病历书写基本规范模板

标准病历书写模板【病历基本信息】。

姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。

住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

【主诉】。

患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。

【现病史】。

患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。

【既往史】。

患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。

【个人史】。

患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。

【家族史】。

患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。

【体格检查】。

一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。

生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。

专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。

【辅助检查】。

根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。

【诊断】。

根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。

【治疗方案】。

根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。

【随访计划】。

对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。

【注意事项】。

对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。

【医生签名】。

医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。

以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。

在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。

病历书写规范模板一、患者基本信息。

1. 姓名，（必填）。

2. 年龄，（必填）。

3. 性别，（必填）。

4. 职业，（必填）。

5. 住址，（必填）。

6. 联系电话，（必填）。

7. 就诊日期，（必填）。

二、主诉。

患者主诉是患者自己对于疾病的症状和不适的陈述，是医生进行病史询问的重要内容。

在书写主诉时，应尽可能使用患者的原话，准确描述症状和疼痛的部位、性质、持续时间等。

三、现病史。

现病史是指患者当前就诊时的病情发展过程，包括症状的起病时间、发展过程、治疗情况等。

在书写现病史时，应注意客观描述病情，不夸大、不缩小，不遗漏任何重要信息。

四、既往史。

既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。

在书写既往史时，应包括疾病名称、发病时间、治疗情况等内容，尤其是对于患有慢性疾病的患者，应详细记录疾病的诊断和治疗情况。

五、个人史。

个人史是指患者的个人生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露史等。

在书写个人史时，应详细记录患者的各项生活习惯和暴露史，这些信息对于疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。

六、家族史。

家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的发病史，包括父母、兄弟姐妹、子女等。

在书写家族史时，应详细记录患者家族中是否有与患者类似的疾病，这对于一些遗传性疾病的诊断和治疗具有重要意义。

七、体格检查。

体格检查是指医生对患者进行的一系列体格指标的检查，包括身高、体重、血压、心率、呼吸频率、体温等。

在书写体格检查时，应准确记录每一项指标的数值，并与正常值进行对比分析。

八、辅助检查。

辅助检查是指医生根据患者的症状和体征，进行的各种实验室检查和影像学检查，包括血常规、尿常规、血生化、X光片、CT、MRI等。

在书写辅助检查时，应准确记录检查项目、结果和诊断意见。

九、诊断。

诊断是医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对患者疾病的判断和鉴别诊断。

在书写诊断时，应使用标准的医学术语，准确描述患者的疾病名称和类型。

xx年电子病历书写规模版电子病历的书写规范是医疗机构进行临床工作的重要组成部分。

本文将为您介绍xx年电子病历书写规范模板，以便医务人员能够更好地记录患者的病情和治疗过程。

以下是一个____字的电子病历书写规范模板：一、患者基本信息1. 姓名：（填写患者的姓名）2. 性别：（填写患者的性别）3. 年龄：（填写患者的年龄）4. 职业：（填写患者的职业）5. 联系电话：（填写患者的联系电话）6. 住址：（填写患者的常住地址）二、主诉1. 主诉：（填写患者主要的症状和问题）2. 病史：（填写患者的既往病史和家族病史）三、现病史1. 发病时间：（填写患者病情的发生时间）2. 病程：（填写患者疾病的进展和变化）3. 相关检查：（填写患者相关的病理检查、实验室检查和影像学检查结果）四、体格检查1. 一般情况：（填写患者的意识状态、面色、体型等）2. 体温：（填写患者的体温测量结果）3. 血压：（填写患者的血压测量结果）4. 心肺听诊：（填写患者的心音和肺音检查结果）5. 腹部触诊：（填写患者的腹部触诊检查结果）6. 其他特殊检查：（如神经系统检查、皮肤检查等）五、初步诊断1. 初步诊断：（填写医生对患者疾病的初步判断）2. 鉴别诊断：（填写医生对患者疾病的鉴别判断）六、治疗方案1. 药物治疗：（填写医生为患者开具的药物处方）2. 手术治疗：（如有手术治疗需求，填写手术方案）3. 康复治疗：（如有康复需求，填写康复方案）4. 其他治疗：（如放疗、化疗等）七、随访计划1. 随访时间：（填写医生为患者制定的随访时间计划）2. 随访内容：（填写医生计划在每次随访中进行的检查和询问）八、注意事项1. 饮食：（给出患者的饮食建议）2. 用药：（嘱患者按时、按量用药）3. 活动：（根据患者疾病情况，给出活动建议）4. 避免：（根据患者疾病情况，给出避免某些行为或食物的建议）以上是xx年电子病历书写规范模板，希望能对医务人员在书写电子病历时有所帮助。

