鼻颅底外科手术入路的探讨黄晓明

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手术讲解模板：经额入路手术

手术资料：经额入路手术
注意事项：
5.发育良好的额窦，在其开放时应将窦腔黏膜刮除，包括开骨窗的额骨部分，扩大额窦底，必要时应用肌肉或筋膜将窦口封闭，以防感染。
手术资料：经额入路手术
术后处理： 1.大剂量抗生素可用青霉素类、头孢菌素类等，静脉滴注5d左右。
手术资料：经额入路手术
术后处理： 2.应用脱水剂术后可酌用脱水剂，有硬脑膜缺损修补者可用20%甘露醇250ml，每 8h 1次，3d后改为12h 1次。
手术资料：经额入路手术
手术步骤：补方法开骨窗；如有额骨破坏，应将病变骨一并切除。
手术资料：经额入路手术
手术步骤：
4.显露硬脑膜和前颅底在开骨窗时快速输入20%甘露醇250 ml降低颅内压，在颅骨内侧面与硬脑膜之间分离，根据需要，分离范围向外可达眶顶外侧，向后可达视交叉。
手术资料：经额入路手术
手术资料：经额入路手术
术后处理： 3.酌用肾上腺皮质激素，有利于减轻脑水肿和麻醉插管对喉黏膜刺激。
手术资料：经额入路手术
术后处理： 4.术后第2天病人取半卧位，以有利头面部血液回流，减轻组织水肿。
手术资料：经额入路手术
术后处理： 5.其他处理包括雾化吸入，酌用止血剂，注意电解质，特别在应用脱水剂时要注意补钾。
手术资料：经额入路手术
术后处理： 6.术后5～7d分次抽出鼻腔填塞碘仿纱条。
手术资料：经额入路手术
并发症：
1.颅内出血在脑组织病变切除后死腔未用明胶海绵充填，可致出血，上矢状窦前段切除缝扎不牢等，导致硬脑膜外或硬脑膜下及颅骨血肿或出血。
手术资料：经额入路手术
并发症： 2.脑脊液漏和颅内感染用硬脑膜修补未愈合可发生术后脑脊液漏；颅内感染包括脑膜炎、硬脑膜下脓肿和脑脓肿。

单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术28例

单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术 28 科，山东东营 257055）
〔关键词〕单鼻孔经蝶窦入路；垂体瘤切除术；临床研究〔中图分类号〕 R651. 1 + 1 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 08-1724-02； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 08. 092
3讨论单鼻孔经蝶窦入路行垂体瘤切除术应注意的几点：（ 1）术
前对鼻毛进行必要的修剪，并用抗生素滴鼻；（ 2）进行蝶窦开放时要沿着蝶窦开口的内侧并下方开放，之后再向其上方并外侧开放，这样就可以在很大程度上避免视神经以及颈内动脉等结构的损伤；（ 3）切除鞍底前骨质的时候不能过多，而且鞍底硬膜的切开部位不能超过额底和鞍隔之间的交界面，目的是防止患者的脑脊液外漏；（ 4）对于患者肿瘤的切除顺序，要遵循先下部以及两侧、之后上方的特点，可以防止鞍隔坠落过早，影响手术的整体效果〔3，4〕。此类手术的适应证主要集中在以下几个方面：（ 1）垂体瘤仅局限在鞍内或者是向蝶窦方突出；（ 2）视交叉为前置类型；（ 3）垂体卒中或者是囊性垂体瘤；（ 4）垂体瘤呈柱状向鞍上发展。因为此手术的创伤轻微，所以适用于年高体弱者〔5，6〕。单鼻孔经蝶入路的优点主要表现在手术时直接对着患者的蝶窦前壁进行，避免了唇眼切开或者是大面积地剥离鼻腔黏膜，在很大程度上减少了对鼻结构的损伤，避免了鼻中隔穿孔等一系列并发症的发生；并且此手术步骤非常简单，没有手术的迹象。主要存在的缺点为手术空间相对狭窄，对于鼻中隔肥厚的患者不适合；而且手术也存在颅底骨折的危险，在手术后患者鼻腔的分泌物较多〔7〕。术后并发症的处理：（ 1）监测水、电解质紊乱，并根据具体情况及时调整；（ 2）术后出现尿崩症的患者，可以给予醋酸去氨加压素片（弥凝） 0. 1 mg 口服治疗，2 次 / d，或者应用垂体后叶素 0. 05 ～ 0. 1 U / kg；（ 3）如果出现脑脊液鼻漏要及时通知医生，根据患者的具体情况尽早做二次填塞，以免出现脑室炎〔8〕。术前做鼻咽部细菌培养，指导术后选择抗生素。单鼻孔经蝶窦入路垂体瘤切除术最大特点是创伤小，患者容易接受，手术野的暴露相对直接，术后恢复快。

