心力衰竭的心脏再同步化治疗

心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。

近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。

使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。

因此近年来CRT 的使用越来越多。

但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。

一、CRT指征掌握既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。

CARE—HF(Cardiac ResynchronizationHeart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。

该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。

上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。

CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下：1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。

2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。

心脏再同步化治疗4-1 深入认识心脏再同步化治疗心衰的机制奇迹常是科学家用勇气、睿智与汗水浇灌出的硕果。

1973年，Waagstein F这位瑞典哥德堡大学的教授，不顾当时医学界的怀疑与斥责，证实了原属禁忌证的b受体阻滞剂不仅能够用于心衰的治疗，而且能明显的降低心衰患者的死亡率，他对心衰药物治疗做出的里程碑式的贡献创造了令医学界瞠目结舌的奇迹。

无独有偶，心脏再同步化治疗心衰是心脏病学领域近年出现的又一奇迹。

十年磨一箭，做为一项不断探索与深入研究的心脏病治疗新技术，仅用了不到十五年的时间，其神奇般地连跳三级，从Ⅲ类植入的适应证（禁忌证）上升到植入的Ⅰ类指征（符合适应证时必须做）；其作为心力衰竭非药物治疗的新技术，心脏再同步化治疗神奇般地将严重心衰患者的总死亡率在合理药物治疗的基础上下降了36％；电和机械功能是心脏的基本功能，此前，这些功能的障碍与衰竭一概被分而论之，并分而治之，但心脏再同步化疗打破了这一传统观念，神奇般地将心脏电和机械功能的障碍紧密耦联在一起，兼顾统筹地考虑，并实施治疗。

显然，心脏再同步化治疗的临床意义已跨出了心衰治疗、起搏器治疗的范畴，将使临床医师对心脏生理学及病理生理学的认识产生一次飞跃与革命。

心力衰竭的患者是内科和心血管医生几乎每天都要遇到的病人，心脏再同步化做为心衰治疗的重要技术，每位内科和心血管医师不仅需知一二，还应比较熟知，尤其是治疗机制，只有认识深刻才能运用自如，才能使这项新技术造福于更多的心衰患者。

1．左房左室的同步是心功能更重要的决定因素临床医生早已认识到房室同步对心功能的重要性，深知心房辅助泵的作用在窦性心律时才能充分发挥。

但未能认识到窦律时的PR间期只代表右房右室的同步性，未能认识到左房左室的同步性是心功能更重要的决定因素。

而窦律时的PR间期，DDD起搏时的AV间期都不能代表左房左室的同步间期。

当患者存在房间阻滞时左房的电和机械活动将严重后移，左束支阻滞时，左室的电和机械活动严重后移，这些都可能造成窦律患者发生隐匿性左房左室功能的不同步。

一、心脏再同步化治疗的原理心脏再同步化治疗的主要原理是通过植入心脏起搏器，调整心脏各腔室收缩的同步性，恢复心脏正常的起搏和传导功能。

正常情况下，心脏的起搏和传导是同步的，即心脏的收缩和舒张是协调一致的。

当心脏的起搏和传导功能发生障碍时，会导致心脏各腔室收缩不同步，从而影响心脏的泵血功能，导致CHF。

二、心脏再同步化治疗的适应症1. 充血性心力衰竭患者，心脏射血分数（EF）≤35%；2. 心脏起搏和传导功能障碍，包括左束支传导阻滞（LBBB）或双束支传导阻滞；3. 心脏扩大，左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm；4. 心脏再同步化治疗可以改善患者的生活质量，降低心血管事件的发生率。

三、心脏再同步化治疗的禁忌症1. 对起搏器植入材料过敏；2. 严重感染，如败血症、感染性心内膜炎等；3. 严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动等；4. 严重心包炎、心包积液等。

四、心脏再同步化治疗的术前准备1. 详细询问病史，了解患者是否有手术禁忌症；2. 完善相关检查，如心电图、超声心动图、心脏磁共振等；3. 做好术前谈话，告知患者手术风险和预期效果；4. 做好手术部位的皮肤准备。

五、心脏再同步化治疗的手术过程1. 患者取平卧位，全身麻醉；2. 常规消毒、铺巾；3. 选择合适的植入部位，通常选择左侧锁骨下静脉或右侧颈内静脉；4. 在X光引导下，将起搏器导管经静脉送至心脏；5. 起搏器导管通过心脏的传导系统，分别连接到心脏的左心房、左心室和右心房；6. 将起搏器导管与起搏器相连，调整起搏器参数；7. 检查起搏器工作情况，确认起搏器功能正常；8. 关闭静脉切口，缝合皮肤。

