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神经内科护理常规****年**月修订目录神经系统疾病一般护理常规 (3)短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA) (5)脑梗死 (7)脑出血 (9)蛛网膜下腔出血 (12)椎基底动脉供血不足 (14)病毒性脑炎 (16)癫痫 (18)面神经炎 (20)重症肌无力 (22)腰椎穿刺术护理 (24)全脑血管造影术前后护理 (26)神经系统疾病一般护理常规l、休息与卧位：一般病人卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，慢性退行性疾病者应鼓励下床做轻微活动，意识障碍、呼吸道分泌物增多不易咳出者取头高脚低位或半卧位，头偏向一侧。
2、饮食营养：给予营养丰富的饮食，增加新鲜蔬菜及水果以利大便通畅。
轻度吞咽障碍者进半流质饮食，进食速度要慢以防止呛咳。
意识障碍吞咽困难者给鼻饲或中心静脉营养支持。
高热及泌尿系统感染者鼓励多饮水。
3、观察病情：密切观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动变化以及有无抽搐等，如有变化随时通知医师。
4、危重病人：病情危重者做好重症护理及出入液量的记录。
备好有关的急救器械和药物，并保持性能良好，呈备用状态。
5、安全护理：意识障碍、偏瘫症状、癫痫发作者加床挡防止坠床。
对于视力障碍、瘫痪、认知障碍。
年老者等应防止碰伤、烫伤、跌伤和走失，不要远离病房或单独外出。
6、排泄护理：尿潴留给予留置导尿，定期做膀胱功能训练。
尿失禁者保持会阴部及尿道口清洁，勤换尿垫和床单。
大便失禁者及时清除排泄物，保护肛周皮肤，保持大便通畅。
7、基础护理：室内定时通风换气，温度适宜。
注意口腔、皮肤、会阴部的清洁。
协助病人饭前便后洗手，定时洗澡剪指甲、洗脚、．洗头、理发等。
8、瘫痪护理：保持良好肢体位置，各个关节防止过伸或过展。
定时进行体位变换，鼓励主动运动，预防肌肉萎缩及肢体挛缩畸形。
9、心理护理：鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合医疗和护理。
10、药物护理：正确、按时指导病人服药。
11、健康指导：向病人及家属介绍家庭护理技术和巩固疗效、预防复发的注意事项。
急性病毒性脑膜炎护理常规
【概念】
本病是单纯疱疹病毒引起的一种急性中枢神经系统感染，是散发性病毒性脑炎最常见的类型。
其临床表现为高热、抽搐、头痛、意识及人格改变，注意力分散，反应迟钝，表情呆滞，木僵，缄默或动作增多，行为冲动，智能障碍。
神经症状可见偏瘫，共济失调，脑膜刺激征，嗜睡，昏迷，去皮质状态，癫痫，颅压升高，脑疝等。
【护理评估】
1、病情评估
（1）生命体征，注意发热程度。
（2）头痛、呕吐症状。
（3）精神状态及意识变化。
（4）有无癫痫发作及意识变化。
2、心理状况。
3、自立能力。
【护理措施】
1、按神经内科病人护理一般护理常规执行。
2、按上述评估中所列各项观察病情。
3、卧床休息，做好基础护理。
恢复期病人应协助肢体功能锻炼。
4、保持室内安静、温度适宜。
5、高热者，按高热患者护理指南执行。
6、精神失常者，要加强安全护理，防止自伤或伤人。
7、意识障碍者，按意识障碍病人护理指南执行。
8、癫痫发作者，按医嘱及时给药，尽快控制发作，并按癫痫病人护理要点执行。
9、瘫痪者，按瘫痪病人病人护理指南执行。
10、按医嘱给予高热量、清淡、易消化的饮食。
不能进食者给予鼻饲饮食。
11、按医嘱执行药物治疗。
12、做好心理护理，加强与病人交流，讲解有关本病的基本知识，树立战胜疾病的信心。
【健康指导】
1、向病人及家属讲解本病的防治及急救知识。