神经内镜经双鼻孔入路在颅底外科中的应用

神经内镜经双鼻孔入路在颅底外科中的应用周跃飞;冯枫;高大宽;费舟【摘要】目的回顾性分析神经内镜经双鼻孔入路在颅底外科手术中的应用.方法收集70例颅底疾病患者神经内镜经双鼻孔入路行颅底手术治疗的临床资料.其中垂体腺瘤40例,鞍结节脑膜瘤11例,嗅沟脑膜瘤、脊索瘤、脑脊液鼻漏修补及视神经管减压各3例,颅咽管瘤、齿状突畸形各2例,眶内海绵状血管瘤、表皮样囊肿及鼻咽癌各1例.术后观察患者临床疗效.结果手术切除肿瘤62例,完全切除54例(87.1％),次全切除8例(12.9％)；其中3例脑脊液鼻漏修补完全治愈,3例视神经管减压后视力好转,2例齿状突切除术后神经症状明显改善.结论神经内镜经双鼻孔入路能充分暴露鞍区等颅底结构,有效避免因空间狭窄所引起的操作不便,值得临床推广应用.【期刊名称】《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》【年(卷),期】2013(019)003【总页数】5页(P204-207,212)【关键词】神经内镜;颅底外科;双鼻孔;鞍区肿瘤【作者】周跃飞;冯枫;高大宽;费舟【作者单位】第四军医大学西京医院神经外科,陕西西安710032;第四军医大学西京医院康复理疗科,陕西西安710032;第四军医大学西京医院神经外科,陕西西安710032;第四军医大学西京医院神经外科,陕西西安710032【正文语种】中文【中图分类】R651.1颅底外科是一门跨越神经外科、耳鼻喉科、整形外科等学科的临床交叉学科。

由于颅底位置深在，且毗邻重要的神经和血管，传统开颅手术暴露颅底需要抬高或牵拉脑组织，颌面入路也容易造成颌面毁损。

神经内镜外科目前已经成为微创神经外科的最重要和最活跃的领域之一。

神经内镜经鼻颅底天然腔道，在不牵拉脑组织的情况下，能够充分暴露病变，最大限度的切除，具有创伤小、恢复快和费用低的优势［1］。

收集我科自 2010年 1月～2012年1月应用神经内镜经双鼻孔入路手术治疗70例患者的临床资料，通过随访观察其临床疗效，复习相关文献并报道如下。

鼻蝶入路手术切除垂体腺瘤的手术方法和技巧探讨

支气管哮喘急性发作是急诊科常见的急症，支气管哮喘急性发作常起病突然，且常无明显征兆，该病病情恶化迅速，若未能及时发现并采取有效的急救处理，甚至会
导致患者死亡。因此院前急救就成为挽救患者生命的关
键环节，对患者的生存有着重要的意义。
灵活性更高（Ｐ＜０．０５），差异明显，有统计学意义。对照组术后愈合时间长于观察纽，观察组对患者的伤害程度
更小（Ｐ＞０．０５），差异不明显，无统计学意义。结论［关键词］鼻蝶入路；垂体腺瘤；手术方法［中图分类号］Ｒ７３９．４１
院。
３讨论
着积极重大的意义。为使更多的支气管哮喘急性发作患者得到有效的救治Ｊ，挽救更多人的生命，我们要加强患
者对疾病的认识，了解疾病基本知识．同时应提高基层医务人员治疗的水平．早期干预，为患者治疗赢得宝贵时间，提高抢救成功率，降低死亡率。参考文献
第２５卷第３期
航空航天医学杂志
２０１４年３月
３５１
双肺哮鸣音较治疗前减少，血氧饱和度恢复到８５％～９４％； ③ 无效：患者症状无明显缓解，双肺哮鸣音较治疗前
无明显减少，血氧饱和度＜８４％。总有效数为治愈＋好转
病情好转的占９１．７％％，危重患者及时送入急诊科，为疾病的治疗争取了抢救时间，同时也为后期进一步治疗奠定