六、心脏再同步化治疗术后护理1. 术后密切观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸等；2. 观察手术部位是否有出血、感染等并发症；3. 指导患者术后活动，避免剧烈运动；4. 指导患者按时服用抗感染、抗凝等药物；5. 定期复查心电图、超声心动图等，评估起搏器工作情况。

心力衰竭患者心脏再同步化治疗（CRT）的作用机制及相关适应证有哪些？CRT作用机制：协调左、右心室间及左室内的收缩，改善左室收缩功能，提高LVEF；调整房室间期，增加舒张期充盈时间，优化左室充盈；同步左室后侧壁收缩，减少功能性二尖瓣反流；长期可逆转左室重构；降低神经激素水平和改善心率变异性。

（1）2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南对CRT适应证做出总结：①症状性HF患者，窦性心律，QRS≥150毫秒，LBBBQRS 形态，最优化药物治疗（OMT）下LVEF≤35％，推荐CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（I/A）。

②症状性HF患者，窦性心律，QRS≥150毫秒，非LBBBQRS形态，OMT下LVEF ≤35％，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（Ⅱa/B）。

③症状性HF患者，窦性心律，QRS130～149毫秒，LBBBQRS形态，OMT下LVEF≤35％，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率（I/B）。

④症状性HF患者，窦性心律，QRS130～149毫秒，非LBBBQRS形态，OMT下LVEF≤35％，可考虑CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率（Ⅱb/B）。

⑤HFrEF患者无论NYHA分级如何，如果有心室起搏指征和高度房室传导阻滞推荐CRT而非右心室起搏以降低死亡率。

包括AF患者（I/A）。

⑥对于OMT下LVEF≤35％，NYHAⅢ～IV级，AF，QRS≥130毫秒的患者，如果能保证双心室起搏或预期患者能恢复窦性心律，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（ⅡalB）。

⑦HFrEF患者应用传统起搏器或ICD，OMT下后来发生HF恶化和高比例右心室起搏者可考虑升级为CRT。

这条不适用于稳定型HF患者（Ⅱb/B）。

⑧QRS＜130毫秒的患者禁忌CRT（Ⅲ/A）。

（2）起搏模式的选择：①CRT的目标是尽可能达到100％双心室起搏，生存率获益和住院时间下降及双心室起搏的百分比增加强相关（Ⅱa/B）。

心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器（CRT-D）术后减少放电的策略（全文）心脏再同步化－埋藏式复律除颤器（CRT－D）治疗通过改善心脏结构重构和电重构，减少心衰患者的心脏性猝死（SCD）的发生。

CRT－D 植入后，ICD的放电比率大约20％－30％，ICD放电有效治疗和预防了SCD，但是放电无论恰当与否，有ICD放电的患者死亡率高于无放电患者，放电对患者的生理及心理造成了很大的影响。

因此如何能最大化发挥CRT －D的优势，在保证患者安全的情况下尽可能的减少放电，是我们心血管内科医师必须要重视处理的问题。

减少放电需要从以下三个方面入手。

一、调整ICD室速相关参数的程控ICD诊断和治疗室速ICD可以随时感知RR间期或心室率，如果心室率足够快满足了预先设定的室速心率范围，而且连续发生次数满足了已设置的数值计数，比如24个连续感知的RR间期中18个RR间期都满足了室速的频率（18 of 24），则ICD诊断为一次室性心律失常事件；然后根据房率和室率的关系（PRlogic）、室速事件时室内记录到的QRS波与窦律QRS波形状的符合百分比（morphology or wavelet template）、是否为突然发作（sudden onset）、频率稳定性（stability）等功能确定室速诊断，然后启动ICD治疗，ICD采用分层治疗，包括抗心动过速起搏(anti－tachycardia pacing, ATP）治疗和放电(shock)治疗，又分别称ICD的无痛性及有痛性治疗。

室速的检测频率设置CRTD植入前没有室速的患者，ICD植入属于一级预防，一级预防的患者发生恶性心律失常时心室率较快，而发生室上性心动过速的心室率相对缓慢，二者速率差别很大，因此对于一级预防的患者可通过提高检测频率来减少放电。

CRTD植入前有室速的患者，ICD植入属于二级预防，二级预防的患者发生恶性心律失常的心室率偏慢，与长期使用的抗心律失常药物有关，如果低于设定的室速频率会导致ICD不识别。

