心衰器械治疗最新进展(最全版)

最新：心力衰竭临床进展（全文）2021年，心力衰竭（心衰）领域的新研究迭出，有的对未来临床实践影响较大或潜在应用价值较高。

同时，3部有影响的国际心衰指南/专家共识颁布，提出的理念、建议和推荐，具有新意和一定借鉴应用价值。

本文将从临床和实用的角度，搜集这些亮点，加以分析和解读。

一、中国心衰工作水平的提升1. 中国心衰医疗质量控制报告首次发布：《2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告》（报告）是我国首次发布的心衰医疗质量控制报告，既是对我国近几年心衰临床工作的总结，又为未来提高我国的心衰防治水平指明方向，值得重视和认真学习。

（1）中国心衰医疗质量控制指标体系：报告中介绍的“中国心力衰竭医疗质量控制指标体系”（表1）是心衰管理的“地板”（基本要求），基层医院要遵循，三级医院也要遵循；全科医师应执行，心衰专家也应执行。

实施过程中可以酌情“提高”水平，但不能降低标准。

这些指标应该在心衰指南中列为Ⅰ类推荐。

（2）我国心衰工作的现状、进步和差距：报告数据来源于2017年1月至2020年10月期间，全国27个省、直辖市和自治区的34 938例心衰住院患者。

据报告分析，我国心衰病因主要为高血压（56.3%）和冠心病（52.8%），其次为瓣膜性心脏病（18.7%）和扩张型心肌病（16.3%）。

合并症主要为糖尿病、肾功能不全和心房颤动（房颤）或心房扑动（房扑）。

与美国心脏学会（American Heart Association，AHA）的“跟着指南走——心力衰竭”（Get With The Guideline-Heart Failure，GWTG-HF）项目的同期数据比较发现，我国住院心衰患者年龄较小、女性比例较低，收缩压水平较低；心衰病因中高血压的比例明显较低，冠心病和瓣膜性心脏病的比例也较低；合并症中糖尿病、房颤或房扑的比例也较低。

与既往的“中国心力衰竭注册登记研究（China-HF）”（2012~2015年）[2, 3]结果比较，我国心衰患者超声心动图检查（心脏功能评估）率和利钠肽的检测率，心衰适用人群出院时肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）阻滞剂，包括血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI，沙库巴曲缬沙坦），β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）的使用率均有明显提高；但RAS阻滞剂应用的种类有所不同，其中，ACEI或ARB 使用率明显下降，而ARNI使用率显著升高，提示我国心衰患者规范化诊疗水平有了明显提高。

520203962021402陈柯萍，医学博士，主任医师，博士生导师。

现就职于国家心血管病中心阜外医院心律失常中心。

在心脏起搏器治疗心动过缓、植入型心律转复除颤器（ICD ）预防心脏性猝死和心脏再同步治疗（CRT ）心力衰竭等领域积累了丰富的经验。

是目前国内植入起搏器、ICD 和CRT 最多的专家之一，并在国内植入了第一例无导线起搏器。

在国内率先开展左束支起搏，并在国际处于领先地位。

在起搏器、ICD 和CRT 术后管理方面，积累了丰富的经验，一直致力于推动国内开展起搏器、ICD 和CRT 患者术后程控和随访。

现任中华医学会心电生理和起搏分会委员会秘书DOI ：10.12124/j.issn.2095-3933.2021.2.2021-4304作者单位：100037北京，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心律失常中心通信作者：陈柯萍，E-mail ：心力衰竭器械治疗：希氏-浦肯野系统起搏卢文钊陈柯萍[摘要]心力衰竭是多种心脏疾患的终末状态，严重影响患者生活质量和寿命。

心脏收缩不同步在心力衰竭中有很高的发生率，是影响药物疗效并导致心功能进一步恶化的重要因素，目前针对这方面的心脏再同步化治疗（CRT ）已经取得较好的疗效。

然而用以实现CRT 的双心室起搏（BVP ）并非完全生理性起搏方式，仍有约1/3接受BVP 的心力衰竭患者对CRT 无反应。

希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏通过直接刺激心脏自身传导系统，使心室快速、同步化除极和收缩，被认为是一类较BVP 更符合生理特征的起搏方式，逐渐被应用到心力衰竭的再同步治疗中，已有初步证据显示希浦系统起搏对心力衰竭患者的疗效，相关临床指南和专家共识也有了相应的推荐，但目前仍需要更多的研究证据支持其长期的稳定性和有效性。