神经外科常见手术切口和入路

颅盖骨分为外板、板障和内板三层。
外板较厚，平均厚度为1～2 mm，对张力的耐受性较大，弧度较内板小。
内板较薄，平均厚度约0.5 mm，质地亦较脆弱，故称玻璃样板。因此，外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折。或外板线性骨折，内板呈粉碎性骨折。骨折片可刺伤颅内的血管、静脉窦、脑膜和脑组织等而引起严重的并发症。
六.颅顶部的层次结构特点
颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨。
（一）额顶枕区
境界：
前为眶上缘后为枕外隆凸和上项
线两侧借上颞线与颞区
分界。
层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：
皮肤
浅筋膜
中垂直线：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。
后垂直线：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。
颅内重要结构的体表投影：
大脑纵裂：相当于矢状线位置。
中央沟：在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方 5～5.5 cm处。
4.冠矢点又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿的前囱所在处。 5、顶枕点为人字缝与矢状缝相交点，位于枕外粗隆上方约6cm，是新生儿的后囱所在处。
6.矢状线
从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线将大脑分为左右两半球。
结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发出2～5条
额顶支，分布于颅顶，分布的面积约99 cm2，这些分支中有一支以上的管径超过1.0 mm（82%）。顶支的外径约1.7 mm，与垂直线约呈300后倾角，向后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约53 cm2。颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且具有较大的扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想的供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。

鼻颅底外科手术入路的探讨——黄晓明

一、面中掀翻颌骨拆装术
入路优缺点
一、术野的局限性及扩大方法
受翼板的限制，影响侧方的显露，可将翼板折向外方或磨除，可与开颅入路联合应用。二、优点相对简单，不影响面容，一般不引起错位咬合，与其他术式结合使用，可进一步向上、向下、向外扩大术野。
二、上颌骨翻揭复位术
鼻咽部、咽旁间隙、颞下窝、翼腭窝等位置深在，
三、双冠状切口
四、颅颌面联合切除术
适应症：
鼻腔鼻窦的恶性肿瘤以及口腔颌面部其他部位的恶性肿瘤波及颅前窝和/或颅中窝底，无远处转移。禁忌症：脑实质受侵，椎前间隙侵犯，蝶骨有大片吸收或卵圆孔、棘孔或破裂孔受累，或远处转移。
颅颌面手术的优点：
1）整块切除肿瘤； 2）直视颅底，有效地保护颅内组织，估计侵犯程度； 3）充分暴露颅底结构，有利于肿块切除和切除后修复。
鼻内镜下鼻咽颅底骨坏死清除术
鼻咽恶性黑色素瘤切除术
鼻咽纤维血管瘤切除术
经鼻内窥镜手术入路优点：
避免开颅手术和颜面部切口的创伤全方位视野良好照明和放大进路直接、缩短手术时间手术程序简化提高手术疗效手术后恢复快
经鼻内窥镜手术入路缺点:
一手持镜，单手操作
结果
23例鼻咽和中颅底病例，其中12
例复发性鼻咽癌，11例为中颅底或颞
下窝的肿瘤，包括腺瘤，恶性纤维组
织的细胞瘤，肉瘤，神经纤维瘤，神经鞘瘤。 12例鼻咽癌放疗剂量68~120Gy。术中均有清楚的手术边缘，但仍有2例镜下切除阳性。 5年实际生存率为42%。
并发症
接受放疗者发生一定的张口受限。未行放疗者没有发现张口受限，该组病例经张口的训练可以预防。
From: Patel SG. Head and Neck Surgery and Oncology

