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班级：学号：姓名：辅导员姓名：注：总分最高不超过100分，超过按100分计。
设计学院学生科咨询电话：一、家庭主要劳动力1.1依据有效孤儿证、烈士子女证的复印件，且家庭无固定收入可得60分；1.2双亲且父母双方皆持有1-4级残疾证者可得40分，单亲则父或母持有1-4残疾证者可得40分；1.3父或母持有1-4残疾证者可得20分；1.4单亲得10分；二、家庭收入2.1 农村特困户、低保户和城镇低保户依据其家庭有效特困证、低保证的复印件得40分；对于学生祖父母、外祖父母的低保证不予给分；2.2 家庭年收入依据家庭经济情况调查表中所有家庭成员的收入总和按区间得分,得分区间依据当年度的武汉市中心城区、湖北省农村最低工资标准的1倍、2倍及3倍；三、家庭居住地认定3.1国家认定的精准扶贫对象是指能够提供区县一级颁发的扶贫手册或加盖区县一级扶贫办公章的证明材料复印件者，得50分。
3.2国家级地区得分需依据当年度或最近年度的国家级贫困地区列表。
四、自然灾害与突发性变故4.1 家庭遭遇国家确定的突发性自然灾害及突发性变故时间自上一学年度评定结束后至今。
家庭遭受自然灾害的，应提供户籍所在地民政部门（乡镇、街道一级即可）出具的受灾证明。
4.2 两项评分均需要提供相应证明；投资失败、建房欠债等不作为得分条件。
五、家庭医疗情况5.1 家庭共同生活的直系亲属含祖父母、外祖父母、父母、嫡亲兄弟姐妹、学生本人，重大疾病参考商业保险中的重大疾病保险承保的疾病，依据的证明为出院小结（医院公章）；5.2 经常住院治疗需依据两次以上的上一学年度评定之后和评选当学期的住院证明或出院小结或医疗保险、新农合报销凭证；5.3 医疗费用需提供门诊缴费单或药房收费收据；六、家庭成员教育情况6.1 依据相应的在读证明或学生证复印件；6.2 依据家庭情况调查表中成员年龄判定；七、在校表现7.1 经评审小组考察，学生本人或家庭在评选当年发生的异常变故，在其他评分项目没有体现的，可酌情得10分，并附材料说明。
XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。
本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。
承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。
特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
高校家庭经济困难学生困难认定班级民主评议记录表系（院）机械工程系年级、专业、班级机制S2013-1 班级人数30会议时间2014.9.17 会议地点4747寝室会议主持人王森权教师代表人数 1 学生代表人数8合计参会人数9会议内容评定班级助学金人员名单被评议学生姓名倾向性评价赞成人数反对人数结论（是否经济困难，困难等级）1 苏延军单亲家庭，父亲年纪大，无经济来源。
贷款上学，学习成绩好，生活节俭。
9 0 经济特别困难2 龙平父亲车祸身亡，家里只有年迈的奶奶，生活习惯较好。
9 0 经济特别困难3 肖银平时生活节俭，生活习惯和消费习惯好，学习认真，家里遭受自然灾害。
9 0 经济特别困难4 朱凌锋家庭收入低，生活节俭，消费合理，作为班干部对工作负责，成绩优异。
8 1 经济困难5 潘志能家庭人口多，收入较低，在校生活节俭，消费较低7 2 经济困难6 张上海家里遭受自然灾害，负担大，花钱节俭，为人老实，学习认真7 2 经济困难7 于正仁母亲患有疾病，平时用钱节俭，消费较低，家庭收入不稳定 6 3 经济一般困难注：1. 此表一式一份，是家庭经济困难学生认定工作的基础材料之一，由系（院）依据相关工作要求，组织评议后统一妥善保存备查。
2. 此表中关于赞成和反对人数是针对“倾向性评价”的统计。
被评议 学生姓名 倾向性评价赞成人数 反对人数 结论（是否经济困难，困难等级） 8 李志轩 家庭收入较低，作为班干部对工作负责，个人消费合理。
6 3 经济一般困难 9 全奕蓉 家庭收入较低，本人独立自强，生活朴素。
5 4 经济一般困难 10粟本峰 家庭情况较好，手机等电子产品使用较好 2 7 经济较好11 王阳 手机使用较好，3 6 经济较好 12 罗佳俊 手机使用较好，学习成绩有待提高 2 7 经济较好 13 陶志清抽烟，消费较高，使用高档手机 2 7 经济较好 14刘锋 使用的电子产品好，经济情况较好1 8 经济较好 15 李杰雄 家庭收入较低，生活节俭，消费合理，学习认真，成绩优异。