2、指导病人及家属掌握语言训练、肢体运动和功能锻炼的方法。
病毒性脑炎护理常规【2 】病毒性脑炎【护理评估】1.评估有无呼吸道沾染,消化道沾染史.2.留意不雅察精力状况.患儿有无头痛.吐逆.惊厥.脑膜刺激等.3.懂得试验室检讨成果如血常规.脑脊液检讨等.4.评估家长对疾病的懂得程度及护理常识.控制程度.评估家长心理状况及患儿有无焦炙或恐怖.[护理问题]1.体温高与体温调节中枢不健全有关.2.头痛吐逆与颅内压增高有关3.焦炙与预后有关【护理措施】1．监测体温实时赐与降温处理.保持病室安静,空气新颖.准时通风.如体温在38摄氏度以上可运用物理降温办法或药物降温办法,下降大脑耗氧量.2．饮食护理保证热量供应,对晕厥或吞咽艰苦的患儿尽早赐与鼻饲或静脉养分,保持电解质和养分须要.3. 卧床时代协助患儿洗漱.进食.排尿.排便及做好小我卫生,保持瘫痪肢体位于功效地位,病情稳固后,及早进行肢体被动或自动功效锤炼.4.保持呼吸道通行晕厥患者要准时翻身,拍背,防止压疮.同时应增强患儿的安全治理.5.病情不雅察亲密不雅察患儿性命体征,及瞳孔的变化,发明问题实时处理.【健康指点】1 .保持室内空气新颖,天天开窗通风1-2次,每次30分钟,避免直吹和对流风.2 . 留意气象变化,实时增减衣服,预防沾染.3 .保证歇息和睡眠,少看电视少看书,留意劳逸联合.4 .高热时实时物理降温（温水摖浴）或物理降温,保持皮肤,衣服.床褥干净湿润.5 .赐与高热量.易消化.富含维生素的饮食,留意饮食调配,促进食欲,保证营要摄入,吐逆轻者应少量多餐,吐逆轻微者暂禁食.6 .躁动患儿需增强防护,家眷24小时留陪.7 .晕厥者应取侧卧位,头倾向一侧,保持呼吸道通行,准时翻身,预防褥疮产生.8 .有后遗症者,早期赐与响应的功效练习和康复指点,留意保持肢体的功效位.。
病毒性脑炎的护理
一、护理评估
1、评估神志、生命体征、肢体活动、言语交流能力，有无头痛、呕吐、颈项强直。
2、评估有无人格改变、反应迟钝、记忆力及计算力下降，有无癫痫发作。
二、护理措施
1、休息：急性期卧床休息，保持环境安静，避免声光刺激。
瘫痪肢体保持功能位，勤翻身，预防压疮发生。
2、饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，频繁呕吐不能进食者，根据医嘱静脉补液，维持水电解质平衡。
昏迷或吞咽困难者给予鼻饲。
做好口腔护理。
3、病情观察：密切观察神志、瞳孔、生命体征及神经系统的症状和体征，警惕脑疝的发生。
4、症状护理：高热患者按高热护理常规护理；留置尿管者应注意防止泌尿系感染；躁动或癫痫发作时，防止跌倒、坠床、舌咬伤等意外发生；对于精神异常者，关注患者有无伤人或自伤行为，注意保护患者，加强对患者看护，必要时予约束或使用镇静剂。
5、药物护理：使用抗癫痫药物时注意有无骨髓抑制、肝功能损害、皮疹等不良反应。
使用阿昔洛韦时，注意观察有无头痛、皮疹、血尿、低血压、静脉炎等副作用。
6、做好心理护理：保持情绪稳定，积极配合治疗和护理。
三、健康指导要点
1、指导保持病室安静、减少探视，避免声光刺激，以免诱发癫痫。
2、注意保暖，防止受凉。
保持口腔和皮肤清洁。
四、注意事项
1、坚持肢体及言语康复训练。
2、遵医嘱门诊复查。
病毒性脑炎照顾护士惯例之阳早格格创做病毒性脑炎【照顾护士评估】1.评估有无呼吸讲熏染，消化讲熏染史.2.注意瞅察粗神状态、患女有无头痛、呕吐、惊厥、脑膜刺激等.3.相识真验室查看截止如血惯例、脑脊液查看等.4.评估家少对于徐病的相识程度及照顾护士知识、掌握程度、评估家少情绪情景及患女有无焦急或者恐惊.[照顾护士问题]1.体温下与体温安排中枢没有健康有闭.2.头痛呕吐与颅内压删下有闭3.焦急与预后有闭【照顾护士步伐】1．监测体温即时赋予落温处理、脆持病室宁静，气氛新陈、定时透气.如体温正在38摄氏度以上可应用物理落温要领或者药物落温要领，落矮大脑耗氧量.2．