[关键词]心力衰竭心脏再同步化治疗希氏束起搏左束支起搏Device-based therapies in heart failure:the His-Purkinje conduction system pacing LU Wenzhao,CHEN Keping.Arrhythmia Center,Fuwai Hospital,National Center for Cardiovascular Diseases,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing100037,ChinaCorresponding author:CHEN Keping,E-mail:[Abstract]Heart failure (HF)is the terminal state of many cardiac diseases,worsening patients'quality andexpectancy of life.Cardiac dyssynchrony is common in HF,which is the significant factor compromising the therapeutic effects of anti-HF drugs and deteriorating cardiac function.Nowadays,a strategy to deal with cardiac dyssynchrony is the cardiac resynchronization therapy(CRT)that has been proved effective.However,CRT via biventricular pacing(BVP)is not a physiological pacing mode completely,as nearly one third of patients receiving BVP-CRT remain non-response.His-Purkinje conduction system pacing directly captures the intrinsic conduction system,causing the ventricles to depolarization rapidly and contract synchronously,which is considered as one kinds of pacing methods more physiological than BVP.Since it was proposed,His-Purkinje conduction system pacing has been investigated in the resynchronization therapy for HF and gained the preliminary evidence for the effectiveness of His-Purkinje conduction system pacing in heart failure.Despite the fact that relative guidelines and consensuses have issued with some recommendations about His-Purkinje conduction system pacing,further studies are required to confirm its long-term stability and efficacy.[Key words]Heart failure Cardiac resynchronization therapyHis bundle pacingLeft bundle branch pacing109··5 2020396 2021402长、中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟主席、中国医师协会心律学专业委员会常委，并担任《中华心律失常学杂志》《中国循环杂志》《心电与循环》等多本杂志编委。

2021年射血分数降低的心力衰竭药物治疗新进展（全文）目前全球有6400万的心衰患者，2019年最新研究显示我国心衰的患病人数约890万人比2018年的450万明显增多，而且每年的患病人数还在增加。

其中50％为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。

HFrEF再住院风险高、死亡率高、生活质量差。

如何缓解患者症状、降低再住院风险和死亡风险是目前心衰治疗的热点。

“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”，但是并不能改善慢性心衰长期预后，近几年来新型药物通过神经内分泌拮抗机制给心衰患者带来了曙光，现就相关药物进行综述。

一血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦(Sac/Val)作为全球首个ARNI类药物，由脑啡肽酶抑制剂(sacubitril，NEPI)和血管紧张素受体抑制剂(angiotensin receptor inhibitors，ARB)缬沙坦按分子量1∶1组成，脑啡肽酶（NEP）可以降解多种肽类，包括血管紧张素IAngⅠ、Ⅱ和利钠肽等。

NEPI能够阻止利钠肽降解，从而增加内源性利钠肽浓度，但是单独使用会增加血清中血管紧张素AngⅠ、Ⅱ的浓度水平，从而抵消了有益作用。

与ARB合用增加内源性利钠肽的同时抑制AngⅡ受体，可以起到抑制RAAS系统、减轻心脏前后负荷、舒张血管，同时抑制交感神经活性，降低醛固酮水平而逆转心室重塑，改善心功能。

PARADIGM－HF研究是一项具有里程碑意义的研究，主要针对慢性稳定性HFrEF患者，同时接受规范的心衰药物治疗4周以上，与依那普利比较，Sac/Val使得心衰患者的心血管死亡和心衰再住院风险进一步降低20％，同时首次心血管原因住院和全因死亡风险下降12％，不仅如此，NT－ProBNP水平也明显下降。

PARADIGM－HF研究与PROVIDE－HF 研究等都证实Sac/Val治疗组生活质量评分显著提高，改善患者比例明显高于ACEI或ARB组。

ACCF/AHA 心力衰竭指南解读---新变化及药物治疗1 新版指南地变化1.1 编写结构新变化新版指南由2009年地8个部分增至13个部分。

将心力衰竭地定义,分类,流行病学单列为独立地部分,以强调其重要性与增加了新地内容。

在2009版指南,"住院患者"是"治疗部分"地内容,而在新版指南将"住院患者"单列为一部分,以强调非"住院"地血流动力学稳定地心力衰竭患者与"住院"地血流动力学恶化或出现严重并发症地心力衰竭患者地不同,以及后者治疗地重要性与特殊性。

另外,新版指南将"心脏结构异常与其它心力衰竭病因"列为单独地部分以强调寻找心力衰竭病因与对因治疗地重要性。

1.2 提出了一个新地术语--GDMT该版指南首次提出了一个新地术语GDMT,即Guideline-Directed Medical Therapy,将其译为"遵指南药物治疗"。

