医学胫腓骨开放性骨折的治疗原则余斌

开放性骨折治疗进展余斌【摘要】@@%开放性骨折是创伤骨科常见病、多发病.随着社会发展,现代化高速工具所造成的开放性骨折日趋严重,病情越发复杂,治疗更加困难.经历一个世纪,开放性骨折治疗要求越来越高,治疗原则不断发生变化.该文总结近年国内外文献及治疗指南,从初始评估和处理、损伤程度评估、合理使用抗生素、清创、骨的处理及伤口闭合等6个方面对开放性骨折治疗进行综述.【期刊名称】《国际骨科学杂志》【年(卷),期】2013(034)001【总页数】5页(P6-10)【关键词】开放性骨折;初始评估;损伤程度;抗生素;清创;伤口闭合【作者】余斌【作者单位】510515广州, 南方医科大学南方医院创伤骨科【正文语种】中文开放性骨折是指骨折附近皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通，为创伤骨科常见病、多发病。

随着社会发展，现代化高速工具所造成的开放性骨折日趋严重，病情越发复杂，治疗更加困难。

开放性骨折治疗发展历经4个阶段：20世纪初期为第1阶段，此阶段治疗的主要目的仅为挽救生命；二次世界大战期间为第2阶段，治疗的主要目的为保存肢体；20世纪60年代中期为第3阶段，治疗的焦点主要集中于如何预防感染；20世纪60年代至今为第4阶段，随着抗生素应用增多及骨科医师临床治疗经验的提高，治疗的主要目的转移为如何保留受伤肢体的完整功能［1］。

从以上4个阶段可以看出，开放性骨折治疗要求越来越高，治疗原则不断发生变化。

这就要求骨科医师对不断更新的治疗理念要有正确认识。

1 初始评估和处理本文开篇就介绍初始评估和处理有2个原因：一是其在处理的时间顺序上排在第一位，二是早期正确的评估及处理对预后至关重要。

目前国外学者已将初始评估和处理提到非常重要的位置［2］。

在欧美国家，患者入院后第一时间处理患者的往往是高年资骨科医师及整形外科医师，而国内患者入院后往往由低年资住院医师完成治疗全过程。

初始评估及处理可简单地概括为“先救命、再治病”及“先全身、再局部”。

胫腓骨开放性骨折治疗探讨本文就贡山县医院近10年的胫腓骨开放性骨折的的54例病例治疗方法予以探讨。

通过创面彻底清创、早期修复软组织及适当的外固定固定，再加上择期内固定手术，可获良好治疗效果。

标签：胫腓骨；开放性骨折；治疗1资料与方法1.1一般资料本组54（肢）例患者。

入院创面反复冲洗清创，早期修复软组织，选择合适的方式进行外固定。

全部患者石膏托外固定50肢，外固定支架固定4肢；其中一期内固定4肢，择期内固定42肢。

内固定患者中钢板内固定40例，不扩髓绞锁髓内钉固定2例。

其他自动出院2例，大面积皮瓣缺损转院2例。

1.2方法1.2.1皮肤伤口较稳定，软组织挫伤不严重，系稳定性骨折的，可行一期清创缝合+手法复位+石膏托外固定。

若复位不满意，可于1 w后，肿胀消退，再作2次调整复位，在骨折两端各穿1～2枚骨圆针，行闭合整复骨折后，以管型石膏固定。

利用骨圆针及石膏的固定作用，防止再移位[1]。

1.2.2伤后6 h内到院，伤口污染不重，软组织损伤亦不甚严重，特别是胫前区瓣挫伤不甚者，可行彻底清创+胫骨钢板螺钉内固定+长腿石膏托外固定，也可选择不扩髓绞锁髓内钉固定术。