饮食照顾护士包管热量供给，对于昏迷或者吞吐艰易的患女尽早赋予鼻饲或者静脉营养，保护电解量战营养需要.3. 卧床功夫协帮患女洗漱、进食、排尿、排便及搞佳部分卫死，脆持瘫痪肢体位于功能位子，病情宁静后，趁早举止肢体主动或者主动功能锻炼.4.脆持呼吸讲通畅昏迷患者要定时翻身，拍背，防止压疮.共时应加强患女的仄安管制.5.病情瞅察稀切瞅察患女死命体征，及瞳孔的变更，创造问题即时处理.【健壮指挥】1 、脆持室内气氛新陈,每天启窗透气1-2次，屡屡30分钟，防止曲吹战对于流风.2 、注意气候变更，即时删减衣服，防止熏染.3 、包管戚息战睡眠，少瞅电视少瞅书籍，注意劳劳分离.4 、下热时即时物理落温（温火摖浴）或者物理落温，脆持皮肤，衣服、床褥浑净搞燥.5 、赋予下热量、易消化、富含维死素的饮食，注意饮食调配，删进食欲，包管营要摄进，呕吐沉者应少量多餐，呕吐宽沉者久禁食.6 、躁动患女需加强防备，家属24小时留伴.7 、昏迷者应与侧卧位，头偏偏背一侧，脆持呼吸讲通畅，定时翻身，防止褥疮爆收.8 、有后遗症者，早期赋予相映的功能锻炼战病愈指挥，注意脆持肢体的功能位.。
病毒性脑炎护理常规病毒性脑炎是由各种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。
80%以上的病毒性脑炎是由肠道病毒引起（如柯萨奇病毒、埃可病毒），其次为虫媒病毒（如乙脑病毒）、腮腺炎病毒和疱疹病毒等。
病前1-3周多有上呼吸道感染史、接触动物或昆虫叮咬史。
多呈急性或亚急性起病。
主要表现为发热、惊厥、意识障碍及颅内压增高症状。
一.主要护理诊断1. 体温过高与感染有关。
2.有窒息的危险与呕吐及意识不清有关。
3.有外伤的危险与惊厥抽搐有关。
4.焦虑与知识缺乏，担心预后有关。
二.观察要点1.严密观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，如有异常及时通知医生。
2.观察无前驱症状，如发热、头痛及呼吸道、消化道的表现。
3.观察有无脑炎症状，如发热、头痛、呕吐、意识障碍、惊厥、精神行为改变，瘫痪或颅神经受损的症状。
三.护理措施1.按儿科一般护理常规2.一般护理①.保持室内清洁、安静，经常通风换气，限制探视，防止交叉感染。
②.监测生命体征，体温高者应给予物理降温或药物降温，观察降温效果。
注意观察患儿的精神、意识状态及瞳孔变化，及时发现颅内压增高等病情变化。
③.严格遵医嘱用药控制感染，注意观察并记录用药效果及不良反应。
④.对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。
3.症状护理①.瘫痪的护理：（1）卧床期间协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等。
（2）教给家长协助患儿翻身记皮肤护理的方法。
适当使用软棉垫，预防压疮。
（3）保持瘫痪肢体处于功能位置。
病情稳定后，及早帮助患儿进行肢体的被动或主动功能锻炼，活动时要循序渐进，加强保护措施，防碰伤。
在每次改变锻炼方式时给予指导、帮助和正面鼓励。
②.昏迷的护理：（1）患儿取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以利于分泌物排除；上半身可抬高20°-30°，有利于静脉回流，降低脑静脉窦压力以降低颅内压。
每2小时翻身1次，轻拍背促使痰液排除，防止坠积性肺炎。
名称：内科---循环---症状
组稿者：审核者：批准者：院护理质量管理委员会执行时间：2014年月
一、护理问题/关键点
（一）初始评估
1. 有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感染征象
2. 神志、瞳孔、生命体征、肢体活动、言语交流能力
