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腹部病例分析病例1一名三年级的医学生见习腹部探查术。
患者是一位肠梗阻病人。
当手术医生与该同学完成手部消毒后，医生问什么样的腹部切口最合适。
该学生想了一会后提议选择腹直肌旁切口。
手术大夫对此提议不甚满意，提出了以下几个问题。
临床解剖学问题1．从解剖学角度讲，为什么腹直肌旁切口不合适2．根据你对腹前外侧壁的了解，你认为哪种切口更合适3．为什么你认为该切口合适病例 1腹直肌旁切口可能会切断支配腹直肌的神经，所以一般不提倡作此切口。
部分神经自近腹直肌侧缘进入该肌的深面，如这些神经部分被切断会导致腹直肌瘫痪并伴有腹前壁力量的减弱。
来源于腹壁下动脉的血液供应也容易受到损伤。
由于向两侧牵拉腹直肌可防止对神经血管的损伤，故旁正中切口是较好的选择。
牵拉解除后可经腹直肌鞘缝合未损伤的肌肉。
病例2一次阑尾切除术中，住院医师向一位四年级的医学生提出以下问题：临床解剖学问题1．若进行阑尾切除术时在腹前外侧壁做横切口，要分离鉴别并保护哪些神经2．此神经在何处可以找到3．如果切断此神经会有什么症状病例 2必须鉴别出髂腹下神经并对其进行保护，因为在阑尾切除术行横切口时可能将其切断。
该神经穿过腹横肌后部，在该肌和腹内斜肌之间分为外侧皮支、前皮支和肌支，肌支支配这两块肌肉。
切断髂腹下神经而引起的肌力减弱可能会导致腹股沟直疝的发生。
病例3患者肥胖，主诉经腹腔镜行腹股沟疝修补术后有麻刺感、烧灼感、发麻(感觉异常)及大腿外侧部疼痛，手术探查时提出以下几个问题：临床解剖学问题1．股前外侧区皮肤由哪条神经支配2．该神经的哪个分支可以解释这些感觉异常的症状3．疼痛可能是由什么样手术失误而引起的病例 3发自第 2、3 腰神经的股外侧皮神经分布于大腿前外侧和外侧面的皮肤。
神经穿经腹股沟韧带后方或穿过腹股沟韧带，行经髂前上棘内侧 1cm 处。
前支穿过阔筋膜，传递来自于大腿外侧面皮肤的感觉。
当神经穿经腹股沟韧带时，在手术台上经髂前上棘所作的持续而过紧的包扎会对股外侧皮神经施加压力并使其受损，导致感觉性神经炎，被称为感觉异常性大腿痛。
腹部解剖操作程序解剖腹前外侧壁皮肤切口与剥皮：由胸骨剑突至耻骨联合上缘的中点做一纵行切口。
由耻骨联合上缘至两侧耻骨结节做一横行切口。
沿两侧髂前上嵴的连线做一横行切口。
一、解剖腹前外侧壁的浅层结构沿髂前上棘做的横行切口（深达肌层），观察浅筋膜分为浅、深两层，浅部为脂性层，深部薄为膜性层。
用手指伸入膜性层与其深面的腹外斜肌腱膜之间，向下探查经耻骨结节内侧可伸入会阴浅间隙及阴囊肉膜。
剥离浅深两层之间，查找两束血管，即腹壁浅动静脉和旋髂浅动静脉。
二者定位于下肢的隐静脉裂孔至脐和髂前上棘延线。
在动脉周围有同名静脉伴行。
剥皮肤连同浅筋膜一并向外翻转，显露肌层。
二、解剖腹股沟区沿髂前上棘水平及腹直肌外缘切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌，并向外下翻。
分离精索，探查腹股沟管各壁。
①、观察前壁由腹外斜肌腱膜构成，并形成浅环即出口。
②、观察后壁由腹横筋膜构成，并形成深环即入口。
③、观察下壁由腹股沟韧带构成。
④、观察上壁由腹内斜肌和腹横肌构成。
拉起二肌确认最初位于管最外侧部之前，继拱形越过腹股沟管的上方即形成上壁，最后，作为联合腱居于管最内侧部之后，即位于深环之前和浅环之后；分析二肌加强前、后壁，开、闭管作用；在二肌表面查找髂腹下神经。
⑤、观察腹直肌肌腱居于浅环内侧半之后，理解参与和加强后壁内侧部分。
⑥、观察腹横筋膜于深环之内侧增厚形成凹间韧带，沿韧带查找深面的腹壁下动脉。
三、解剖阴囊由腹股沟浅环至阴囊下端纵行切开阴囊壁，分离阴囊壁皮肤和肉膜，游离睾丸和精索。
在阴囊根部纵行剪开精索外筋膜、睾提肌和精索内筋膜，观察精索内诸结构。
纵行切开睾丸被膜和睾丸固有鞘膜，观察睾丸、附睾和鞘膜腔。
四、解剖腹直肌沿腹直肌鞘前叶的中线自上而下做一纵行切口，并于切口上、下端各做一横行切口，将鞘前叶剥离并翻向两侧。
观察鞘前叶是由一种组织构成即腱膜形成，但其厚度在３个局部发生变化。
