第二节颅底显微外科设备、器械的使用方法、原则和维护一、概述颅底显微外科并非单纯是神经外科手术操作过程中显微镜的应用，而是一种新的外科观念和整体的全方位训练。
颅底显微外科主要包括三大部分：其一，特殊的颅底外科器械的正确使用；其二，完整系统的颅底显微解剖训练；第三，合适的颅底入路的应用。
显微外科的观念是通过微创入路进行手术操作，达到对神经系统微创伤的手术效果。
显微外科技术不断发展和普及应用，并在很小而深的间隙中操作，可进一步增强术者的自信和技巧，始终使术野保持干净无血，提高了手术的精细度。
根据术野的深度、宽度、角度和组织的特点来选择显微镜的位置、焦距、放大倍数以及光源的亮度和术者的最佳位置。
颅底外科通过扩大的骨质磨除来达到最佳的手术显露，以真正减少神经的创伤，达到深层意义上的微创原则。
1、器械应用的基本原则应用颅底外科手术设备、仪器，要考虑到三个因素。
其一，操作过程中必须是安全的，而且还要有保护措施，对病人绝对是安全的；其二，术者必须直接应用这些仪器设备；其三，护士也可以应用这些仪器。
仪器设备使作过程中，自始至终必须确保病人安全、稳定，使术者和护士保持稳定性和灵活性，这是显微神经外科的基本原则。
为了充分应用手术显微镜和显微外科器械，需要有一支训练有素的手术医生、麻醉师和护士队伍。
手术室人员良好的教育和训练可以节约很多手术时间。
从病人进入手术室的那一刻起，神经外科操作的每一阶段，都按照专业而有序的规则进行，每一手术组的成员应该清楚了解：手术台上病人的体位；手术设备的安置；手术显微镜及镜套的使用；钻、牵开器和吸引器等的应用；单、双极电凝器的位置和控制；显微器械的基本码放和应用；录像设备包括电视的使用。
台上护士负责术中传递器械，由于术者的注意力都集中在显微镜下，洗手护士应从电视的监视器中了解手术的每一步骤，适时地为术者准备必要的器械。
当器械粘血或粘组织后，台上护士应随时清洁器械如新。
一名巡回护士负责手术室内设备的维护，移动显微镜到位、调节电凝器、电钻和电视监视器。
另一名巡回护士负责必要的器械、液体、调整吸引器，并与台上护士密切配合，确保手术协调顺利进行。
2、颅底外科医生应用手术器械的基本原则适当而舒适的手术姿势以及术中随时改变不同方位、姿势，对于术者是非常重要的，也是术前必须要予先考虑到的。
术者沿着蛛网膜裂隙入路在术野内频繁改变姿势以求得最佳暴露位置。
为了达到这个目的，应该提供更舒适的手术条件。
无疑，手术操作过程中外科医生应该始终保持最舒适的姿势。
一个理想的手术器械应该是很容易随时调节高度及各个方向，并很容易轻松而灵巧地在地板上移动。
活塞液压式带脚轮的外科椅子，可以通过脚踩踏板来自由地调节高度，脚踏是充满压缩液化气的汽缸。
如果需要升高椅子时术者并不需要先站起来，只要放松脚踏椅子即可自动升到所达到的高度。
当调节椅子、手托和显微镜时，术者的手眼并不需要离开术野。
当向下降时，脚可轻轻踩脚踏板椅子即可缓缓下降。
另外还附有一个圆形把柄，非常容易方便地调整术者与术野的距离、角度。
当给坐位病人进行手术时（例如桥小角区和岩斜区），调节高度要比手术椅更频繁些。
如果外科医生站时，那就更好一些，可以通过站立式踏板系统能够完成。
显微外科是一种特殊技能，因为外科医生的前臂和双手保持相对稳定的姿势，而大部分外科操作是通过手指运动完成的。
前臂的充分休息就可以减少疲劳和生理性震颤。
局部的运动也是重要的。
因为扶手是根据杵臼关节系统设计的，完全符合杠杆原理，以抵抗各种阻力。