病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。

下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。

2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。

3. 性别：填写患者的性别，男或女。

4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。

5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。

6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。

7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。

二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。

包括主诉、发病经过、治疗措施等。

2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。

对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。

3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。

4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。

三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。

2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。

四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。

2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。

3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。

4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。

五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。

2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。

水痘病例书写基本规范一、患者基本信息患者姓名：XXX性别：X年龄：X岁住址：XXXX联系电话：XXXXX二、病史描述患者于XX年XX月XX日起出现以下症状：皮肤出现红疹、丘疹、水泡等表现，伴有瘙痒感；疹子逐渐扩散并呈现波浪状分布，边缘清晰；患者体温升高，伴有发热、头痛、食欲不振等全身症状。

三、就诊时间及流行病学史患者于XX年XX月XX日就诊，就诊时间距出现症状不超过48小时。

据患者及家属描述，患者之前未与水痘患者有密切接触，未参加过集体活动或外出旅游。

四、体格检查结果4.1 一般状况患者意识清醒，神志正常；全身皮肤有红疹、丘疹、水泡等病变，其中部分水泡已破裂，形成糜烂表面；另见疹子波浪状分布于四肢、躯干等部位；未见黏膜受累表现。

4.2 体温患者体温为X℃。

4.3 皮肤检查皮肤出现红疹、丘疹、水泡，中心凹陷，外围有红晕；疹子波浪状分布，边缘清晰，直径约X毫米；破裂后形成糜烂和结痂。

4.4 其他检查（根据需要添加相关检查结果）五、诊断根据患者病史描述、体格检查及流行病学调查结果，结合实验室检查，确认为水痘（Varicella）。

六、处理及治疗6.1 个人防护患者应保持个人卫生，勤洗手，避免与他人密切接触，特别是与孕妇、免疫功能低下或未感染水痘的人接触。

6.2 症状缓解治疗根据患者的具体情况，可给予以下疗法：- 减轻瘙痒：口服抗过敏药物，外用舒缓痒症的局部药剂（如乳液、软膏等）。

- 控制发热：根据体温调整环境温度，适当使用退热药物。

- 保持水电解质平衡：给予充足的水分补充及清淡易消化的食物。

6.3 并发症预防应密切观察患者的病情变化，预防可能的并发症，如皮肤感染、呼吸道感染等，及时采取相应处理措施。

七、随访及复查该患者需定期进行随访观察，随访期间需密切关注病情，监测相关指标，如体温、皮肤病变情况等。

在康复期间，需要遵循医生的指导和建议，保持良好的生活习惯，避免二次感染。

八、宣教及预防措施在患者及家属离开诊疗场所之前，医生应对水痘的基本知识及预防措施进行宣教。

1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明.病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

（2）各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。

（3）病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(4）简化字应按国务院公布的”简化字总表"的规定书写。

（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号.（6）日期和时间写作举例：2002.1。

26。

4/20/am或5pm.（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期.（8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色.2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

（2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（3）重要检查化验结果应记入病历。

（4）每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上”同上”或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写.年龄要写实足年龄,不准写“成"字。

（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

(7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。

（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗)同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。

入院记录内容及要求入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成.（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。

1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。

2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

3、入院情况分为一般、急诊、危重。

4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。

(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。

（三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。

主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉.特殊情况下,例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。

(四）现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

病历标准模板病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。

一份规范、完整、准确的病历对于保障医疗安全、提高医疗质量、维护医患双方的合法权益都具有重要意义。

下面为大家介绍一份病历的标准模板。

一、基本信息1、患者姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、民族：＿____5、婚姻状况：＿____6、职业：＿____7、籍贯：＿____8、现住址：＿____9、联系电话：＿____10、身份证号：＿____11、入院日期：＿____12、记录日期：＿____二、主诉患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

要求用简洁的语言概括患者本次就诊的主要问题，一般不超过 20 个字。

例如：“反复咳嗽、咳痰 2 年，加重 1 周”三、现病史详细描述患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。