3. 呼吸系统评估：咳嗽、咳痰、呼吸音等
4. 局部皮肤、粘膜情况，有无出现疱疹
5. 有无无人格改变、反应迟钝、记忆力及计算力下降或丧失等精神症状
6. 头痛性质、部位、程度，有无呕吐、颈项强直
7. 有无癫痫发作
8. 营养状况
9. 活动能力，坠床/跌倒风险评估
10. 家庭支持和经济情况
（二）持续评估
1. GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语交流能力
2. 生命体征及主要症状，注意有无头痛、意识障碍加重，血压上升，心率、呼吸减慢等颅高压表现
3. 咳嗽、咳痰情况，呼吸频率、节律和呼吸音情况
4. 精神症状、心理状况
5. 有无癫痫发作及发作时的表现
6. 营养状况：进食、进出量情况
7. 辅助检查结果：血常规、脑脊液、脑电图、头颅CT和MRI、脑活检等
8. 安全措施
9. 药物作用和副作用
10. 康复的介入及效果
（三）护理要点
1. 心理护理保持良好的心态，正确对待疾病。
向患者及家属讲述疾病的相关知识。
2．卧床休息，适当抬高床头，瘫痪肢体保持良肢位。
勤翻身，预防压疮发生。
3. 注意患者安全，躁动不安或癫痫发作时防止坠床/跌倒、舌咬伤等意外发生。
4. 保证足够的热量摄入，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。
少量多餐，以减轻胃胀，防止呕吐。
频繁呕吐不能进食者，根据医嘱予静脉补液，维持水电解质平衡，注意防止窒息和误吸，必要时插胃管，鼻饲营养液。
5. 高热护理每4小时测体温1次，观察热型及伴随症状。
鼓励患者多饮水，必要时静脉补液。
出汗多时及时更衣，注意保暖。
体温超过 38.5°C时，及时给予物理降温或药物降温，观察降温效果。
做好口腔护理。
6. 对于精神异常者，教育家属及陪护人员，这是一种病理状态，以获得更多的配合和支持。
关注患者有无伤人或自伤行为，注意自我保护，加强对患者的看护，必要时予约束、镇静或请精神科医生会诊。
7. 密切观察生命体征及神经系统的症状和体征，若患者出现意识障碍、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等症状及体征，提示有脑水肿、颅内压升高。
若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，须警惕脑疝的发生。
应密切观察、详细记录病情，以便及早发现，及时处理。
8. 对恢复期患者，应进行功能锻炼，指导家属根据不同情况给予相应护理，以减轻后遗症。
9. 健康教育
①保持情绪稳定，安心配合治疗与护理。
②急性期卧床休息，家人陪护，防止坠床/跌倒等意外发生。
③保持病室安静，减少探视，避免声光刺激，以免诱发癫痫发作。
④注意保暖，防止受凉。
保持口腔、皮肤清洁。
高热时及时擦干汗液，补充水份。
⑤加强营养，给予高热量、易消化、富含纤维素、维生素的食物。
⑥识别癫痫发作的先兆表现如肢体麻刺感、上腹部不适、恐惧、幻觉等，发作时家属的正确应对。
⑦坚持肢体及言语功能的康复锻炼。
⑧有精神症状者，外出家人陪同，并佩带身份牌，防止走失。
⑨药物的作用和副作用。
⑩定期门诊复查。
三、药物治疗的护理
了解各种药物的使用要求及副作用，抗病毒药物常用的是阿昔洛韦和更昔洛韦。
1.抗癫痫药物注意有无骨髓抑制、肝功能损害、皮疹等不良反应。
2.阿昔洛韦：静滴Q8h，每次滴入1小时以上，连用14-21天。
有头痛、皮疹、血尿、低血压、静脉炎等副作用。
3.更昔洛韦：静滴Q12h，每次滴入1小时以上，连用14-21天。
主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制。
4.对症支持治疗：抗惊厥、脱水降颅压、营养支持、维持水电解质平衡、防治感染等。