这一术语地提出旨在强调包括心力衰竭在内地心血管病地治疗在没有禁忌证时要尽可能遵循指南进行,这将使患者达到最大程度获益。

1.3 强调了心力衰竭地分期与分期治疗策略纽约心脏协会（NYHA）地心功能分级,强调了患者地主观症状,运动耐量与整体状态。

该分级方法被临床医生广泛接受而用于临床实践同时也被各种临床研究广泛采用。

NYHA分级是独立地死亡预测因素。

但该方法主观性强,变化快是其缺点。

新版指南则强调了心力衰竭地分期,即心力衰竭A期至D期（Stage A-D）A 期:有危险因素无心脏结构性改变,无症状;B期:开始有心脏结构性改变,无症状;C期:有结构改变,有症状;D期:用难治性心力衰竭,终末期心力衰竭或进展性心力衰竭等名词来描述,尚无统一标准。

分期地概念强调了心力衰竭从无到有,由轻到重,由可逆到不可逆,由量变到质变地发展过程,强调了早期治疗,上游治疗地可逆性与重要性,也强调了不同时期心力衰竭治疗策略地差异性。

重组人脑利钠肽在心力衰竭治疗中的进展摘要】重组人脑利钠肽目前作为心力衰竭的一线使用药物，主要用于急性心力衰竭、慢性心力衰竭及心肌梗死后的泵衰竭，静脉注射重组人脑利钠肽可以迅速降低心衰患者的(肺毛细血管楔压)PCWP，缓解呼吸困难，改善预后。

重组人脑利钠肽与内源性BNP相似，可使动静脉扩张，平滑肌松弛，从而有效的扩张血管，并抑制神经内分泌系统。

【关键词】重组人脑利钠肽心力衰竭心肌梗死【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）35-0046-01B型利钠肽（BNP）是人体分泌的一种内源性多肽物质，在某些病因诱导下，人体发生心力衰竭引起应激，代偿性大量产生的一种物质,是心功能紊乱最敏感及特异性的指标之一[1]。

BNP的特异性利钠肽受体可与鸟苷酸环化酶相偶联引起了细胞内cGMP的浓度升高，并达到平滑肌的舒张的效果。

作为第二信使的cGMP，通过使动脉和静脉扩张，迅速降低全身动脉压、右房压以及肺毛细管楔压，使心脏的前后负荷降低。

BNP还可以抑制肾素—血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，拮抗心肌细胞、心纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素等过度激活产生的心脏毒性；扩张肾小球入球小动脉、收缩出球小动脉，增加肾小球毛细血管阻力及肾小球滤过，但并不增加肾脏负担，从而促进肾小管水钠转运达到利钠利尿的作用。

BNP参与对血压、血容量以及水盐半衡的调节，增加血管通透性，降低体循环血管阻力及血浆容量，从而降低了心脏前后负荷[2]。

1.药代动力学机体主要通过内肽酶水解切割，肾脏的清除以及清除型受体与BNP的结合从而使BNP被溶酶体水解这3种途径清除BNP。

虽然BNP部分经肾脏清除，但相关研究证实,rhBNP在肾功能不全及正常肾功能患者中，因此rhBNP的清除并不明显受肾功，内源性BNP基础浓度及心衰严重程度等的影响。