射血分数降低的心力衰竭病人心脏再同步化治疗前后中医证型变化的临床研究程忠伟1,熊艳霞1,苑翠珍2,朱新峰1,王智琪1摘要目的:观察射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)病人心脏再同步化治疗(CRT)前后中医证型的变化特点㊂方法:对65例慢性心力衰竭(HFrEF型)行CRT植入术的病人在术前及术后3个月进行中医证候分型,比较手术前后中医证型㊁纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级㊁左室舒张末期内径(LVEDD)㊁左房内径(LA)㊁左室射血分数(LVEF)等心功能指标变化㊂结果:①65例病人中,术前心肺气虚型2例(3.1%),气阴两虚型14例(21.5%),气虚血瘀型22例(33.8%),痰饮阻肺型15例(23.1%),阳虚水泛型12例(18.5%);术后3个月心肺气虚型27例(41.5%),气阴两虚型21例(32.3%),气虚血瘀型12例(18.5%),痰饮阻肺型3例(4.6%),阳虚水泛型2例(3.1%)㊂手术前后中医证型分布比较,差异有统计学意义(P<0.01)㊂②心功能分级和心脏超声各项指标在CRT前后差异均有统计学意义(P<0.01)㊂术前不同性别病人中医证型分布差异无统计学学意义(P>0.05),术后不同性别病人中医证型分布差异有统计学意义(P<0.05)㊂术前不同中医证型病人年龄㊁病程比较差异均无统计学意义(P>0.05);术后不同中医证型病人年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),但不同中医证型病人病程比较差异有统计学意义(P<0.01)㊂结论:CRT治疗HFrEF,术前中医证型以气虚血瘀型最多,其次是痰饮阻肺型㊁气阴两虚型与阳虚水泛型,心肺气虚型最少,术后则以心肺气虚型和气阴两虚型为主,其中心肺气虚型最多,痰饮阻肺型与阳虚水泛型病人较术前显著减少,气虚血瘀型病人亦较术前明显减少;术后女性病人心肺气虚型较男性病人心肺气虚型更多;病人病程越短,术后心肺气虚型越多,治疗效果越好㊂关键词射血分数降低的心力衰竭;心脏再同步化治疗;中医证型;慢性心力衰竭;心功能d o i:10.12102/j.i s s n.1672-1349.2023.05.020慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是大多数器质性心脏病的最终归宿,也是主要死亡原因[1]㊂CHF不是单一的病理诊断,而是一种临床综合征,其特征是由于心室充盈或射血功能障碍或结构异常,导致灌注不足,无法满足代谢需要,出现疲劳㊁喘憋及水肿等症状,心力衰竭分类主要依据左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF),LVEFɤ40%的心力衰竭称为射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejectionfraction,HFrEF)[2]㊂药物治疗虽然可以降低HFrEF病人的再住院率和病死率,有效改善心力衰竭症状,但对于一些难治性或终末期心力衰竭,则需要选用非药物-器械治疗措施[3],主要是心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)㊂中医药对CHF亦有一定治疗作用,可协同CRT治疗HFrEF,中医药治疗的前提需要对病基金项目河南省中医药科学研究专项课题(No.2018JDZY108)作者单位 1.河南中医药大学第一附属医院(郑州450000);2.北京大学人民医院通讯作者熊艳霞,E-mail:**************引用信息程忠伟,熊艳霞,苑翠珍,等.射血分数降低的心力衰竭病人心脏再同步化治疗前后中医证型变化的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(5):866-869.