 名__________________
* *市人民医院特需药品临时申购审批表
_____________科________床 患者姓名 化学名 医 保 甲□ 性别 年龄 规格 乙□ 自费□ 招标 是□ 否□ 费别 住院号 剂型 数量 (单位)
拟 申 购 药品情况
患者情况及申购理由（相关材料附后）
申购医师________________ 申请科室意见
科主任__________________ 患者或家属意见
签名（__________________ 药学部意见
科主任__________________ 分管院长审批意见
签 名__________________
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药品临时采购申请表
申购日期：年月日申请科室：
商品名：【药品名称】通用名
申购量：单位：规格：剂型：
科室负责人签名：计划使用日期：申请人签名：申请理由：
申请科室管理小组成员签名：日会议日期：年月药学部门意见：
日药剂科主任签名：年月医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
负责人签名：日年月
补充药低价药挂网入围情况：生产厂家：新药基药□□□□
否药品采购资料是否齐备：供货单位：是□□
零售价（元）：中标价（元）：
分管院长意见：
日月年日期：
、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
注：1、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨2
记录备查。
、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。
3
4、申请理由：包括但不限于：1、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药对
治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天数；
3、是否签署知情同意书。