2.用法用量目前推荐的rhBNP用法是：采用负荷剂量静脉推注rhBNP，随后按维持剂量进行静脉滴注。

㊃心脏机械循环支持专题㊃终末期心力衰竭机械循环支持的治疗进展陈静㊀吴明祥㊀苏晞430056武汉亚心总医院重症医学科通信作者:吴明祥,电子信箱:cipajiu122389@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2024.01.005㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀心脏的机械循环支持(MCS)是代替或辅助心脏功能㊁向心外提供血液灌注㊁改善机体缺氧状态㊁促进器官功能恢复的人工器械㊂在过去的20年中,MCS更多地应用于心力衰竭程度更严重㊁合并症更复杂的患者,同时还包括因急性心肌梗死或心脏骤停而紧急复苏的心原性休克患者㊂近年来,随着终末期心力衰竭患病率的持续上升及此类患者因心功能受限所致生活质量的严重下降,且对这类患者的药物治疗无效,使以心室辅助装置应用为主的MCS日渐成为顽固性心力衰竭患者的一种重要替代治疗手段㊂ʌ关键词ɔ㊀机械循环支持;㊀心室辅助装置;㊀心原性休克;㊀终末期心力衰竭Progress in mechanical circulatory support for end-stage heart failure㊀Chen Jing,Wu Mingxiang,SuXiDepartment of Intensive Care Unit,Wuhan Asia General Hospital,Wuhan430056,ChinaCorresponding author:Wu Mingxiang,Email:cipajiu122389@ʌAbstractɔ㊀Mechanical circulatory support(MCS)system is an artificial instrument that replaces orassists heart function,provides blood perfusion,improves hypoxia in the body,and promotes organ function recovery.In the past20years,MCS has been increasingly used in patients with severe heart failure andcomplex complications,as well as in patients with cardiogenic shock who have undergone emergency resuscitation due to acute myocardial infarction or cardiac arrest.In recent years,with the continuousincrease of the incidence and the serious decline of quality of life of end-stage heart failure patients,MCS treatment,mainly using ventricular assist devices,has become an important alternative treatment for refractory heart failure patients.ʌKey wordsɔ㊀Mechanical circulatory support;㊀Ventricular assist device;㊀Cardiogenic shock;End-stage heart failure㊀㊀心力衰竭(简称 心衰 )预后差㊁死亡率高,尤其是终末期心衰[1]㊂最新的流行病学数据显示,中国心血管病患病率处于持续上升阶段,心衰发病率为1.3%,患病人数约1370万人,其中终末期心衰患者达130万人[2]㊂原位心脏移植虽是严重心衰患者的金标准治疗方法[3],但由于供心短缺严重制约心脏移植发展,全球每年完成心脏移植仅6000例左右,无法满足持续增长的终末期心衰救治需求,大量心衰患者在等待心脏移植过程中死亡[4]㊂经过近50年的发展,机械循环支持(mechanical circulatory support,MCS)技术日趋成熟,目前已成为终末期心衰的有效替代治疗手段之一[5]㊂MCS是代替或辅助心脏功能㊁向心外提供血液灌注㊁改善机体缺氧状态㊁促进器官功能恢复的人工器械,它可提供短期和中长期循环支持,帮助患者渡过疾病危险期㊁桥接心脏移植(bridge to heart transplant,BTT)或长期循环支持治疗㊂由于重症终末期心衰患病率的持续上升㊁药物治疗效果不佳㊁心脏移植供体不足及心功能受限所致生活质量的严重降低,使以心室辅助装置(ventricular assist