河南推拿职业学院学生家庭经济情况量化测评表

高职学院家庭经济困难学生认定信息调查及申请表河南科技学院高等职业技术学院家庭经济困难学生认定信息调查及申请表系专业班级学号_______________（新生可暂不填此行）学生基本情况姓名性别联系电话民族入学前户口□1.城镇□2.农村政治面貌身份证号家庭住址家庭电话家庭邮编月均生活费元/月学费标准元/年住宿费标准元/年是否受过处分是否愿意参加慈善或志愿活动是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学家庭经济困难情况调查家庭类型□ 1.健全□2.孤儿□3.单亲□4.离异备注注1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；家庭人口姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭经济收入城镇家庭人口共_____人，就业______人，全家年收入______元，人均月收入______元农村家庭人口共_____人，全家年纯收入____________元，人均年纯收入_______元家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障□是□否（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）导致家庭经济困难原因（可多选）□1.家庭成员有残障或年迈而劳动能力弱（申请时请提供该成员残疾证或身份证复印件）；□2.家庭成员患病需长期自行支付大额医疗费用（申请时请提供病历记录和最近一年治疗费用的清单复印件）；□3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）；□4.家庭中多子女同时就读（仅限非义务教育阶段的全日制普通学历教育），家庭经济负担较重（申请时请提供兄弟姐妹就读学校的在校生证明或新生录取通知书复印件等）；□5.家庭有无收入的____位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）；□6.家庭遭受自然灾害造成财产损失的（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）；□7.双亲下岗、生活特别困难者（申请时请提供双亲下岗证复印件）；□8.家庭欠债很多，偿债导致经济困难者（申请时请提供乡镇或街道民政部门证明）；□9.其他特殊情况造成家庭经济情况特别困难的学生。

学生经济状况量化评估填写说明一、经济状况评估指标
二、根据上表的要求填入经济状况量化分值核算EXCEL表（见附件），得出每名学生的具体分值，并进行排序。

参照排序情况，根据学生提交的《高等学校学生及家庭情况调查表》、《山东大学威海分校家庭经济困难学生认定申请表》及家庭经济困难学生认定标准，结合学生日常消费水平，以及影响其家庭经济状况的有关情况进行民主评议，确定申请者是否为家庭经济困难学生及其困难等级。

特别提醒：
1、点击经济状况量化分值核算EXCEL表，弹出“安全警告”提示框，请点击“启用宏”。

在使用过程中，请不要对首行示例中的公式进行改动，直接套用即可。

2、在定性测量中，请直接将得分填入经济状况量化分值核算EXCEL表；在定量测量中，只需代码为I、J、K、L、M、N的各项数据（而不是对应得分）填入经济状况量化分值核算EXCEL表。

3、将经济状况量化分值核算EXCEL表中得分复制至新EXCEL表中进行排序或其他操作时请选择“选择性粘贴”，粘贴选项为“数值”。