扶手的适当高度（仰卧和坐位时根据手术操作的需要）取决于两臂操作的时间，可以通过垫子来调节。
不过调控高度的理想设备还是通过脚踏完成的。
3、护士应用手术器械的基本原则根据手术程序和步骤，要准备基本手术包、显微手术包和特殊手术包。
所有的手术器械以及附属物品，如无菌巾和其它器械，刀片、骨蜡、手术缝线和消毒手套等等都应准备在小推车上。
器械护士需要高度可调的带有脚凳的器械台，通过液压脚踏可以随时调节器械台的高度，这样才有可能使护士操作台紧靠着手术床。
将所有的器械非常紧凑地摆放好，可调控的凳子和双极电凝及高速微钻应安放在操作台的适当位置。
外科器械布置和存放：托盘中器械的摆放有两个基本原则：第一，根据手术操作的程序；第二，根据手术器械的功能。
手术器械大致分为：常规器械、显微器械和特殊器械（见表），所以手术托盘只少要三个。
表颅底外科常用器械包显微器械 1 a 不同长度和规格的取瘤钳1 b 各种显微剪和显微刀2 a 各种显微钩和解剖分离器2 b 各种显微精制镊子和持针器3 a 各种显微活检钳3 b 自动式脑牵开器4 双极镊子特殊器械听神经瘤长柄取瘤镊其它备用解剖分离器（包括小铁锤）和分离钩子长柄小铁锤神经刺激器高速微型钻显微缝合器械各种类型显微持针器、7个0~0缝合线球状和环状电极超声吸引器吻合器械（血管、神经）除了电钻和超声吸引器这些较大型器械外，这些小器械分组放在大约25×24×5 cm的器械盘中，并用无菌巾覆盖。
器械摆放的位置最好是器械护士能很方便地直接放在医生手里。
当每次用完后，应该即刻清理干净擦干，放回原处。
为了节省时间在手术前予先把无菌手术器械按次序布置在手术台上。
每次手术后，手术包内的器械必须放回原处，并送到洗涤室，每个器械冲洗干净后，根据它们不同的位置放回原处排列整齐。
同时逐个检查是否有损害和功能差的器械。
然后按照每个器械盘里清单核对每一件器械。
每个托盘应铺好硅胶垫，以保护这些精制的器械。
把这些器械装在工具盒里并按规定放在相应的格子里，然后盖好盒盖，以便运输和消毒。
把每个器械盒包紧后并贴上识别标签以准备消毒，可以提示这些器械从消毒中心取回到手术室应该放在原处的资料。
每个器械盒中有详细的清单并写明在托盘中排列的位置。
第二个表详细阐明每个产品配制的资料。
每个器械盒都要写清柜厨或抽屉号码，以后便于查找。
每个柜厨的目录盒都有所有的档案资料。
为了更好地完成手术，应该按照手术需要配置各种型号的枪式显微器械，如枪式镊子、剪刀、显微剥离子、夹持器和显微持针器等。
一般把柄部位长9 cm，枪式部位长2 cm，前臂部位有各种规格（5.5、7.5、9.5、11.5和12.5cm）。
二、颅底显微外科设备1、颅底外科手术床及其附件(0perating Table and A ccessories)显微外科的发展需要与之相适应的多功能手术床，以满足颅底各部位和各种性质病变的手术所需。
每个手术间应设置—台先进的适用于颅底外科的万能手术床并配头架及可调节各种手术体位的控制器。
手术床要能变换各种体位，床面要铺有可洗涤的保暖垫。
颅底外科手术床要求如下：①用电动油压系统调控，可平稳升降，术前和术中可根据需要随时调整体位。
调控范围：床面高度50-105cm，头低足高30°，头高足低30°，床面可左右倾料20°，背靠上曲90°，下曲30°。
②满足各种手术体位的需求，如仰卧、俯卧、侧卧、坐和半坐位等。
手术床不仅是舒适、保护病人的支托，而且能最大限度地随时改变各种位置和姿势，以适应手术的需要。
最好的选择是能适应每个外科医生的手术习惯和工作风格。