device,VAD)应用为主的MCS日渐成为终末期顽固性心衰患者的一种重要替代治疗手段㊂自2006年以来,VAD特别是左心室辅助装置(left ventricular assist device,LVAD)的植入数量急剧增加, 2010 2019年全球有25000余例LVAD植入[6]㊂本文将系统阐述MCS的种类㊁适应证㊁禁忌证㊁并发症㊁临床证据及国内外应用进展㊂1㊀MCS的分类MCS可按不同维度进行分类:(1)按照使用时长:分为短期和长期装置,短期MCS装置主要用于高危经皮冠状动脉介入治疗㊁急性心肌梗死后并发症㊁各种心原性休克㊁心脏骤停后复苏㊁外科术后无法脱离体外循环支持或术后早期心室功能衰竭,而长期MCS装置越来越多地用作移植的桥梁㊁决策的桥梁或作为终末疗法[7-8](图1);(2)按照临床应用场景:分为双心室辅助装置(biventricular assist device, BiVAD)㊁LVAD㊁右心室辅助装置(right ventricular assistdevice,RVAD)和全人工心脏(total artificial heart,TAH);(3)按照使用方式:分为植入式㊁体外式及经皮介入式;(4)按照运作原理:分为搏动式㊁旋转式(离心或轴流)装置㊂图1㊀目前机械循环支持时限及在心衰中的应用2㊀短期MCS短期MCS 装置可用于暂时增加心原性休克患者的心排血量,在过去的15年中,这些设备的使用大幅增加,尽管它们价格昂贵,与主要并发症相关,并且缺乏高质量的证据来支持它们的使用,但短期MCS 装置侵袭性较小,在危重患者中植入相对简单和便宜㊂不过,需要选择合适的患者和最佳的植入时机来建立短期MCS,因为有50%~60%的患者可通过药物治疗幸存,而25%~35%的患者由于合并缺氧性脑损伤㊁不可逆的多器官衰竭等严重并发症而使用短期MCS 装置无效,仅有15%~25%的心原性休克患者可能从短期MCS 中获益[9]㊂严重心原性休克患者需由心脏病学家㊁心胸外科医生㊁重症监护医生㊁专业护士和其他卫生保健专业人员组成的休克小组联合评定,为其选择最合适的策略,以改善患者的预后㊂目前,短期MCS 的常用器械有主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)㊁Impella㊁TandemHeart㊁体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)和CentriMag,这些装置通过不同的技术原理可为心原性休克患者提供部分或全部循环支持(表1)㊂2.1㊀IABPIABP 是目前临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置,由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端,远端位于肾动脉上方,进行与心动周期相应的充盈扩张和排空,使血液在主动脉内发生时相性变化,从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法㊂IABP 可降低主动脉阻抗,增加主动脉舒张压,从而降低心肌耗氧,增加氧供,达到改善心功能的目的㊂心脏舒张气囊充气使血流向前,提高舒张压和冠状动脉的灌注;气囊在心脏收缩之前放气,降低收缩压(心脏后负荷)从而改善了左心室射血㊂通过控制台可在每一个心动周期内气囊充放气一次(1ʒ1模式),也可在每两个(1ʒ2模式)或每三个(1ʒ3模式)心动周期内气囊充放气一次㊂控制台可根据进入气囊的气体量多少来调整气囊的大小㊂该装置增加冠状动脉灌注和增加心排血量从0.5至1.0L /min,球囊长度从22至27.5cm 及充气量从25至50ml 不等,以适应不同体型的患者,通常通过8.5F 鞘管插入动脉,在透视引导下送到主动脉弓下几厘米内㊂在临时MCS 装置选择中,IABP 最为常用,主要优点是便宜且容易操作㊂由于IABP 能增加冠状动脉灌注㊁减轻心脏后负荷,可能应用于以下几种临床场景:新发急性心衰㊁心脏骤停㊁慢性心衰急性加重㊁心脏外科围术期和急性心肌梗死[10]㊂虽经股动脉是IABP 植入的常用路径,但也有研究人员报告了经左锁骨下或腋动脉IABP 植入的安全性和可行性[11-13],还可外科切开植入,也可采用透视或超声指导下经表1㊀短期机械循环支持装置的应用比较设备路径心排血量支持水平(L /min)禁忌证并发症主动脉内球囊反搏主动脉0.5~1中重度主动脉瓣功能不全㊁严重周围血管疾病㊁主动脉夹层肾或肠道缺血㊁球囊破裂㊁主动脉斑块栓塞㊁肢体缺血Impella(心室内轴㊀流泵)左心室至主动脉(左心室) 2.5~6.2中重度主动脉瓣功能不全㊁左心室血栓㊁机械主动脉瓣㊁严重周围血管疾病㊁主动脉夹层恶性室性心律失常㊁心脏或血管损伤㊁溶血㊁肢体缺血(左)右心房至肺动脉(右心室)机械性三尖瓣或肺动脉瓣㊁严重的三尖瓣狭窄㊁严重的肺动脉瓣狭窄或功能不全㊁腔静脉或右心房或心室血栓形成TandemHeart(经皮㊀心室辅助装置)左心房至股动脉(串联心脏)(左心室) 