1.2.3合并胫前区软组织严重挫伤或缺损等，只要条件允许，可施行彻底清创+腓肠肌内侧皮瓣前移覆盖胫前创面+长腿石膏托外固定，小腿后供区后期以中厚皮游离植皮。

1.2.4对创面大，污染严重，软组织损伤重的开放粉碎性胫腓骨骨折，主张选择骨外固定支架治疗[2]。

此类骨折软组织损伤重，骨质缺损或骨块多而碎，常不能行有效的内固定。

使用骨外固定支架，无须经过创面及剥离骨膜，即可完成骨折固定，具有骨折复位方便，固定牢固，可随时调整骨折对位对线，能早期负重，不影响上下关节等等优点。

1.2.5胫腓骨开放性骨折的患者，大部分在皮肤伤口愈合后进行择期内固定术，可以根据术者的习惯，选择钢板螺钉内固定或髓内钉固定术。

时间一般为伤后2 w左右，这一时期大致属于骨折的软骨痂形成期。

开放性骨折治疗的原则在战争时代或是现今开放性骨折都是比较普遍的损伤。

在治疗原则上闭合性骨折与开放性骨折有很大的差别，早期治疗骨折的目的是为了预防感染，并且早期治疗的效果与后续治疗之间有很大的关系。

如果骨折在早期治疗不当，可能会造成患者残废，所以骨折的治疗原则及方法应该必须掌握。

开放性骨折指的是在发生骨折时，如果皮下软组织或是皮肤发生了破裂现象，导致外界与折断的部位相连通。

本文将对开放性骨折急救措施、治疗原则进行简要描述。

一、开放性骨折急救措施对开放性骨折患者进行急救处理是非常重要的一个环节，是为了保障进一步治疗与防止再次损伤的重要前提。

（1）需要具备整体观念的思想。

在患者发生开放性骨折时，要顾及患者整个身体情况，确定患者除了骨折以外，是否还有其他脏器损伤。

所以，首先应该对患者进行整体检查，尤其是要对合并的盆腔损伤、内脏以及颅脑引起高度重视。

部分患者受伤以后会导致其意识不清楚，对这类患者要提高警惕，避免出现误诊、漏诊。

致命伤优先级最高，要及时防治休克。

（2）止血。

患者如果有伤口出血的现象，应及时判断出出血的部位进行止血。

加压包扎是比较普遍的止血方法。

一般可以采用干净的布单或是无菌绵垫对开放性伤口进行加压包扎，不仅可以避免伤口再次污染，还可以止血。

但是要正确的进行止血操作。

上止血带的时间不能超过1h，每隔0.5h左右就应该在伤口进行加压和松懈2min左右，这样肢体坏死就可以有效的被防止。

（3）伤口的包扎。

采用无菌敷料进行伤口的包扎，在紧急情况下，可能会出现没有无菌敷料的状况，这时也可以使用干净的布单代替无菌敷料进行伤口包扎。

若是骨断处外露的情况，不要立即进行复位，而是进行无菌包扎，这样可以有效的避免深部组织被污染。

（4）临时固定。

为了避免神经、血管、软组织因骨折断裂处的活动引起休克现象的发生以及减少患者的疼痛，可以采取临时固定的措施。

利用夹板对骨折上下关节范围进行固定。

不能随便的进行移动或者搬动没有经过固定的患者伤肢。

开放性骨折的急诊处理7步骤及早期治疗要点开放性骨折的定义：骨折部位皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通。

肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，严重者进行损伤控制；开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。

制定治疗方案时，必须考虑患者的病情、受伤机制及骨折类型。

骨折断端周围的软组织条件在制定治疗方案中至关重要，往往影响最初的治疗。

每种类型骨折的治疗方法可能完全不同，如使用外固定支架固定后延迟闭合伤口，或者清创、灌注冲洗、内固定，一期关闭伤口，这些都需要医生对伤情作出准确判断。

分型系统临床上任何一种骨折分型系统旨在将骨折与治疗方法联系起来。

外科医生在治疗开放性骨折过程中应熟悉2种分型系统：Gustilo-Anderson分型和损伤肢体严重程度评分（mangled extremity severity score，MESS）。