人在心力衰竭病程的不同阶段进行辨证分型,目前国内对于CRT治疗前后HFrEF中医证型分布变化的研究较少㊂本研究通过分析65例HFrEF病人CRT前后中医证型的演变规律,以期为中医药在辅助CRT治疗心力衰竭方面提供一定参考价值㊂1资料与方法1.1一般资料选取2020年1月 2021年11月在北京大学人民医院心内科住院确诊为HFrEF并行CRT植入术的病人65例㊂其中男35例,女30例,男女比例为1.2ʒ1;年龄45~84(66.2ʃ9.1)岁;病程2~ 11(6.7ʃ2.7)年;原发病:扩张型心肌病26例,冠心病6例,高血压病15例,冠心病合并高血压病13例,心律失常心肌病5例㊂本研究获得河南中医药大学第一附属医院伦理委员会审核批准(批号:2022HL-087)㊂1.2病例选择标准1.2.1纳入标准参照‘中国心力衰竭诊断和治疗指南2018“[3],经指南推荐的药物治疗至少3个月后,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅳ级;LVEFɤ40%;完全性左束支传导阻滞(CLBBB),QRS时限ȡ150ms;左心室舒张末期内径(LVEDD)>60mm;病人或家属知情同意并签署知情同意书㊂1.2.2排除标准不符合纳入标准;糖尿病酮症酸中毒,恶性肿瘤,危及生命的重大疾病;严重感染;病历资料不完善;中医辨证存在争议㊂1.2.3中医辨证标准参照‘中药新药临床研究指导原则“[4]和‘中西结合内科学“[5]中的辨证分型标准,由2名经验丰富的本专业中医医师于术前及术后3个月分别进行中医辨证分型,分为心肺气虚㊁气阴两虚㊁气虚血瘀㊁痰饮阻肺㊁阳虚水泛型㊂1.3研究方法病人入院后,采集其一般资料,评估NYHA心功能分级,完善术前检查,包括常规心电图(QRS时限)㊁心脏超声[左房内径(LA)㊁LVEDD㊁LVEF]以及常规生化检验,依据中医辨证标准,四诊合参,对病人进行辨证分型㊂手术在局部麻醉下选择腋静脉穿刺并送入起搏电极导线,首先于左室侧静脉或前侧静脉或后侧静脉置入左室电极,然后将右心房电极置于右心耳,最后把右心室电极置于右心室中低位间隔部或右心室间隔面左束支区域,经过测试无膈肌刺激㊁阈值过高等异常现象后,将电极导线与起搏器连接,固定起搏器,缝合并包扎切口㊂术后3个月随访,复查心功能分级㊁心电图和心脏超声等检查,并再次对病人进行中医辨证分型㊂分析CRT前后HFrEF病人心功能分级㊁心脏超声㊁心电图等指标的变化,研究手术前后中医证型分布的变化规律,探讨中医证型与病人性别㊁年龄㊁病程等的关系㊂1.4统计学处理使用SPSS26.0软件进行统计学分析㊂定量资料先进行正态性检验,符合正态分布以均数ʃ标准差(xʃs)表示,采用方差分析;非正态分布以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,采用秩和检验㊂定性资料以例数或百分率表示,采用χ2检验或Fisher's确切概率法㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1CRT前后中医证型分布情况CRT前后病人中医证型分布差异有统计学意义(P<0.01),术前以气虚血瘀型为主,其次是痰饮阻肺型㊁气阴两虚型和阳虚水泛型,心肺气虚型最少;术后是以心肺气虚型㊁气阴两虚型为主,痰饮阻肺型和阳虚水泛型较术前显著减少,气虚血瘀型亦明显减少㊂详见表1㊂表1CRT前后中医证型分布情况单位:例(%)时间例数心肺气虚型气阴两虚型气虚血瘀型痰饮阻肺型阳虚水泛型术前652(3.1)14(21.5)22(33.8)15(23.1)12(18.5)术后6527(41.5)21(32.3)12(18.5)3(4.6)2(3.1)2.2CRT前后NYHA心功能分级分布情况CRT前后病人NYHA心功能分级比较差异有统计学意义(P<0.01),术前NYHA心功能以Ⅲ级为主,术后以Ⅱ级为主,术后心功能Ⅲ级和Ⅳ级病人明显减少,Ⅰ级和Ⅱ级病人明显增多㊂详见表2㊂表2CRT前后心功能分级分布情况单位:例(%)时间例数Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级术前650(0.0)7(10.8)46(70.8)12(18.5)术后6510(15.4)39(60.0)13(20.0)3(4.6)2.3CRT前后心脏超声指标和QRS时限比较手术前后LA㊁LVEDD㊁LVEF㊁QRS时限比较差异均有统计学意义(P<0.01),术后病人LA和LVEDD明显缩小, LVEF明显增加,QRS时限缩短㊂详见表3㊂表3CRT前后心脏超声指标和QRS时限比较[M(P25,P75)]时间例数LA(mm)LVEDD(mm)LVEF(%)QRS时限(ms)术前6548(42,51)71(68,75)31.5(29.0,33.6)180.0(173.5,189.5)术后6537(35,40)58(55,61)43.2(41.3,48.7)134.0(117.5,153.0) P<0.001<0.001<0.001<0.0012.4CRT前后中医证型与性别关系比较经Fisher's 