单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体瘤体会

单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体瘤体会舒志强;任祖东;李明;戴荣权;吕文革;朱庆宝;周夏;黎明【摘要】目的:探讨显微镜下单鼻孔蝶窦入路治疗垂体瘤的临床疗效.方法:对入选的28例术前检查完善、手术指征明确、无手术禁忌证的患者,择期行显微镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术,评估其疗效及切除率.结果:显微镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术切除充分,垂体激素水平下降满意,内分泌系统症状以及压迫症状均明显改善,并发症较少且多为一过性,恢复满意.结论:单鼻孔蝶窦入路治疗垂体瘤术式成熟,手术创伤小,并发症较少,疗效显著,值得在具备相应显微手术条件的医院推广开展.%Objective:To observe the clinical efficacies of microscopic surgery for pituitary adenoma by transsphenoidal approach.Methods: Twenty-eight patient of pituitary adenoma with obvious surgical indications and without surgical contraindications were included,and underwent microscopic removal of pituitary adenoma by single nostril transsphenoidal approach.The clinical outcomes and full removal of the tumor were evaluated.Results: The tumor was fully removed by microscopic single nostril-transsphenoidal surgery.Pituitary hormone was decreased to satisfactory level,endocrine status was corrected and the pressure symptom was improved after plications were few and occurred temporarily.All patients were better recovered.Conclusion: Microscopic single nostril transspehnoidal surgery can be less invasive,fewer complications and better clinical efficacies for pituitary adenoma,and is worthy of wider recommendation in medical institutions with corresponding microsurgery equipments.【期刊名称】《皖南医学院学报》【年(卷),期】2017(036)004【总页数】3页(P337-339)【关键词】经蝶窦入路;显微手术;垂体瘤【作者】舒志强;任祖东;李明;戴荣权;吕文革;朱庆宝;周夏;黎明【作者单位】东南大学附属马鞍山市人民医院神经外科,安徽马鞍山 243000;东南大学附属马鞍山市人民医院神经外科,安徽马鞍山 243000;东南大学附属马鞍山市人民医院神经外科,安徽马鞍山 243000;东南大学附属马鞍山市人民医院神经外科,安徽马鞍山 243000;东南大学附属马鞍山市人民医院神经外科,安徽马鞍山243000;东南大学附属马鞍山市人民医院神经外科,安徽马鞍山 243000;东南大学附属马鞍山市人民医院神经外科,安徽马鞍山 243000;东南大学附属马鞍山市人民医院神经外科,安徽马鞍山 243000【正文语种】中文【中图分类】R736.4垂体瘤是颅内常见肿瘤，发生率一般为1/10万，也有报道高达7/10万，大约占颅内肿瘤的10%，占颅内肿瘤第三位，是一种原发于垂体的良性肿瘤，手术仍是主要的治疗手段[1]。

经鼻内镜切除良性鼻-颅底肿瘤(附11例报告)

