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第二十一章 抗心绞痛药劳累性心绞痛（稳定型、初发型、恶化型）自发性心绞痛（卧位型、变异型、中间综合症和梗死后心绞痛） 混合性心绞痛不稳定型第一节 心绞痛● 定义：是由冠状动脉供血不足引起的，心肌急剧的、暂时性缺血和缺氧的临床综合症。
● 症状：胸骨后或左心前去出现阵发性绞痛、闷痛或压榨性疼痛感，可放射至左肩、左上肢及肢端。
治疗原则：● 舒张冠脉→解除痉挛、促进侧枝循环→冠脉供血↑ ● 舒张静脉→回心血量↓→前负荷↓→心肌耗氧↓● 舒张动脉→外周阻力↓→血压↓→后负荷↓→心肌耗氧↓ ● 心率↓、心收缩力↓→心肌氧耗↓● 病因：心肌O 2供O 2 耗------失去平衡冠脉粥样硬化（冠心病） 心室壁张力↑心率↑每分射血时间↑心收缩力↑● 治疗方法：1、通过扩张血管、减慢心率、降低左室舒张末期容积； 药物治疗 ：2、通过扩张冠脉、促进侧支循环、促进血液从新分配等；3、通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢；4、通过抗冠状动脉粥样硬化、抗血小板聚集保护血管；5、通过改善心肌张力等。
外科手术治疗：冠状动脉支架生物治疗：血管内皮生长因子基因（VEDF165）第二节 抗心绞痛药 作用机制● ↓心肌收缩力、↓左室张力、↓心率→↓耗氧。
● 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧。
分类① 硝酸酯类及亚硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 ② 受体阻断药：普萘洛尔③ 钙例子通道阻滞药：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等 一 硝酸酯类及亚硝酸酯类 [体内过程]● 脂溶性高，口服“首过效应”显著（口服生物利用度8%），舌下含服给药（生物利用度80%，1-2min 起效，持续20-30min ，t1/2为2-4min ）。
● 口腔黏膜吸收、皮肤吸收—不同类型心绞痛选用不同制剂。
● 肝脏内还原代谢（GSH 参与）和结合代谢。
● 肾排泄。
● 扩张外周血管，改变血流动力学● 扩张冠状A ，增加缺血区血液灌注●保护缺血心肌[药理作用]① 舒张V （V enous ）→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓； ② 舒张大A （Artery ） →左室后负荷和作功↓→耗氧量↓① 扩张V →回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→心内膜下血供↑ ② 选择性扩张心外膜较大输送血管③ 开放侧支循环，促使血液由非缺血区流向缺血区，增加缺血区血供， 扩张大A →血压↓ →(+)交感N →心率↑→耗氧量↑。
心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。
发作时胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，并可放射至左上肢，疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等所引起。
参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下：1.稳定型心绞痛最常见，多在体力活动时发病。
2.不稳定型心绞痛包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。
3.变异型心绞痛为冠状动脉痉挛所诱发。
属于自发性心绞痛，休息时也可发病。
心肌暂时性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致。
现已明确心肌对氧的需求增加和冠状动脉痉挛二方面是心绞痛发生的重要病理生理机制。
心肌的氧供应决定于动、静脉的氧张力差及冠状动脉的血流量。
正常情况下心肌细胞摄取血液氧含量65%～75%，已接近于最大量，如再需增加氧的供应，已难以从血中更多地摄取氧，只能通过增加冠状动脉血流量来提供，而后者又取决于冠状动脉阻力、灌流压、侧枝循环及舒张时间等因素。
正常情况下冠状动脉系统的小动脉阻力对冠状动脉流量起着重要作用，出现粥样硬化后，狭窄区以下的小动脉因缺氧而舒张，此时较大的心外膜血管则对冠状动脉流量起主要作用。
心肌对氧的需求约为8～10ml/100g心肌/分，决定氧耗的主要因素是心肌的基本代谢，心室壁肌张力，分钟射血时间，心率和收缩性。
其中，基本代谢的氧耗用于细胞膜转运功能及合成蛋白质，它较为稳定，少受药物影响；室壁肌张力则影响较大，它与心室容积和心室腔内压力成正比，张力愈高耗氧愈多；分钟射血时间是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁肌张力最高，所以，射血时间愈久，耗氧愈多；收缩性的强弱也明显影响氧耗，强时耗氧多，反之耗量少。
由于测定心肌实际耗氧量较为困难，临床上将影响耗氧量的主要因素简化为“三项乘积”（收缩压×心率×左心室射血时间）或“二项乘积”（收缩压×心率）作为粗略估计心肌耗氧量的指标。
一、填空
1.常用的抗心绞痛药通过、
而发挥抗心绞痛作用。
2.常用于抗心绞痛的钙通道阻滞药包
括、、
及。
3.硝酸甘油主要用于、。
4.硝酸甘油常用的给药途径为、
、。
5.连续应用硝酸甘油产生耐受性的主要
原因是耗竭。
6.普萘洛尔不宜用于型心绞痛。
7.伴有心力衰竭的心绞痛患者可选
用。
8.硝酸甘油松弛平滑肌的
作用最为显著。
9.普萘洛尔对、、、
和的患者不宜应用。
10.普萘洛尔宜给药，停药时应注
意，不可。
11.对心绞痛发作患者舌下含服硝酸甘油
宜采用的体位是。
二、选择题
(一)A型题
1.硝酸甘油所不具备的作用是( )
A.扩张静脉
B.减少回心血量
C.加快心率
D.增加心室壁张力
E.降低心肌前负荷
2.抗心绞痛药物的作用是( )
A.减慢心率
B.缩小心室容积
C.扩张冠脉
D.降低心肌耗氧量
E.抑制心肌收缩力
3.下列不属于钙通道阻滞药的药物是
( )
A.维拉帕米B
.