一、Gustilo-Anderson分型Gustilo-Anderson分型系统是目前最常用的开放性骨折的分型方式，普遍应用于开放性骨折的初期评估。

该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型。

开放性骨折治疗的Gustilo原则：•所有开放性骨折都是急诊手术的适应证•对患者的其他致命性创伤进行评估•合理足量应用抗生素•进行清创和灌注冲洗•固定骨折•考虑创伤修复•早期进行松质骨植骨•早期康复治疗二、MESS评分根据骨和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压和休克持续时间及年龄4个方面提出MESS评分系统。

•该评分指出分数＜7分者能够保肢，分数≥7分者则需截肢。

•在GustiloⅢB、ⅢC型严重下肢损伤中，可应用MESS评分系统指导截肢或保肢治疗。

•该评分系统简便可靠，是判断严重下肢损伤截肢或保肢治疗应用较为广泛的评分标准。

•缺点是并未给予血管损伤明确的界定，这也使得MESS评分判断截肢或保肢的敏感度明显下降。

荐读：胫骨开放性骨折的治疗（文末附2版治疗指南）软组织的重建软组织的修复和重建对于终末固定后骨折的修复具有很重要的意义，能够减少不良后果的发生率。

软组织的修复重建方式多样。

对于低能量损伤导致的软组织缺损，可以选择局部皮瓣覆盖的方法进行治疗。

对于膝周或远端的软组织缺损，可以选择腓肠肌皮瓣进行治疗，也可以选择比目鱼肌皮瓣或带胫后动脉穿支的局部筋膜皮瓣。

而对于严重的软组织损伤则需要游离皮瓣移植进行治疗。

皮瓣的选择取决于软组织缺损的大小、结构和部位，同时对供区的损伤较小。

背阔肌肌瓣用于修复较大范围的软组织缺损，股薄肌皮瓣适合于较小软组织缺损的情况。

股外侧肌皮瓣最常用来治疗胫骨开放性骨折导致的软组织缺损（见图4所示）。

肌皮瓣和筋膜皮瓣孰优孰劣，目前尚无定论。

但是有研究发现：肌皮瓣能够为骨折的愈合提供良好的微环境。

图4所示。

采用髓内钉和游离的股前外侧皮瓣（ALT）治疗胫骨开放性骨折。

术后6周时的大体照。

截肢显微外科技术和外固定技术的进步，推动了开放性骨折保肢治疗的发展。

目前最全面的证据来自于LEAP的一项前瞻性多中心研究，该研究共纳入8个一级创伤中心共601例严重下肢开放性骨折患者（Gustilo grade III型），所有患者分别接受截肢或保肢治疗，并随访2年，结果发现：两种治疗方法在患者满意度方面无显著性差异，但是保肢重建治疗的并发症发生率、再手术率和住院时间等高于截肢治疗组。

另外一项纳入28项观察性研究的系统评价也得出了类似的结果。

LEAP进行的一项研究比较截肢和保肢治疗的成本效益，研究发现：与截肢治疗相比，保肢治疗的总的花费较低，患者的生活质量较高，但是患者的预期寿命花费是截肢治疗的三倍。

目前许多损伤评分系统旨在预测哪些患者适合保肢治疗，哪些需要尽早截肢。

最常用的评分系统是根据骨与软组织的损伤程度、是否合并手术休克、患者的年龄以及患肢缺血的严重程度等。

LEAP研究小组评估了五种不同损伤严重程度评分系统（包括MESS）的有效性，发现以上系统在预测肢体治疗（保肢或截肢）方面，缺乏敏感性。

余斌教授《开放性骨折的治疗原则》05-固定方式选择和更换（下）阿联笔记由阿联携手创伤网络学院推出的《阿联笔记》书接前文：昨天我们讲解了固定方式选择和更换钢板?髓内钉（是否扩髓）?外固定适应症?外固定转内固定的时机和标准?今天通过余斌教授的病例来巩固一下吧！病例1看个病例，男性26岁，车祸导致右胫骨开放骨折3小时。