经鼻内镜切除良性鼻-颅底肿瘤(附11例报告)于爱民;关兵;罗兰;居富年;王中亮;李吉平【摘要】目的探讨鼻内镜下切除良性鼻一颅底肿瘤的疗效.方法 2004年3月～2009年11月对11例良性鼻-颅底肿瘤,鼻内镜下先切除鼻腔鼻窦肿瘤,逐渐接近颅底,仔细辨认颈内动脉等重要解剖结构,然后分块切除肿瘤,最后修复颅底缺损.结果11例鼻-颅底肿瘤鼻内镜下全部切除,术中出血量100～450 ml,平均175 ml;手术时间105～210 min,平均146 min.术后未出现脑脊液鼻漏、细菌性脑膜炎等并发症.病理类型:巨大筛额窦囊肿2例,鼻咽纤维血管瘤3例,上颌窭内翻性乳头状瘤3例,蝶窦骨化纤维瘤1例,翼腭窝神经鞘瘤1例,侧颅底炎性肌母细胞瘤1例.11例随访6～58个月,平均41个月,鼻窦CT扫描和鼻内镜复查无肿瘤局部复发.结论鼻内镜手术利于辨别颅底重要的解剖结构和肿瘤的彻底切除,是治疗鼻-颅底良性肿瘤的理想方法.%Objective To explore the curative effect of transnasal endoscopic resection (TER) for nasal skull-base neoplasms. Methods Totally 11 cases with benign lesions in the skull base received surgical treatment in our hospital from March 2004 to November 2009. We first removed the nasal neoplasms with TER, approached to the skull base, carefully identified the internal carotid artery and other important anatomical structures, and then removed the block skull base neoplasms, finally repaired the skull base defects. Results The tumors focus of the 11 cases were completely resected. The average intraoperative blood loss was 175 ml (100-450) , and mean operation time was 146 minutes (105 -210). Postoperative cerebrospinal fluid (CSF) leakage and acute bacterial meningitis did not occur in this series. Pathological examination confirmed2 cases of huge ethmoidal-frontal sinus cyst,3 nasopharyngeal fibroangioma, 3 maxillar sinus inerted papilloma, 1 sphenoid sinus osteofibroma, 1 schwannomas in the pterygopalatina fossa, and 1 inflammatory myoblastomyoma in the lateral skull base. The patients were followed up for a mean of 41 months (6 -58 ), during which, no one died, no recurrence was detected by CT or nasoscopy. Conclusion TER is an ideal treatment for nasal skull-based neoplasms, for it is easier to recognize important anatomical structures and completely remove the neoplasm by using nasoscopy.【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2011(011)008【总页数】3页(P725-726,745)【关键词】颅底肿瘤;鼻内镜【作者】于爱民;关兵;罗兰;居富年;王中亮;李吉平【作者单位】扬州大学临床医学院耳鼻咽喉-头颈外科,扬州,225001;扬州大学临床医学院耳鼻咽喉-头颈外科,扬州,225001;扬州大学临床医学院耳鼻咽喉-头颈外科,扬州,225001;扬州大学临床医学院耳鼻咽喉-头颈外科,扬州,225001;扬州大学临床医学院耳鼻咽喉-头颈外科,扬州,225001;上海交通大学仁济医院耳鼻咽喉-头颈外科,上海,200001【正文语种】中文【中图分类】R739.41由于鼻－前中颅底和鼻－侧颅底区域位置深，有重要的神经血管穿越，毗邻重要的解剖结构如筛板、蝶鞍、海绵窦、颈内动脉和视神经，因此，原发或者外侵此处的肿瘤手术难度大、风险高。

经额外侧锁孔入路切除鞍区颅咽管瘤

经额外侧锁孔入路切除鞍区颅咽管瘤
罗斌;黄楹;李冰;孙梅
【期刊名称】《海南医学》
【年(卷),期】2010(21)11
【摘要】目的探讨经额外侧锁孔人路切除鞍区颅咽管瘤的应用价值.方法对我院17例鞍上直径在2.5-4.8 cm的颅咽管瘤患者采用额外侧锁孔入路发迹内做6.5 cm左右皮切口,铣出面积约(3×2.5)cm2的椭圆形小骨瓣,术中根据肿瘤位置利用不同解剖间隙切除肿瘤.结果术中15例病人肿瘤全部切除,2例次全切除.术后7例病人出现不同程度的尿崩症及电解质紊乱,经药物治疗后好转,9例病人视力改善.结论与传统翼点入路及眶上锁孔入路相比,额外侧锁孔入路切口小、创伤小,能提供足够的鞍上区手术空间,显露鞍区病变及其邻近结构充分,且减少了脑牵拉和手术创伤,有利于颅咽管瘤的全切除,是一种安全有效的处理鞍上颅咽管瘤的手术入路途径.【总页数】3页(P60-62)
【作者】罗斌;黄楹;李冰;孙梅
【作者单位】天津医科大学研究生院,天津,300070;天津市环湖医院颅底外科,天津,300060;天津市环湖医院颅底外科,天津,300060;天津市环湖医院颅底外科,天津,300060
【正文语种】中文
【中图分类】R739.41
【相关文献】
1.经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤的应用价值探讨 [J], 徐学友
2.经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤临床分析 [J], 刘雨春;崔红培
3.经额外侧锁孔入路切除鞍区颅咽管瘤 [J], 罗飞
4.经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤的应用价值 [J], 王序;卫建民
5.经额外侧锁孔入路手术切除鞍区颅咽管瘤的应用价值 [J], 郭放;杨强
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颅底常见手术入路详解