③床基座短，便于术者取坐位紧靠床头，作长时间的显微于术操作。
④床面上部中央开洞，如果术中必须做腰椎穿刺可以通过床上的开口进行操作不必移动病人，非常方便。
⑤便于安放手术托盘和自动牵开器。
⑥可连接头托或头架。
不影响手术时摄X片。
⑦采用低电压调控，漏电＜l00μA，安全。
同样适用于其它外科手术。
应用注意事项：①不可同时按压调控盒上的两个体位调控键。
②确保电源线中的地线接地。
③手术结束后，关闭床基座上的电源开关，拔出电源线插头。
④不可用水擦拭床基座。
2、头颅固定装置随着颅底显微外科的广泛开展，手术病人良好的体位和头部固定姿式更加重要。
（1）常用头架Mayfield三点固定头架装置这种头架比其它固定架效果好，安全可靠，不易发生滑脱和术中错位，以及过力穿透颅骨的现象。
Mayfield头架是由主架(可直接与手术床固定或固定在横杠的接头上)和一个旋转轮接头及三点支架三部分组成。
旋转轮固定在主架上，也是三点支架与主架相连接的装置。
三点支架分别固定在支架两端，可以旋转起到调节作用。
当病人坐位时，Mayfield架的横杠接头要与Mayfield架的头端相适应。
三个颅钉分别固定在三点架中。
大颅钉适合成年人，小的适合儿童和颅骨较薄的病人（如慢性脑积水病人）。
一般颅钉最好固定在没有肌肉覆盖的颅骨上。
日本头架装置日式头架分上下两部分，上部分为固定头颅的“C”型支架和团定螺钉组成，下部由方向可移动的支持臂半球形旋转关节组成。
将“c”型支架安置到头顶部合适的位置，固定。
首先置入水平螺钉穿入颅骨，其次安置支撑螺钉，螺钉拧紧后，放松各部位支持部关节螺旋，再将头部调节到适合于手术的位置，固定。
手术完毕拧下螺丝，固定点轻轻压迫1L血后，盖敷料包扎。
（2）安放头架的注意事项不同的部位的病变、手术入路，不同的体位，三个钉子的位置是不同的。
简单说要不影响术野和操作，头颅固定要足够稳定、安全（避开颞骨鳞部、矢状窦、横窦相应位置），并配合所需要的手术体位。
A、安放头架前的准备：术前要了解病人全身情况．对有骨质疏松性疾病、老年、小儿和颅板脆弱病人应用固定螺钉时，要松紧适当，用力过猛可穿破内板，损伤颅内组织。
上头架前要仔细检查各关节连接固定螺钮，如有关节失灵和螺钮松动，要及时处理否则术中头架各关节连接不稳或活动都会影响术者精细操作和造成手术损伤。
B、保持头颅处于最佳位置和稳定：为了使头颅保持最佳位置，必须正确有序地安放头架，以保持头颅稳定以及最佳位置，这是一种手术的需要和技术的体现。
头架固定好头颅时，要进一步调整头位，使头颅特别是颈椎要保持最佳而舒适的位置。
一般不宜单钉在下。
C、不影响手术操作：安置头架不但要考虑如何方便手术，不能妨碍手术野，而且也不能影响手术野的其它区域，否则，当显微镜和器械改变位置，特别是处在一个极限的角度，将会妨碍术者暴露术野和操作。
最好远离手术区域，不要离手术切口太近或太紧，否则也会妨碍操作。
D、还要注意到不要影响动脉和静脉的血流。
此外，气管和食道不应该过度牵拉或扭曲，颈椎不应该长时间固定在某个位置。
以上工作安排就绪后，再把三点头架牢固地固定在旋转接头和主架上，最后要反复核查每个螺扣和各个接头是否拧紧。
E、避免头皮牵拉、撕伤，固定螺钉时慎用额鳞、枕鳞、骨板较薄的部位。
术后要仔细检查头皮情况．如有固定螺钉处出血，可轻轻压迫止血，出血严重时可用针线缝合。
密切观察穿刺点及愈合情况，防止感染。
图1-2- 翼点入路头架安装方法，颅钉要隐藏在发际内。
A，头轻微上抬，并向左侧旋转30°；头架的三个钉要避开颞骨鳞部区域。