你看术后这些指标都高，所以我们用皮肤潜在的一个撕脱，我们担心有术后感染。

我们当时一个清创，然后进行个有限的内固定加外固定。

当病情平稳以后5天，我们更换一个内固定，达到一个很好的结果。

你看这个病人，最后术后得到很好的一个愈合。

这个病人主要诊断是右胫骨开放性粉碎骨折，是个Gustilo IIIA型的右腓骨近端骨折，右小腿软组织严重挫伤，所以我们处理的一期清创，有限内固定加外固定支架固定；二期更换钢板内固定，也取到很好的结果。

这是这个病人的经验。

病例2：Michael Nerlich教授赠送好！这是一个德国的Michael Nerlich教授，在我们中国来到我们科访问以后，送我们一个病例，男性18岁，双下肢股骨开放骨折，评分是15分。

那么他急诊行清创，外固定，一侧行外固定一侧行内固定。

三天后病情平稳再更换内固定。

它告诉我们：双股骨开放骨折，双侧同时进行髓内钉治疗，会导致肺栓塞可能性非常大。

为了病人的医疗安全，它分期治疗达到很好的结果。

你看这个患者，术后三周，六周，他的情况几个月就愈合了。

我们从中学到什么？所以这个病人是，双侧股骨干开放骨折。

那么一期清创外固定，加单侧的髓内钉固定，二期再更换髓内钉，达到很好的结果。

对于某些严重损伤病人，整个治疗期间，都无法更换内固定怎么办？我们只能用外固定支架，做一个终末治疗。

病例3你看这个患者，损伤非常严重，整个软组织缺损，骨的缺损。

所以我们只能通过外固定支架，做一个清创，内置固定。

那么二期进行骨搬运，外固定支架做个终末治疗，也取到很好的结果。

这是术后情况。

我们从中学到什么？从以上病例可以看出，不要为了更换内固定而更换内固定，所有要长期佩戴外固定支架，给患者造成的不便，远小于不恰当内固定所导致的灾难结果。

开放性骨折的治疗原则及手术处理开放性骨折是指暴力作用于人体发生骨折的同时合并周围软组织和皮肤或粘膜的严重损伤，骨折端与外界环境相通。

近十年来对软组织损伤的认识，已强调软组织损伤的重要性，将其看作是“软组织损伤合并了骨折”。

01开放性骨折的特点1、伤口的污染和感染。

2、高能量致伤多，组织损伤重。

对开放性骨折的处理，尤其是保肢治疗的难点就在于软组织的修复与功能重建上。

3、治疗要求高。

02开放性骨折的分类目前世界上普遍接受的是Gustilo开放性骨折分类方法，还有Hannover骨折评分系统，AO/ASIF分类等，还有OTA分类。

1、Ⅰ型低能量损伤造成，骨折自内向外穿出皮肤造成，细菌污染少，没有或少有肌肉损伤。

2、Ⅱ型外力较大，伤口通常是外向内造成。

常发生肌肉组织坏死。

3、Ⅲ型高能量损伤，伤口自外向内。

据统计200余例开放性骨折中Ⅰ型占34%，Ⅱ型27%，Ⅲa型55%，Ⅲb型30%，Ⅲc型15%。

03开放性骨折治疗原则1、治疗原则：抢救生命、保持肢体、预防感染、组织重建、功能恢复。

2、治疗策略：对严重开放性骨折进行分期处理，包括创伤急救、一期手术、二期手术、功能康复。

其中早期强调：•反复彻底清创。

•使用内外固定保持骨折端稳定。

•采用有效方法闭合伤口，消灭创面。

•短期合理应用光谱抗生素。

对开放性骨折一期处理，注意以下要点：1、视所有开放性骨折为急诊。

2、进行全身彻底检查以发现、处理有危及生命的损伤。

3、在急诊室开始应用光谱抗生素，一般连续用2~3天。

4、立即清创，充分冲洗。

对Ⅱ型Ⅲ型开放性骨折应在24~72小时内反复冲洗。

5、稳定骨折（外固定支架、内固定、外固定、牵引等）。

6、伤口开放5~7天（延期软组织修复、皮瓣移植或转移）。

7、早期行自体骨移植。

8、伤肢康复锻炼。

04抢救生命与开放性骨折急救重点在于抢救重要器官的严重损伤、隐匿骨折、威胁生命的损伤，抗休克。

对开放性骨折的评价，除了控制活动性出血外，可边抢救边明确。

试论胫腓骨开放性骨折的手术治疗摘要】目的探讨外固定支架法治疗开放性胫腓骨骨折的疗效。

方法采用临床资料回顾性分析的方法，将60例开放性胫腓骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析，采用外固定支架法对其加以治疗，附加常规植骨术。

