教师授课方案
一、心绞痛概述
心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。
其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前区
与左上肢。
互动：心肌耗氧量的影响因素
临床上对心绞痛的分型和归类尚无一致的看法。
参照世界卫生组织的命名和诊断标准的意见，可归为：
–稳定型（劳累性）心绞痛
–不稳定型心绞痛
–变异型心绞痛
二、抗心绞痛药作用环节
1、舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。
2、舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张外周小动脉，降低心后负荷，以降低心射血阻抗，降低心室壁肌张力；或减慢心率；或抑制心肌收缩力，降低心作功氧耗量。
3、抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。
三、常见的抗心绞痛药
（一）硝酸酯类抗心绞痛药：
代表药：硝酸甘油（Nitroglycerin）
【药理作用及作用机制】
硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史。
由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药。
硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。
其药理作用主要表现在以下几个方面:
1. 改变血流动力学,降低心肌耗氧量
硝酸甘油舒张全身动脉和静脉，特别是舒张毛细血管后静脉(容量血管)作用较强，而舒张小动脉（阻力血管）的作用较弱，血液贮存于静脉贮血池，同时血量减少，心容积缩小，左室舒张末压力下降，心肌壁张力降低，对小动脉舒张作用可使外周阻力降低，心脏作功和心室射血时间均减少，由于上述血流动力学的改变使心脏前后负荷降低，减少心肌耗氧量。
2. 改变心肌血液重分布，有利于缺血区的灌注
硝酸甘油通过对血流动力学的影响，使左室舒张末的压力、左室内压和肌壁
张力降低，从而使心内膜血管阻力下降，有利于血液从外膜流向心内膜缺血区。
硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对小阻力血管舒张作用弱。
另外心肌缺血区阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而处于高度舒张状态；而较大的输送血管不受影响，硝酸甘油降低大血管阻力，有利于流向缺血区。
在正常区较大的输送血管舒张，而对小阻力血管影响小，结果非缺血区冠状动脉血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善缺血区的血流供应。
【体内过程】
硝酸甘油舌下含化易经口腔粘膜吸收，且避免口服“首关效应”的影响。
舌下含服的生物利用度为80%，而口服时仅为8%。
含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。
硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。
硝酸甘油在肝内经谷光苷肽-有机硝酸酯还原酶生成易水溶的二硝酸代谢物，少量为一硝酸代谢物及无机亚硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸结合由肾排出。
【应用、不良反应及耐受性】
硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。
在预计可能发作前、立即舌下含服，可防止发作。
对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围。
常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。
大剂量还可引起高铁血红蛋白血症
德育渗透：月满则缺，物极必反，其实在现代医学中许多药物的研究与研发都是基于药物毒理学展开的，最典型的例子就是蛇毒的应用，微量的蛇毒可以治疗心脏疾病，但过量则是致命的。
任何事物的发展变化都有极限，如果在医治疾病时不能准确把握药物剂量，或受利益驱使过量销售药品，都会侵害患者的健康权益。
为此，我们药学工作者必须树立全心全意为人民服务的意识，做好药学咨询和服务工作。
硝酸甘油连续服用2～3周可出现耐受性。
此时须增加剂量。
（二）肾上腺素β受体阻断药
肾上腺素β受体阻断药众多，其代表药物为普萘洛尔，它具有抗心率失常、降压和抗心绞痛等广泛的药理效应和临床应用。
它可使心绞痛发作次数减少，改
善缺血状态，增加患者运动耐力，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢，已成为一类防治心绞痛的药物。
【药理作用及作用机制】
1. β受体阻断作用
–普萘洛尔可阻滞β受体过度兴奋，使心肌收缩力、速度减弱，心率减慢及血压降低，从而明显减少心肌耗氧量。
2. 改善心肌缺血区供血
–降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高，促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。
由于减慢了心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。
【应用】
用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有心率失常及高血压者尤为适宜。
对变异性心绞痛不宜应用，由于β受体阻断，相对α受体占优势，易致冠状动脉收缩，对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。
（三）钙拮抗药
1.通过对心肌和血管平滑肌的钙通道阻滞作用，抑制心肌收缩性，减慢心率而降低心肌作功耗氧量；以及舒张冠脉输送血管，增加冠脉流量而改善缺血区的供血供氧；对痉挛的动脉血管舒张明显，亦能扩张外周血管降低心脏负荷。
2.还可防止缺血心肌的钙超负荷而产生心肌保护作用。
3.临床用于各型心绞痛的治疗，对变异性心绞痛最为有效。
但硝苯地平不宜用于不稳定型治疗。
新知识：雷诺嗪于2006年初在美国上市，是抗心肌缺血代谢疗法的一种新药，通过部分脂肪酸氧化抑制作用(pFOX)，增加缺血心肌ATP的产生，目前确切的作用机制不十分清楚，试验表明较大剂量可有效治疗心绞痛、心力衰竭。
有效保护心肌作用，同时对心率、血压及血流动力学不产生影响，另外可防止由于乳酸堆积导致的酸中毒等，大大增强了使用安全性，并为临床有效治疗其他心血管疾病提供了新的方向。
专家断言雷诺嗪将是未来10～20年有良好的应用前景的抗心绞痛药。
四、抗心绞痛药物的联合应用：
硝酸甘油与普萘洛尔：
⑴能减少各自的应用剂量。
⑵能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量能降低普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力；普萘洛尔通过 受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。
⑶能提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。