5.0中重度主动脉瓣功能不全㊁严重周围血管疾病空气栓塞㊁肢体缺血㊁卒中右心房或心室至肺动脉(右心室)机械性三尖瓣或肺动脉瓣㊁严重的三尖瓣狭窄㊁严重的肺动脉瓣狭窄或功能不全㊁腔静脉或右心房或心室血栓形成㊁上腔静脉或颈内静脉狭窄或闭塞心脏损伤㊁压塞体外膜氧合右心房至股动脉(或腋窝动脉)7.0严重的主动脉瓣功能不全㊁严重周围血管疾病肢体缺血㊁肺水肿㊁心内血栓㊁卒中CentriMag(体外㊀离心泵)左心房或心室至主动脉(左心室)10患者不适合外科手术胸骨切开术或开胸手术的并发症㊁出血㊁卒中肺动脉(右心室)皮经肱动脉或腋动脉路径植入IABP,优选左侧,因右侧入路易进入主动脉弓,导致大脑前循环的潜在并发症风险㊂经腋动脉或肱动脉植入的优点是可以留置更长时间,并且患者可直立㊁坐起来或移动,更加人性化㊂IABP的禁忌证包括主动脉夹层㊁中重度主动脉瓣关闭不全㊁严重外周血管疾病㊂IABP相关的主要并发症发生率约2.6%,包括肢体缺血㊁血管损伤㊁脓毒症㊁球囊破裂和栓塞等[14]㊂由于IABP应用的临床场景均针对危重患者,循证医学研究较难开展,高质量证据不多㊂IABP-SHOCKⅡ是一项大型随机对照研究,它将使用IABP治疗的急性心肌梗死合并心原性休克患者与传统治疗相比,结果显示IABP对患者30d㊁6个月及6年的死亡率无改善[15-17]㊂因此,在2019年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中,IABP已不被推荐常规使用[18]㊂不过,IABP-SHOCKⅡ研究存在以下局限性:入选患者严重程度变异性较大,且未对不同程度心原性休克患者间的差异进行对比;IABP使用时机较晚,大多数患者是在经皮冠状动脉介入术后以及出现严重组织灌注不足时才使用㊂尽管IABP-SHOCKⅡ研究发现IABP治疗并不能降低急性心肌梗死合并心原性休克患者的死亡率,IABP的使用率也有所下降[19],但仍有研究显示部分患者可从IABP治疗中获益,并且对影响预后的相关因素进行了深入探讨㊂虽然IABP在美国的使用总体呈下降趋势,但因其容易获得㊁有益的血流动力学效应和相对容易植入,仍被用于血流动力学不稳定患者的管理,而且其作为心脏移植的桥梁用于支持终末期心衰患者的情况还有所增加[20]㊂IABP应用于急性心肌梗死合并心原性休克的患者,能够帮助其稳定血流动力学,并且不增加额外出血㊁感染㊁败血症㊁脑卒中等并发症,因此对于药物治疗无法维持血流动力学稳定的此类患者,IABP 治疗是合适的选择,能够为下一步的血运重建提供更多的机会[21]㊂所以临床医生在考虑应用IABP治疗时,应以患者为核心,多方面评估患者情况,制定个体化的治疗方案,使患者得到最佳治疗效果㊂今后,IABP可能会在心衰及心外科领域发挥更多的作用,而与ECMO的联合应用也是IABP发展的一个重要方向㊂随着治疗手段的增多,IABP的应用也会有更广泛的未来㊂2.2㊀ImpellaImpella(Abiomed,Danvers,MA,USA)是目前全球最小的心脏泵,已被美国㊁欧盟㊁日本等地批准用于心原性休克/左心室卸负荷(与ECMO联合)㊁高危经皮冠状动脉介入治疗㊁室性心动过速消融和右心室衰竭(right vetricular failure, RVF)的治疗㊂Impella是一种经皮介入的微型轴流泵,能够抽取左心室的氧合血液并直接将其泵入升主动脉,其导管的流入道位于左心室,一般为主动脉瓣下3.5cm,流出道位于升主动脉,泵体位于套管内,转速可高达51000r/min,血液通过位于左心室的套管排出主动脉,其尾部的猪尾管为弯曲设计,用于防止在高速吸血时直接接触心室壁引发心室壁损伤㊂整个系统由Impella控制器来控制㊂Impella系列分为Impella2.5㊁Impella CP㊁Impella5.0㊁Impella5.5㊁Impella LD 和Impella RP(右心辅助)等多个型号,心排血量为2.5~ 6L/min,直径为9~21Fr,所有系列均已获得美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准用于临床,最长使用时间为4~14d㊂Impella的禁忌证包括严重主动脉瓣狭窄(主动脉瓣口面积ɤ0.6cm2)㊁左心室血栓㊁主动脉瓣为机械瓣及严重外周动脉病变㊂Impella相关的并发症有器械移入左心室导致心肌穿孔/心脏压塞㊁室性心律失常㊁急性二尖瓣反流㊁溶血和血栓等㊂Impella2.5和Impella