比较后确认上部最薄，鞘仅由一层腹外斜肌腱膜构成；下部最厚，由三层扁肌腱构成；而中部则是真正的两层腱膜。
腹部A型题(最佳单项选择题)1.下列属于脐区的器官是( )A. 十二指肠上部B. 十二指肠空肠曲C. 全部空、回肠D. 肾E. 左右输尿管2.属于左季肋区的器官何者错误？( )A. 胃底、脾、左肾一部分B. 肝左叶小部分、胃体一部分、胰尾C. 脾、结肠左曲、胰尾D. 胰体、胃体大部分、十二指肠空肠曲E. 胃底、胰尾、左半肝大部分3. Camper筋膜是指 ( )A．腹壁脐以上浅筋膜的浅层B．腹壁脐以下浅筋膜的脂肪层C. 腹壁浅筋膜的膜样层D．腹前壁下部的深筋膜 E.腹壁全部筋膜的总称4. 对Scarpa筋膜的描述何者错误？( )A.是脐平面以下浅筋膜的深层，即膜性层B.向下在腹股沟处超过腹股沟韧带下方约一横指处与股部阔筋膜相愈着C.内侧向下与会阴浅筋膜即Colles筋膜相延续D.在男性则与阴囊肉膜、阴茎浅筋膜相移行E.当男性尿道球部破裂时，尿溢出可至阴囊、阴茎、腹前壁和大腿5.半月线( )A．腹直肌鞘内侧缘形成的弧形线B．腹直肌鞘外侧缘所形成的弧形线C.腱划形成的弧形线D．腹白线形成的弧形线E．腹直肌鞘后层的弓状下缘6.不属肠系膜上动脉的直接分支是( )A. 胰十二指肠下动脉B. 回结肠动脉C. 中结肠动脉D. 阑尾动脉E. 右结肠动脉7.参与腹股沟管前壁组成的结构有( )A．腹外斜肌腱膜和外侧的腹横筋膜B．腹外斜肌腱膜和外侧的腹横肌C．腹外斜肌腱膜和内侧的联合腱D．腹外斜肌腱膜和外侧的腹内斜肌E．腹外斜肌腱膜和腹股沟韧带8.有关肠系膜上动脉, 正确的是( )A.多在第2腰椎水平起自腹主动脉前壁B．自胰颈下缘穿出，越十二指肠水平部的后方C. 入肠系膜内行向右下D．发出胰十二指肠上动脉E．肠系膜上静脉伴行其左侧9.从阴道后穹向后上方穿刺，可入( )A．直肠腔B．子宫腔 C. 膀胱腔D．直肠子宫陷凹E．膀胱子宫陷凹10.胆囊底的体表投影位于( )A．肝前缘胆囊切迹处B．右锁骨中线与第7肋交界处 C. 右侧肋弓中点D. 右侧半月线与右肋弓相交处E．白线与右肋弓相交处11.有一10岁小儿1年前发现右腹股沟区出现肿块，后肿块移至阴囊内，肿块站立时出现，平卧时消失，就诊后诊断为腹股沟斜疝，行疝修补术。
腹前外侧壁、腹膜与腹膜腔的解剖第一节腹前外侧壁一、目的要求（一）掌握内容1.腹前壁浅筋膜的特点。
2.腹前外侧壁的血管和神经分布。
3.腹股沟管的位置、构成和通过内容。
4.腹股沟三角的层次及腹股沟斜疝和直疝的区别。
（二）了解内容1.腹壁肌的起止、作用及形成的结构。
2.腹部外科切口与腹壁层次的关系。
3.腹股沟区的境界与层次。
二、解剖操作（一）皮肤切口1.从剑突沿正中线向下环绕脐至耻骨联合上缘沿正中线作纵切口。
2.从剑突沿肋弓下缘至腋中线作一斜切口。
3.从耻骨联合中点向外至髂前上棘作一斜切口，再沿髂嵴到腋中线作一横切口。
（二）解剖浅筋膜、皮神经和浅血管1.辨认浅筋膜的浅、深两层将皮肤翻向外侧，自髂前上棘向正中线作横切口，切开浅筋膜，观察浅筋膜分为浅、深两层。
浅层较厚，富含脂肪，为Camper筋膜，深层致密较薄，为Scarpa筋膜。
将手指伸入Scarpa筋膜深面，向内侧轻轻推进至白线附近，探明其内侧的附着处。
向下探查，证实Scarpa筋膜越过腹股沟韧带表面，在韧带下方约一横指处附于大腿阔筋膜。
用手指从耻骨嵴前方向下伸入阴囊肉膜深面，体会浅筋膜与阴囊肉膜相延续的情况。
2．解剖浅血管在浅筋膜的浅、深两层之间，腹股沟韧带中上部上方，辨认在解剖下肢时已经解剖出来的腹壁浅动、静脉以及向髂前上棘方向走行的旋髂浅动、静脉。
沿腹壁浅动脉和旋髂浅动脉追踪至其发自股动脉处。
沿腹壁浅静脉追踪至其汇入大隐静脉处，并沿该静脉追至脐周静脉网，向外上方汇合成胸腹壁静脉。
3.解剖皮神经在离前正中线2~3厘米处, 解剖出2~3支胸神经前皮支及伴行的动脉和静脉。
在腋前线附近解剖出2~3支胸神经外侧皮支以及伴行的血管。
在腹股沟管皮下环上方2~3cm处，找出髂腹下神经和穿出皮下环的髂腹股沟神经终支。
4.除去腹壁浅筋膜，显露腹前外侧壁肌层。
（三）解剖深层结构1.解剖腹直肌鞘及其内容（1）打开腹直肌鞘前层：沿腹直肌鞘中央作’I”形切口切开腹直肌鞘前层，将其翻向两侧，暴露腹直肌。