后外侧入路

暴露解剖结构：侧中脑、脑桥、脊髓、

单侧3-12颅神经、
椎基底动脉、
乙状窦、横窦、
大脑半球、海绵窦后部。
后外侧入路

优点：广泛显露岩斜坡区；减少脑牵拉；可扩展暴露程度。

缺点：有损伤静脉窦的危险。
2 经迷路入路
经迷路入路

到达区域：桥小脑角
到达区域：斜坡颞下窝
经上颌入路

优点：
同时暴露斜坡、翼腭窝和颞下窝；

缺点：
有菌手术通道; 术后面部瘢痕和畸形;

硬膜外入路无需开颅。牙齿脱落。
4 经颅入路（经基底及扩大的经基底进路）
经颅入路
到达区域：前颅窝额窦斜坡

经颅入路

暴露解剖结构：前颅窝、筛窦、蝶窦、上鼻咽、视神经管、视交叉、终板、硬膜内颈动脉、嗅神经、垂体和斜坡。
经颈入路

到达区域：颈动脉三角下颌后区岩骨底斜坡下1/2
经颈入路

暴露解剖结构：颈动脉、颈內静脉、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、交感干、颈上神经节、椎动脉、上颈椎、岩骨底。
经颈入路

优点：硬膜外入路；

缺点：手术野深；
到达区域：蝶鞍鞍旁

第三脑室
眶颧弓和经基底入路

暴露解剖结构：视神经、视交叉、垂体柄及垂体、颈内动脉、终板、丘脑下部、单侧海绵窦、脑脚间窝、基底动脉、双侧动眼神经、蝶窦。
眶颧弓和经基底入路

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只是以往人们没有认识到，或者说被传统的学科观念束缚。
最佳适应症
➢ 脑脊液鼻漏修补（鼻颅底缺损的修复） ➢ 鞍内垂体瘤切除术 ➢ 前颅底小范围（﹤2cm）占位性病变切除术 ➢ 侵入颅内筛蝶囊肿开放术 ➢ 局限性鼻咽纤维血管瘤 ➢ 放射性颅底骨坏死 ➢ 鼻咽癌放疗后鼻咽颅底病变或颅底转移癌的锁孔活检 ➢ 局限性复发性鼻咽癌
经鼻及鼻中隔
经上颌（Le Fort Ⅰ）经口腔
显露狭小路径深在操作复杂时间较长创伤较大限于中线路径深在可造成颈椎不稳定
优点可与前外侧开颅与经眶入路联合使用
路径短富于变化，用途多可扩大创伤小无瘢痕无瘢痕
无瘢痕路径直接
一、面中掀翻颌骨拆装术
入路优缺点
一、术野的局限性及扩大方法
受翼板的限制，影响侧方的显露，可将翼板折向外方或磨除，可与开颅入路联合应用。二、优点相对简单，不影响面容，一般不引起错位咬合，与其他术式结合使用，可进一步向上、向下、向外扩大术野。
二、上颌骨翻揭复位术
鼻咽部、咽旁间隙、颞下窝、翼腭窝等位置深在，深部结构复杂，神经血管众多，此区域的肿瘤暴露直接关系到可否在明视下切除肿瘤。为此需要一种安全、可靠、理想的手术入路。自1994年起采用上颌骨翻揭复位术切除前、中颅底肿瘤，取得良好效果，予以介绍。
适应症：鼻腔鼻窦的恶性肿瘤以及口腔颌面部其他部位的恶性肿瘤波及颅前窝和/或颅中窝底，无远处转移。禁忌症：脑实质受侵，椎前间隙侵犯，蝶骨有大片吸收或卵圆孔、棘孔或破裂孔受累，或远处转移。
颅颌面手术的优点：
1）整块切除肿瘤； 2）直视颅底，有效地保护颅内组织，估计侵
犯程度； 3）充分暴露颅底结构，有利于肿块切除和切
经鼻内窥镜脑脊液鼻漏修补术
漏孔
漏孔
筋膜明胶海绵
垂体肿瘤切除术
侵入中颅窝的巨大筛蝶窦囊切除术
前颅底脑膜瘤
手术前
手术后4年
结果
脑脊液鼻漏修补术
20
垂体瘤切除或占位性病变
8