包括以下内容：1、起病情况：起病时间、缓急、可能的病因或诱因。

2、主要症状特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。

3、病情发展与演变：症状的变化情况，有无新的症状出现。

4、伴随症状：与主要症状同时或先后出现的其他症状。

5、诊疗经过：包括就诊医院、检查项目及结果、治疗方案及效果等。

6、一般情况：发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等。

四、既往史1、既往健康状况：是否曾患过某些疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

2、传染病史：是否患过传染病，如肺结核、肝炎等，以及预防接种情况。

3、外伤手术史：是否有过外伤、手术，手术名称及时间。

4、输血史：有无输血，输血时间及血型。

5、过敏史：对药物、食物、花粉等是否过敏。

五、个人史1、生活习惯：包括饮食习惯、烟酒嗜好等。

2、职业与工作环境：职业性质、工作环境中有无有害物质接触。

3、冶游史：有无不洁性交史。

六、婚育史1、婚姻状况：已婚或未婚。

入院病历书写规范模板范文手写入院病历规范通用7篇如何写入院病历书写规范模板篇一主讲人：课目：医院感染基础知识目的：通过学习了解，使我们对医院内感染和医源性感染有所了解，为以后的工作中打下坚实的基础。

内容：一、医院内感染和医源性感染二、感染源三、传播途径四、医院感染的控制五、标准预防六、医疗废物七、职业暴露医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

（一）哪几种情况不属于医院感染？1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定标而无炎症表现。

2.由于创伤或非生物性因子枣而产生的炎症表现。

3.新生儿经胎盘获得的（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

（二）医院感染的危害有那些？对患者来说可造成直接和间接损失，在原发病的基础上发生另外的感染导致健康损害、躯体痛苦甚至残疾或死亡，同时医疗费用增加；对医院来说也会造成直接和间接损失，医院形象的损害、发生医疗纠众等使医院的社会效益降低；同时包括住院时间延长导致的医院床位周转率下降、对医务人员造成思想上的负担和压力、医护人员工作量特别是无效劳动增加等。

（三）医院感染发生的机制。

（一）外源性感染病人在医院内从他人（病人或工作人员）外获得的感染也叫做交叉感染，如普通儿科误收麻疹、水痘，就可引起麻疹、水痘在病房传播引起其他小孩感染。

（二）内源性感染感染源来自病人自身也可称为自身感染。

在医院感染出现以前，病人本身已是病原体的携带者，当病人抵抗力下降，长期使用抗生素、免疫抑制剂等则易引起感染。

（三）环境储源感染源来自污染的环境，如手术室或产房的环境或空气中存在较多的化脓菌，接受手术的病人、分娩的产妇及婴儿可能会受到感染而发病就属此类。

（一）接触传播接触传播是医院内病原微生物从一个人传给其他人的最常见方式，常在感染源周围发生。

病历书写规范模板病历书写是医务工作中非常重要的一项工作，病历书写的规范与否，直接关系到医务人员对患者病情的了解程度、医疗质量与医疗效果的评价、医疗纠纷处理等诸多方面。

因此，本文将介绍一份病历书写规范模板，希望对医务人员规范病历书写起到指导作用。

病历书写规范模板如下：病历格式要求：1. 病历纸张使用左上角编号，每个患者一张病历。

2. 患者信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。

3. 病历书写有标题，包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检等内容。

4. 每个标题之间要用粗线分隔，以便于查找。

病历书写要求：1.主诉：记录患者主诉症状，包括病情起因、持续时间、症状表现等。

2. 现病史：详细描述患者病情发展过程，包括所有症状、体征、检查结果等。

3. 既往史：包括患者以往的疾病状况、手术史、药物过敏史等相关信息。

4. 个人史：包括个人的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒等不良行为。

5. 婚育史：女性患者需交代孕产史、月经史、避孕史等内容。

6. 家族史：记录家族成员是否患有遗传性疾病或慢性病等。

体格检查要求：1. 头部：记录头部检查结果，包括颅内压力、头颅形态等相关信息。

2. 颈部：记录颈部、甲状腺等检查结果，包括肿块、淋巴结肿大等情况。

3. 心肺：记录心肺听诊结果，包括心律、心音、肺部啰音、呼吸音等。

4. 腹部：记录腹部检查结果，包括腹部肿块、压痛、包块等情况。

5. 四肢：记录四肢活动度、肌力、水肿、皮肤黏膜状况等。

6. 其他：根据患者具体情况，记录相应检查结果。

诊断要求：1. 主要诊断：根据患者病情表现和检查结果，给出主要诊断。

2. 详细描述诊断过程，包括病情分析、鉴别诊断等。

3. 需要注明是否为明确诊断、初步诊断、待排诊断等，并给出相应的理由和依据。

治疗计划和方案要求：1. 根据患者诊断结果，给出详细的治疗方案和计划。

2. 包括使用的药物、剂量、疗程、手术等相关信息。

3. 给出治疗措施的依据和考虑。