CP的安全性及可行性已有大型注册中心报道[22-23]㊂与IABP相比,使用Impella是安全的,能提供更多的血流动力学支持,但死亡率方面并无差异[24]㊂PROTECTⅡ研究显示,对于高危经皮冠状动脉介入治疗患者,Impella的血流动力学支持力度大于IABP,但30d的主要不良心脏事件二者并无差异[25]㊂IMPRESS试验比较了在严重急性心肌梗死后心原性休克患者中应用Impella或IABP的死亡率和安全性,结果显示在30d和6个月时,两组患者的死亡率都很高且相似(6个月时约为50%)[26-27]㊂目前对于使用Impella装置预后的研究仍然不充分,对于Impella应用的时机及场景均存在争议,需要大规模临床试验来进一步探讨㊂2.3㊀TandemHeartTandemHeart(Cardiac Assist,Inc.,Pittsburgh, Pennsylvania,USA)是一种经皮离心式VAD,通过将含氧血液直接从左心房泵入远端降主动脉来卸载衰竭的左心室㊂其由体外控制台㊁21F穿房间隔引流管㊁15~19F的动脉导管及离心泵组成㊂TandemHeart系统既可通过抽吸左心房血液而减轻左心室的前负荷,同时又可将血液回输到动脉从而达到循环辅助作用,其主要应用于高风险经皮冠状动脉介入治疗㊁心脏切除术后心衰和临时桥接桥或心脏移植期间㊂目前,有研究显示,与IABP相比,TandemHeart虽能够改善血流动力学和代谢指标,但植入患者的生存率未提高,且并发症发生率增加(如严重出血㊁肢体缺血)[28-29]㊂其他报道的并发症还包括左心房插管从左心房脱入右心房后,出现右至左分流和缺氧㊁心脏压塞和卒中[30]㊂该装置的禁忌证包括严重外周血管疾病㊁心房血栓和凝血功能障碍㊂目前该项技术尚未在我国开展㊂2.4㊀ECMOECMO是一种呼吸循环支持技术,适用于高危心脏手术或心肺移植前的过渡;心脏手术后急性心肺功能衰竭,预期短时间内可恢复者,可逆性肺动脉高压;新生儿胎粪吸入㊁气管内异物吸入㊁婴幼儿室上性心动过速㊁重症心脏介入手术㊁先天性膈疝㊁严重心肺外伤㊁烧伤科患者的吸入性肺损伤㊁全身性中毒㊁不同原因的严重肺炎及多器官功能衰竭等多种病症㊂其原理是经导管将静脉血引到体外,在血泵的驱动下,经过膜式氧合器氧合,再回输患者体内㊂一方面使肺部得到休息,减少使用呼吸机造成的肺部损伤,另一方面可辅助心脏功能,增加心排血量,改善全身性循环灌注㊂近年来,国内外ECMO支持的发展突飞猛进,根据国际体外生命支持组织(ELSO)统计,2015年1月至2021年12月,世界范围内累计62003例患者接受了ECMO支持治疗[31]㊂然而,使用ECMO系统会带来一系列并发症,包括出血㊁肾衰竭㊁感染,另外静脉-动脉ECMO(VA-ECMO)模式血栓形成风险大,而采用股静脉ңECMOң股动脉模式的患者,由于经过氧合的血液直接进入股动脉,造成股动脉水平以下氧合供血良好,但股动脉水平以上氧合供血较差,可能导致脑㊁肺㊁心等重要脏器缺血缺氧,如何减少这些并发症也可能是ECMO技术未来重要的探索方向㊂ECMO的使用尚缺乏大型临床试验㊂一项包含1866例心原性休克和心脏骤停接受ECMO治疗患者的荟萃分析显示,其出院存活率为20.8%~65.4%[32]㊂在原生心脏功能严重受损的情况下,高流量的VA-ECMO可导致左心室射血功能减退㊁左心室膨胀㊁耗氧量增加和恢复时间延长㊂在VA-ECMO期间,有几种处理左心室膨胀的方法,如IABP㊁经皮左心房或左心室引流㊁开放式手术左心室引流㊁经皮血管内LVAD以及院内的手术植入式LVAD㊂2.5㊀CentriMag雅培旗下的循环支持系统CentriMag,2004年被首次报道使用,于2019年12月获得FDA批准㊂当不确认心脏术后患者的心脏功能是否会恢复,或不确认患者是否需要替代性的长期治疗时,CentriMag可提供一个小于30d的临时性血液循环支持以治疗暂时无法脱离体外循环的患者,其可用于左心室辅助㊁右心室辅助和双心室辅助[33-39]㊂CentriMag系统包括CentriMag泵㊁第二代CentriMag主控制台㊁CentriMag电机㊁Mag监视器㊁流量探头和CentriMag 引流和回流套管,分为CentriMag(成人款)和PediMag(儿童款)两款,流量分别为1.5L/min和10L/min,均采用全磁悬浮离心泵驱动技术,泵转速为5500r/min的低转速,器械相关血栓发生率低至2.5%[34-35]㊂当泵插入电机并启动时,内部叶轮电磁悬浮并居中(全磁悬浮技术)㊂在患者支持期间,控制台用于控制泵速㊁产生血流,并监控系统的运行㊂除此之外,CentriMag系统还可接入氧合器模块,用于<6h的紧急心肺支持㊂使用CentriMag的缺点是相比经皮装置, CentriMag需要正中开胸,技术要求较高,创伤较大㊂目前国内尚未开展此项技术㊂2.6㊀短期RVAD短期RVAD包括轴流泵装置和体外离心泵装置,可直接降低右心房和右心室压力,增加通过肺动脉的血流量,在保留或辅助左心室功能的情况下,使平均肺动脉压㊁左心室前负荷及心排血量增加[40-41]㊂包括Impella RP㊁Tandem RVAD㊁ProtekDuo RVAD㊁VA-ECMO及CentriMag