确切概率法结果显示,术前男性与女性病人的中医证型分布差异无统计学意义(P=0.735),而术后男性与女性病人的中医证型分布差异有统计学意义(P= 0.017),术后女性病人心肺气虚型占比(60.0%)明显高于男性病人(25.7%)㊂详见表4㊂表4 CRT 前后中医证型与性别关系比较单位:例(%)时间性别例数心肺气虚气阴两虚气虚血瘀痰饮阻肺阳虚水泛P 术前男351(2.9)6(17.1)13(37.1)7(20.0)8(22.9)0.735女301(3.3)8(26.7)9(30.0)8(26.7)4(13.3)术后男359(25.7)12(34.3) 10(28.6)2(5.7)2(5.7)0.017女3018(60.0)9(30.0)2(6.7)1(3.3)0(0.0)2.5 CRT 前后中医证型与年龄㊁病程的关系 术前不同中医证型病人年龄㊁病程比较差异均无统计学意义(P >0.05);术后不同中医证型病人年龄比较差异无统计学意义(P >0.05),但不同中医证型病人病程比较差异有统计学意义(P <0.01)㊂表明病人的病程越短,CRT 的效果越好㊂详见表5㊂表5 CRT 前后中医证型与年龄㊁病程的关系(x ʃs )中医证型 术前年龄(岁)病程(年) 术后年龄(岁)病程(年)心肺气虚69.5ʃ6.48.0ʃ1.463.0ʃ6.9 5.3ʃ2.4气阴两虚66.6ʃ9.57.0ʃ2.369.9ʃ9.98.1ʃ2.3气虚血瘀66.7ʃ8.1 5.7ʃ2.865.8ʃ11.07.4ʃ2.3痰饮阻肺68.5ʃ10.06.5ʃ2.768.0ʃ7.2 5.3ʃ2.1阳虚水泛61.2ʃ8.97.8ʃ2.569.5ʃ7.87.5ʃ5.0P0.2930.2140.1160.0033 讨 论CHF 病人在确诊后5年内的死亡率约为50%,严重威胁病人生命,其已成为严重的公共卫生问题[6]㊂以肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi )㊁β受体阻滞剂㊁醛固酮受体拮抗剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i )的 新四联 是治疗HFrEF 的主要药物[7-8],但是对难治性CHF 或心脏失同步化的病人仅依靠药物治疗很难获得理想疗效,这些病人需要在药物治疗的基础上进行器械治疗即CRT [9]㊂CRT 应用于心力衰竭治疗已有近30年的历史,早在2005年CRT 就已用于治疗心力衰竭,证据水平为A 级㊂CARE -HF 研究[10]等大量循证医学研究证实CRT 疗效确切,CHF 病人CRT 术后心功能指标改善明显㊂此外,颇具影响力的BLOCK -HF 试验[11-12]表明CRT 可显著降低左室容积指数,增加LVEF ,有效逆转心室重构㊂本研究结果与CARE -HF 研究及BLOCK -HF 试验的结果一致㊂本研究结果表明,术后心功能Ⅲ级和Ⅳ级例数减少,而心功能Ⅰ级和Ⅱ级例数增多,可见CRT 术后HFrEF 病人的心功能指标明显改善㊂术后病人的LA ㊁LVEDD ㊁LVEF 等心脏彩超指标显著改善,QRS 时限明显缩短㊂这正是CRT 逆转心室重构的表现,HFrEF 病人极易合并完全性左束支阻滞(complete left bundle branch block ,CLBBB ),其使心脏的电学功能不同步,进而造成心脏机械功能的不同步,而CRT 可以在一定程度上纠正完全性左束支阻滞的影响,通过改善病人心脏的电学不同步进而促进心脏机械功能的同步,最终可逆转心室重构,改善病人心脏功能㊂虽然在指南推荐用药的基础上进行CRT 治疗CHF 效果确切,但研究发现约30%的CHF 病人对CRT 无反应,这成为困扰临床医生的难题[13]㊂中医药治疗CHF 历史悠久,其可以辅助CRT 提高疗效㊂中医治疗的关键在于辨证论治,根据疾病发展的不同阶段进行辨证施治㊂CHF 可归属于中医的 喘证 胸痹 怔忡 心水 等范畴,其病名统称为 心衰病 ㊂中医学认为本病是本虚标实之证,本虚为气虚㊁阴虚㊁阳虚,标实为血瘀㊁痰饮㊁水停,病位在心,病变脏腑涉及脾㊁肝㊁肺㊁肾,发病基础为心气虚,基本病机为气虚血瘀,其贯穿疾病始终,痰饮水停则是其最终产物[5]㊂故心衰病的常见中医证型可分为心肺气虚㊁气阴两虚㊁气虚血瘀㊁痰饮阻肺和阳虚水泛5个证型㊂对于CHF 