医院住院费用明细清单

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120400006-1 120400006*1 120400004-1 120400002-1 120300001-2
一次性使用静脉留置针/BD飞玛
无针输液接头(密闭式)(进)
材料费
小计
A级三人以上房间
床位费(隔离病区加收)
床位费
小计
压疮护理(每天收费不超过)
静脉留置针护理《含换药、封管
使用防褥疮气垫(床)加收
地塞米松磷酸钠注射液
5%葡萄糖注射液(袋双管)
鳞酸铝凝胶[洁维乐]
注射用硫代硫酸钠
多烯磷脂酰胆碱注射液[天兴]
西药费
小计
住院诊查费
诊查费
小计
导尿(持续尿量监测)
血氧饱和度蓝测
心电监测
注射(使用微量泵或输液泵每小时
静脉输液(连续输液第二组起每组
动脉采血
静脉采血
中流量给氧
治疗费
小计
合计
支 个
日 日
次 日 天 次 日
120100003
039972 025170 600432 600974 01683 32360 020972 218511 02542 600984 600923 20943 02232 600454
4037 03930 01676
110200005
121600001-3 310701028 310701022
小计
口腔护理
I级护理
护理费
小计
注射用还原型谷胱甘脉[阿拓莫兰
10%氯化钾注射液
5%葡萄糖注射液(袋双管)
0.9%氯化钠注射液(袋双管)
甘草酸单铰半胱氨酸氯化钠注射
口服水解蛋白[喜达康]
人血白蛋白(博雅)
联酸钙D3片(II)
10%葡萄糖酸钙注射液
0.9%氯化钠注射液
0.9%氯化钠注射液
枸地氯雷他定片[贝雪]
0.9gml 袋
250ml 袋
100ml 瓶
10g

10g:50g 瓶
复方

10ml:1g 支
100ml:c 袋
50ml

8.8mg 片
1ml:5mg 支
250ml 袋
20g

0.64g 瓶
5ml:232 瓶

小时 h h h 组 次 次 h
数量
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费用(元) 自付 保险支付
XXXX医院住院费用明细清单
住牌号: 床号:
姓名:
性别:
计费用期:
科室:
医疗保险类别: 缴款合计:
医疗服务 项目编码
医疗服务价格项目、药品或 一次性医用耗材名称
规格
计价 单位
单价(元)
9800994111 980099398
11090001-1c 11090001*1
120100016s*1 120100013-1 120100001*1 120100014-1