poppen入路课件

神经外科手术入路（六）—-松果体区笔者端详着James L。

Poppen（1903–1978)肖像,情不自禁地再次想起经典的力量。

西方神经外科有两本经典巨著，即《Youmans Neurological Surgery》以及《SCHMIDEK & SWEET Operative Neurosurgical Techniques》，在各自的第六版,其松果体区肿瘤部分，均是来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心Jeffrey N。

Bruce教授的手笔。

Bruce教授重点探讨了四种手术入路，即：1. Krause：Infratentorial Supracerebellar Approach2. Poppen: Occipital Transtentorial Approach3。

Dandy：Transcallosal Interhemispheric Approach4. Wagenen：Transcortical Transventricular Approach但是,这四种入路各自的优缺点,Bruce教授，在文中仅是给予文字阐述,却没有列出清晰的图表显示。

日本学者，确实细致、简洁。

Isao Yamamoto教授，在其文章Pineal region tumor：surgical anatomy and approach （Journal of Neuro—Oncology 54: 263–275, 2001.）中，将这四个入路各自的优缺点用图表形式夺目展示。

笔者读来,印象深刻,并认为，有关松果体区肿瘤切除手术入路的探讨、争鸣、争论,无非都是围绕着这四个图表展开.本篇无意围绕这些入路的具体技术细节展开，只是想大体谈谈笔者的几点学习感悟。

其一，由“Krause入路"谈起。

1。

特定的手术入路，具有特定的体位。

体位，是手术入路的重要组成部分。

笔者认为,手术记录、学术撰文、会议交流，如果使用“Krause 入路”词汇，则默认为采用坐位手术( Sitting position)。

松果体区肿瘤手术入路（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】松果体瘤；手术松果体区肿瘤的手术治疗历史已近百年,因其位置深在,与周围血管的关系密切,肿瘤病理组织类型多,性质不一［1,2］,所以此区域手术治疗向来被认为是对神经外科医生极具挑战性的区域。

其手术指征的掌握、术式的选择一直是神经外科临床研究的热点和争论点［3,4］。

本文就目前松果体区肿瘤的手术入路做一综述。

松果体区以四叠体,松果体、缰核为界,胼胝体压部构成此区的顶部、中颞叶、枕叶、丘脑枕形成松果体区的侧界。

上蚓部是此区的底,第三脑室后壁恰位于松果体上方［5］。

松果体区肿瘤的最佳手术入路选择需要根据肿瘤本身的生长特征决定,包括肿瘤的发展方向、扩展程度,与Galen静脉系统的解剖关系和可能的病理诊断［6］,另外还要考虑外科医生的经验以及对各种手术方式的熟练程度。

松果体区的手术解剖入路大致分为两个方向:松果体上方入路和松果体后方入路。

上方入路包括:（1）经胼胝体后入路（可分为经额胼胝体——穹隆间入路和经纵裂胼胝体入路）。

（2）额部侧脑室入路。

（3）颞枕侧脑室三角部入路。

后方入路包括:（1）枕下经天幕入路；（2）小脑上幕下入路；（3）幕上、下经窦联合入路等［7,8］。

近年国外亦有经导航内镜切除松果体区肿瘤的报道［9］。

在众多术式中,经胼胝体后部入路,经颞顶皮质侧脑室三角区入路因需要切开胼胝体现较为少用。

文献报道最常用的是小脑上幕下入路,其次是枕下经天幕入路［7,8,10～14］。

1 小脑上幕下入路1.1 历史及适应证 1911年,Krause首先在他的神经外科学教材中建议用小脑上幕下入路来做小脑蚓部和四叠体区的探查术。

1913年,他报道了1例10岁儿童的病例,这是第一例成功切除松果体区肿瘤的报道。

1926年,Krause又报道了另外2例松果体区肿瘤切除术。

1971年,Stein发表了他的第一组6例病例报道,他使用现代的设备和手术显微镜,经幕下小脑上入路切除了肿瘤,后又有小脑上经天幕等多种改良型入路［3］。

Poppen显微入路手术松果体区肿瘤的手术治疗Surgical management of pineal region tumors目前仍是神经外科的一大挑战。

该区域位置深在，毗邻重要血管神经，特别是大脑深部静脉对手术入路起着明显的阻碍作用，而损伤静脉往往会导致术后严重的并发症及术后反应，导致手术失败。

目前Poppen 入路是处理松果体区肿瘤最为常用的手术入路。

显微镜下进行Poppen 入路的解剖:将头固定在头架上，轴向稍稍旋转30° ～40°，使枕外粗隆位于最高点。

切口内侧到中线，下方至横窦体表投影位置，外侧为横窦中外1 /3 处，上方位于顶结节水平下，皮瓣向下翻。

在上线外侧端，枕外粗隆外上缘，矢状缝位置钻孔。

开颅后向下切开硬脑膜，可见枕叶，小脑幕及大脑镰等解剖结构。

平行并靠近直窦方向切开小脑幕，可见小脑。

小心牵拉小脑及枕叶，分离四叠体池蛛网膜，可见松果体区静脉系统及小脑上动脉，滑车神经等相关结构。

使侧大脑内静脉间距为第一间隙，同侧大脑内静脉与基底静脉为第二间隙，基底静脉与大脑大静脉为第三间隙，大脑大静脉下为第四间隙，直窦下小脑上为第五间隙。

对其中第一及第二间隙的最窄及最宽间距也进行了测量。

在Poppen 入路中可见的相关重要结构包括四叠体池、直窦、基底静脉、大脑大静脉、大脑内静脉、大脑后动脉等。

四叠体池是由胼胝体压部下表面和围成大脑大静脉及其属支的双层蛛网膜组成，是围绕中间帆的脉络膜组织的延续。

滑车神经由天幕缘进入四叠体池，在中脑侧表面向前进入环池。

基底静脉由大脑前静脉和大脑中深静脉在前穿质下汇合而成，绕过四叠体池。

根据引流的部位，从前到后可分为3 段: 丘纹体段、大脑脚段、中脑段。

中脑段起始处紧贴于同侧膝状体的表面，此段是与松果体区手术关系密切的基底静脉。

大脑内静脉起始于室间孔后方，两根平行，间隔1 ～2 mm，沿三脑室顶部后行。

在松果体平面互相分开，在胼胝体压部下方向后走形，转折向上，两侧在中线合并成大脑大静脉。