病人,心肺气虚是其最初表现;气虚无力推动血液运行,而致气虚血瘀,其会伴随着心衰病的始终;气虚日久,亦会导致阴无以化,遂出现气阴两虚;气虚运化水液无力,以致痰饮阻肺;气虚日久伤阳,因心肾水火互济,心阳虚日久必累及于肾,而致肾阳虚不能蒸化水液,致使水湿潴留最终形成阳虚水泛㊂由此可见,中医学心衰病的疾病演变,从心肺气虚证到最后的阳虚水泛证是一个不断加重㊁恶化的过程㊂中医和西医对心力衰竭的认识不谋而合,中医的气虚血瘀贯穿疾病始终和西医强调的心脏射血障碍有共同之处,从本质上说CRT改善心脏收缩与舒张功能进而提高心脏射血能力就是中医学气虚血瘀证的最佳解决方案㊂CRT结合中医药治疗CHF可以说是中西医结合治疗疾病的经典案例㊂中医治疗的基础是辨证,即辨证论治,目前对CRT治疗前后CHF中医证型分布变化的研究较少,因此,本研究通过对65例HFrEF病人CRT前后的中医证型分布进行分析,结果显示,CRT前后病人的中医证型分布差异有统计学意义(P<0.01),术前以气虚血瘀型(33.8%)为主,其次是痰饮阻肺型(23.1%)㊁气阴两虚型(21.5%)和阳虚水泛型(18.5%),心肺气虚型(3.1%)最少;术后是以心肺气虚型(41.5%)㊁气阴两虚型(32.3%)两型为主,痰饮阻肺型(4.6%)和阳虚水泛型(3.1%)病人较术前显著减少,气虚血瘀型(18.5%)病人亦明显减少㊂可见术后病人的中医证型,由较重的中医证型向较轻的证型转变,中医证型分布的这种变化,不仅从中医辨证的角度说明了CRT疗效显著,而且由此结合相应中医证型进行中医药治疗,势必会提高治疗效果,从而提高CRT的反应率,让更多的病人获益㊂本研究结果显示,CRT术后女性病人中心肺气虚型占比明显高于男性病人,表明HFrEF的女性病人对CRT的反应要优于男性㊂这可能与女性往往多为非缺血性心肌病(NICM)病人有关,有研究显示,对于植入CRT的病人来说,非缺血性心肌病病人的应答性更好[14]㊂此外,多中心的随机对照试验显示,女性CHF 病人CRT术后再住院率和死亡率比男性更低,女性CHF病人在CRT术后逆转心室重构的效果要优于男性病人[15]㊂本研究结果还显示,中医证型的分布在CRT前后均与年龄无关,术前与病程无关,而术后与病程有关,表明病人的病程越短,中医证型转化为症状较轻的心肺气虚型的可能性就越大,即CRT的效果就越好,究其原因可能与CHF病程越短,神经内分泌系统被激活的时间不长,心脏发生重构的程度不严重有关,CRT及时纠正心脏的电-机械不同步,使CHF病人的心室重构显著逆转,从而使心脏功能得以最大程度的恢复㊂本研究从CRT术前及术后中医证型分布的变化证实了CRT治疗HFrEF的效果显著,CRT前后的辨证分型,为中医药在辅助CRT治疗HFrEF方面提供了辨证论治的参考价值,同时研究发现女性病人对CRT的反应要优于男性,其术后心肺气虚证明显多于男性,此外还发现CHF病程越短,术后转化为心肺气虚证的概率越大,即CRT的反应越好㊂本研究由于样本量少,随访时间短,具有一定局限性,希望随着CRT 治疗心力衰竭病人的增多,在后续研究中可以设计前瞻性的随机对照试验进一步验证有关结论㊂参考文献:[1]葛均波,马爱群,王建安.心血管系统与疾病[M].2版.北京:人民卫生出版社,2021:96.[2]MCDONAGH T A,METRA M,ADAMO M,et al.2021ESCGuidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronicheart failure[J].European Heart Journal,2021,42(36):3599-3726.[3]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.[4]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则:试行[M].北京:中国医药科技出版社,2002:77-80.[5]陈志强,杨关林.中西医结合内科学[M].3版.北京:中国中医药出版社,2016:130-138.[6]YANCY C W,JESSUP M,BOZKURT B,et al.2013ACCF/AHAguideline for the management of heart 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