结果60例胫腓骨骨折患者均治愈，且并未发生深部感染、关节功能不佳、针松动及其他并发症。

结论将外固定支架法运用于治疗开放性胫腓骨骨折过程之中，其临床疗效较好，应在临床上加以推广并进行广泛应用。

【关键词】开放性胫腓骨骨折外固定支架总有效率一般而言，骨折多为粉碎性，由于胫前软组织少，易发生骨外露，治疗较为困难。

随着医学事业的不断发展，治疗开放性胫腓骨骨折的技术也越来越先进，其创伤性也越来越小[1]。

目前，治疗开放性胫腓骨骨折最为常用的方法就是外固定支架法，其临床疗效较好，且创伤性较小，为一种较为理想的开放性胫腓骨骨折的治疗方法，被广大医院及医学工作者普遍认可及推荐。

采用资料回顾性分析的方法，对60例开放性胫腓骨骨折患者的临床资料进行回顾性分析，将该方法用于其治疗过程之中，现将具体的研究过程及结果报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2009年12月～2011年12月入住我院的60例开放性胫腓骨骨折患者的临床资料，男34例，女26例；年龄16～71岁，平均（56.2±5.5）岁；受伤至手术时间0.5～16 h，平均（3.2±0.3）h。

具体的致病原因：交通事故21例，高处坠落致伤18例，建筑致伤10例，其他原因致伤的为11例。

本组患者均为开放型粉碎性骨折，按照骨折的损伤程度进行分类（即Gustilo分类）主要包括三种类型[2]：即Ⅰ型为12例，Ⅱ型损伤程度为28例，Ⅲ型损伤程度患者数为20例。

除此之外，还有合并伤，主要包括三类：胸腹部外伤2例，休克4例以及颅脑外伤2例。

1.2 治疗方法本组患者主要使用外固定支架法。

1.2.1 术前准备在患者接受手术之前之前，首先应对其进行各项常规指标进行检查与分析。

关于开放性骨折的治疗
余忠江
【期刊名称】《青海医药杂志》
【年(卷),期】1993(0)2
【摘要】开放性骨折是一种比较多见和严重的创伤,往往合并皮肤、肌肉等组织的广泛损伤、治疗上比较复杂困难。

若治疗不当,会造成感染,骨不愈合等严重并发症,甚或导致病人残废,丧失劳动能力。

近年来,国内外对开放性骨折的治疗有所进展,使并发症显著减少、治疗效果提高。

本文根据国内外文献、对清创术、抗菌素的应用,内固定的价值,创口闭合和并发感染的处理等有关问题加以综述、以供参考。

【总页数】4页(P61-64)
【关键词】开放性骨折;内固定;骨不愈合;清创术;开放骨折;并发感染;伤口一期愈合;伤口处理;接骨术;骨折端
【作者】余忠江
【作者单位】解放军第二十二医院
【正文语种】中文
【中图分类】R
【相关文献】
1.胫腓骨开放性骨折外固定支架分期治疗和终末治疗对患者预后的影响 [J], 王谦; 路遥; 马腾; 任程; 李明; 张堃; 李忠
2.MIPPO固定结合龙黄生肌膏治疗治疗40例GustiloⅠ胫骨开放性骨折疗效观察
[J], 李云卿;方崔
3.治疗下肢开放性骨折临床治疗效果评估 [J], 陶格图;阿其拉图
4.不同外固定支架治疗方案治疗胫腓骨开放性骨折的临床效果研究 [J], 郭洪伟
5.胫腓骨开放性骨折外固定支架分期治疗和终末治疗对患者预后的影响 [J], 于堃因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。