C.吗多明
D.普尼拉明
E.哌克昔林
4.对硝酸甘油作用错误的叙述是( )
A.扩张脑血管
B.扩张冠脉血管
C.心率减慢
D.降低外周血管阻力
E.扩张静脉
5.关于硝酸甘油错误的是( )
A.反射性心率加快
B.降低左室舒张末期压力
C.增加心内膜供血作用较差
D.降低心肌耗氧量
E.舒张冠状动脉侧枝血管
6.关于硝酸甘油的叙述下列哪项是错误
的( )
A.扩张冠脉的阻力血管
B.扩张冠脉的侧枝血管
C.降低左室舒张末期压力
D.口服给药生物利用度低
E.可以经皮肤吸收获得疗效
7.硝酸甘油无下列哪项作用( )
A.增加心室壁张力
B.加快心率
C.扩张容量血管
D.降低心肌耗氧量
E.减少回心血量
8.对变异型心绞痛最有效的药物是
( )
A.硝酸甘油
B.硫氮酮
C.硝苯地平
D.普萘洛尔
E.维拉帕米
(二) X型题
1.关于硝酸甘油正确的是( )
A.口服后血药浓度低
B.可用于治疗心衰
C.长期用药有耐受现象
D.可与硝酸酯受体结合
E.可作为NO 供体,产生扩血管作用 2. 硝酸甘油的缺点是( )
A .颅内压升高 B.产生耐受性 C.降低室壁张力 D.扩张容量血管 E.产生体位性低血压
3. 关于硝苯地平正确的论述是( ) A .治疗高血压 B.治疗心绞痛
C.治疗慢性心功能不全
D.属钙通道阻滞药
E.用于治疗室性心动过速效果最好 4. 硝苯地平的适应证是( )
A.稳定型心绞痛
B.变异型心绞痛
C.脑血管病
D.高血压
E.胆绞痛
5. 下列哪些药物可防止连续应用硝酸甘
油产生的耐受性( ) A.卡托普利 B.硝苯地平 C. D.普萘洛尔 E.甲硫氨酸 6. 伴有哮喘的心绞痛患者,宜选用 ( ) A .硝酸甘油 B .普萘洛尔 C .单硝酸异山梨酯 D .噻吗洛尔 E .硝苯地平 7. 伴心绞痛的心衰患者,不宜选用 ( ) A .硝酸异山梨酯 B .硝酸甘油 C
. D .维拉帕米 E .戊四硝酯 8. 久用硝酸甘油产生耐受性的原因是
( )
A.
细胞内鸟苷酸环化酶活性降低
B. 细胞内巯基耗竭
C. ACE 活性降低
D. RAAS 激活
E. 细胞内腺苷酸活性升高
9. 普萘洛尔治疗心绞痛的缺点是( ) A. 无冠状动脉及外周血管扩张作用 B. 抑制心肌收缩力,心室容积增加 C. 心室射血时间延长 D. 突然停药可致“反跳” E. 心率加快
10. 硝酸酯类与普萘洛尔联合应用治疗心
绞痛的药理依据是( )
A. 作用机制不同，可产生协同作用
B. 消除反射性心率加快
C.
降低室壁肌张力
D. 缩短射血时间
E. 协同降低心肌耗氧量
11. 硝苯地平的适应证是( ) A. 高血压危象 B. 稳定型心绞痛 C. 变异型心绞痛 D. 不稳定型心绞痛
E. 充血性心力衰竭
三、名词解释 冠脉窃流现象(The coronary steal phenomenon ) 四、简答题
1.简述抗心绞痛药的分类及代表药。
2.简述硝酸酯类药物抗心绞痛治疗时产生耐受性的机制及预防措施。
3.简述普萘洛尔抗心绞痛作用机制。
4.简述钙通道阻滞剂抗心绞痛作用的主
要机制。
五、问答题
1.试述硝酸甘油的药理作用及对血流动
学的影响。
2.试述普萘洛尔与硝酸酯类联合应用抗
心绞痛的药理学基础。
第二部分参考答案
一、填空
1.