侵入颅内的蝶筛囊肿及额筛囊肿切除术 8
前颅底脑膜瘤切除术
3
颅咽管瘤切除术
1
颅底转移癌
5
骨瘤
6
鼻咽纤维血管瘤
8
局限性复发性鼻咽癌
颅底外科手术的原则
1.病人的需要，还是医生需要。 2.熟悉颅底解剖及其变异。 3.避免不必要的伤残。 4.清楚认识自己的能力和手术效果。 5.选择的手术入路可以减少对脑组织的牵拉。 6.硬脑膜是头颈外科慎重的治疗边界，多科合作在颅底外科十分重要。
各种前入路的优缺点
入路经颅
经骨
缺点入角倾斜路径较深脑组织牵拉较重嗅觉可能丧失空间受限（未扩大）面部遗留瘢痕
9
鼻内镜下鼻咽颅底骨坏死清除术
鼻咽恶性黑色素瘤切除术
鼻咽纤维血管瘤切除术
经鼻内窥镜手术入路优点：
避免开颅手术和颜面部切口的创伤全方位视野良好照明和放大进路直接、缩短手术时间手术程序简化提高手术疗效手术后恢复快
经鼻内窥镜手术入路缺点:
一手持镜，单手操作止血、吸引、手术不能同时进行危险结构多、解剖变异大、风险高一旦出现颅内出血，很难抢救
（一）上颌骨外翻进路
（二）上颌骨内翻进路
术中根据情况可以切除鼻中隔后份和蝶窦以更充分显露中颅底。切除病变后，可行翻揭侧的下鼻甲切除，用下鼻甲粘膜修复鼻咽。同时行上颌窦开窗术以利于术后窦腔引流。
结果
23例鼻咽和中颅底病例，其中12 例复发性鼻咽癌，11例为中颅底或颞下窝的肿瘤，包括腺瘤，恶性纤维组织的细胞瘤，肉瘤，神经纤维瘤，神经鞘瘤。
的缺点； 4）颅底缺损能一期整复。
缺点：
面部遗留手术疤痕，下睑可能有轻度外翻可有口腔、鼻腔污染引起感染危险。本组无后遗面部明显疤痕及下睑外翻者。此术式推荐应用于前中颅底较大和累及多部位肿瘤的切除，对局限的肿瘤，仍应优先选用创伤小及安全完整地切除的手术入路。
三、双冠状切口
四、颅颌面联合切除术
鼻颅底外科手术入路的探讨黄晓明
选择手术入路应考虑的基本因素：
1.选择至病变的最短路径，避开重要结构。 2.尽可能利用己存在的或潜在的“手术通道”。 3.采用切除骨质的方法，尽量减少脑组织的牵拉。 4.避免损伤神经血管蒂。 5.注意外观。 6.利于处理供血动脉，减少出血。 7.便于结构重建，能保证自然腔隙的封闭。 8.要考虑到再次手术的可能性。
12例鼻咽癌放疗剂量68~120Gy。术中均有清楚的手术边缘，但仍有2例镜下切除阳性。 5年实际生存率为42%。
并发症
接受放疗者发生一定的张口受限。未行放疗者没有发现张口受限，该组病例经张口的训练可以预防。
复发性鼻咽癌中2例出现硬腭瘘，予戴牙托。无一例发生上颌骨坏死。1例发生伤口肉芽组织，所有患者面部伤口满意。
手术适应症：
1）翼腭窝、后筛及蝶窦肿瘤侵及眶内、下区者； 2）鼻咽良、恶性肿瘤及部分鼻咽旁间隙受侵者； 3）颞下窝、翼腭窝、眶等处肿瘤； 4）斜坡、颈椎等处良、恶性肿瘤。
优点：
1）能直接地显露肿瘤便于彻底安全地切除中颅底肿瘤的颅内、外部分；
2）骨肌瓣有充分的血液供应； 3）消除了其它手术入路技术上
除后修复。
From: Patel SG. Head and Neck Surgery and Oncology
From: Patel SG. Head and Neck Surgery and Oncology
五、经鼻内窥镜手术入路
随着鼻内窥镜手术技术的不断成熟，对于某些疾病具有明显的优势，内窥镜颅底手术将成为外科中最具特色的临床技术。