降低心肌耗氧；增加心肌供氧 2.硝苯地平；维拉帕米；地尔硫 3.治疗各型心绞痛；治疗心衰 4.舌下；静脉；皮肤粘膜 5.细胞内巯基 6.变异 7.硝酸甘油8．血管 9.心动过缓；心功能不全；支气管哮喘；哮喘既往史10.口服；逐渐减量；突然停药11.坐位
二、选择题
(一)A型题:1.D 2.D 3.C 4.C 5.C 6.A 7.A 8.C
(二)X型题:1.ABCDE 2.ABE 3.ABCD 4.ABD 5.ADE 6.ACE 7.CD 8.ABD 9.ABCD
10.ABE 11.ABC
三、名词解释
冠脉窃流现象:有的药物如双嘧达莫仅能扩张冠脉阻力血管,对输送血管无明显作用,这样使血液直接流向非缺血区,导致缺血区的血供减少,加之缺血区的阻力血管代偿性扩张,反而使缺血区的血流量减少。
四、简答题
1.简述抗心绞痛药的分类及代表药。
（1）硝酸酯类及亚硝酸酯类，如硝酸甘油，亚硝酸异戊酯；（2） 肾上腺素受体阻滞剂，如普萘洛尔等；（3）钙拮抗剂，如硝苯地平等；（4）其它，如吗多明等。
2.简述硝酸酯类药物抗心绞痛治疗时产生耐受性的机制及预防措施。
（1）可能是在细胞内生成NO过程中需要巯基,使细胞内巯基氧化,造成巯基消耗所致;（2）可能是硝酸酯类使血管内压力迅速下降,反射性兴奋交感神经,激活RAAS活性，释放Na,激活RAAS有关。
（3）预防措施:①采取间歇给药法,并以最小有效量开始。
对长效制剂或贴膜剂,每日要有6~8h 无药作用间隙。
②给予含巯基的药物。
③本类药耐受性与血浆肾素水平和Na水平增加平行，与普萘洛尔合用很可能会减轻耐受性。
3.简述普萘洛尔抗心绞痛作用的主要机制。
（1）降低心肌耗氧量：①通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌耗氧量；②减少心肌FFA，改善心肌缺血区对葡萄糖的利用，改善代谢减少氧耗。
（2）改善心肌缺血区的供血、供氧：①增加心肌缺血区的血流量；②增加缺血区的供氧，促进血中结合氧与氧合血红蛋白分离，增加缺血区的供氧。
（3）抗血小板聚集，改善心肌血循环。
4.简述钙通道阻滞剂抗心绞痛作用的主要机制。
（1）降低心肌耗氧量：①减弱心肌收缩力，减慢心率；②松弛血管平滑肌，降低外周阻力，降低心脏后负荷；③阻止Ca2+进入交感神经末梢，抑制递质释放，拮抗交感活性。
（2）舒张冠状血管，增加侧枝循环，改善缺血区的供血和供氧。
（3）抗血小板聚集，有利于冠脉血流畅通。
（4）减轻心肌缺血时细胞内和线粒体内Ca2+超负荷，维护线粒体氧化磷酸化功能，从而保护心肌细胞。
五、问答题
1.试述硝酸甘油的药理作用及对血流动力学的影响。
（1）硝酸甘油主要通过扩张小静脉，减少回心血量，降低室壁肌张力而降低心肌耗氧量；（2）扩张小动脉，降低外周阻力，减少射血时间而降低心肌耗氧量；（3）扩张较大的冠状血管(输送血管和侧枝血管，对小的阻力血管作用弱)而增加缺血区心肌供血和供氧量；（4）由于室壁肌张力降低，对垂直穿透心肌的冠状血管的机械性压迫力减小，而增加心内膜缺血区的供血。
2.试述普萘洛尔与硝酸酯类联合应用抗心绞痛的药理学基础。
（1）硝酸甘油具有较强的扩血管作用，使用不当可引起反射性的交感神经兴奋，导致心率加快，心收缩力加强，从而产生心悸甚至诱发和加重心绞痛。
（2）普萘洛尔明显抑制心肌收缩力，使心排出量减少，心室容积增大而升高室壁肌张力，同时由于心肌收缩力减弱，则可使射血时间延长，以上均导致心肌耗氧量增加。
两类药联合应用可以互相抵消各自的不良反应，并可增强抗心绞痛作用。