RVAD等几种装置(图2)㊂RVF行MCS的指征包括急性右心室心肌梗死㊁急性肺栓塞㊁严重肺动脉高压和LVAD植入后RVF相关的心原性休克㊂RVAD植入的禁忌证包括机械性三尖瓣或肺动脉瓣㊁重度三尖瓣或肺动脉瓣狭窄或反流㊁不利于支持装置插入的肺动脉壁病变及右心房或腔静脉壁血栓㊂2.6.1㊀Impella RP㊀Impella RP(Abiomed)是一种经皮轴流泵RVAD,其工作原理与其他Impella设备相同㊂它是用一个23F鞘将系统通过股静脉送入肺动脉,入口在下腔静脉或右心房,出口在肺动脉,将血液从下腔静脉或右心房直接输送到肺动脉循环㊂尽管缺乏在RVF情况下普遍或常规使用Impella RP的数据,但其已获得紧急使用授权,专门用于治疗与新型冠状病毒感染相关的RVF,包括肺栓塞患者㊂目前还缺乏针对右心室MCS装置的大型随机对照试验㊂2015年,RECOVER RIGHT试验前瞻性研究了12例急性心肌梗死和18例心脏手术后患者使用Impella RP装置治疗难治性RVF的效果,Impella RP启动后即刻中心静脉压和心脏指数改善,强心药及升压药撤离[43]㊂虽然该试验未观察其对临床结果的影响,但Impella RP患者的30d(或出院)生存率约为73.3%,出院患者生存超过180d,最常见的不良事件是出血和溶血[44]㊂2.6.2㊀TandemHeart RVAD㊀TandemHeart RVAD(TH-RVAD)使用体外离心泵和2个静脉管道将血液从右心房输送到主肺动脉,第一个21F流入管放置在右心房中,第二个21F流出管插入主肺动脉中㊂大多数TH-RVAD置管通过两侧股静脉通路开展,流出端经右股静脉植入主肺动脉,流入端经左股静脉植入右心房㊂在躯干较长的患者(从股静脉到第五肋间的距离超过58cm),可通过右侧颈内静脉将流出端放置在主肺动脉中㊂如果存在股静脉通路的限制,包括Direct RV Bypass:直接右心室搭桥;Indirect RV Bypass:间接右心室搭桥;RA:右心房;PA:肺动脉;RVAD:右心室辅助装置;VA-ECMO:静脉-动脉体外膜氧合;Axial Flow:轴流;Extracorporeal Centrifugal Flow:体外离心流图2㊀几种不同的右心室辅助装置及原理[42]感染㊁血栓形成或下腔静脉滤过器,也可使用这种方法㊂当使用右颈内入路时,流出端通过右颈内入路放置在主肺动脉中,而流入端通过股静脉放置在右心房中㊂也可使用ProtekDuo双腔管与TandemHeart泵联合使用,一个管腔作为流入端放在右心房,一个管腔作为流出端放在主肺动脉,并且可接氧合器进行体外氧合㊂TandemHeart(LivaNova)尚未被FDA批准用于右心室支持(右心室到肺动脉),但已有报告显示了其可行性,并且是在多种情况下报告的,包括急性心肌梗死[45-47]㊁LVAD植入后[42]㊁严重肺动脉高压[48]㊁严重急性二尖瓣反流[49]及原位心脏移植后排斥综合征[50]㊂2011年,一项单中心经验报告了9例不同病因RVF患者在TH-RVAD植入24h内平均动脉压㊁右心房压㊁心脏指数㊁右心室每搏量和混合静脉氧饱和度的改善,院内死亡率为44%,在TH-RVAD放置延迟的患者中死亡率最高,器械植入过程中或植入后均未观察到机械并发症[51]㊂2014年,THRIVE注册研究回顾性分析了8个中心接受TH-RVAD的46例患者,主要病因包括心肌炎㊁心肌梗死㊁慢性左心衰竭㊁瓣膜手术前㊁冠状动脉旁路移植㊁原位心脏移植和LVAD植入后,在TH-RVAD植入后48h,血流动力学参数包括平均动脉压㊁右心房压㊁肺动脉收缩压和心脏指数均明显改善,院内死亡率为57%,继发于急性心肌梗死或LVAD植入后的RVF患者死亡率最低,年龄增加㊁双心室衰竭和心肌梗死溶栓后严重出血是死亡的主要原因[52]㊂目前,TH-RVAD尚需更多大型临床试验来证实其疗效㊂2.6.3㊀ProtekDuo RVAD㊀ProtekDuo RVAD(CardiacAssist, Inc.)在设计上与Impella RP不同,它是一种双腔经皮RVAD,可将血液从右心房引入肺动脉,并连接到外部离心泵㊂该系统支持高达5L/min的血流量,并可插入氧合器进行ECMO㊂ProtekDuo有两种尺寸(29F和31F),通常通过右颈内静脉插入,从右心房引流同时回输血液到肺动脉㊂ProtekDuo需要与体外离心泵结合完成右心室辅助,目前可连接的体外离心泵有TandemHeart(LivaNova)㊁CentriMag (Abbott)等㊂ProtekDuo RVAD尚缺乏大型临床试验证据㊂在一项ProtekDuo RVAD支持下的17例RVF患者的双中心经验报道中,23%的患者成功撤离,然而超过40%的患者在泵流充足的情况下死亡[53]㊂该装置的优点包括避免胸骨切开,特别是在可能曾做过手术或可能是移植候选者中,在某些情况下,被预先用于接受持久LVAD植入的患者的右心室支持[54]㊂目前国内尚无此技术㊂2.6.4㊀CentriMag RVAD㊀CentriMag RVAD(Abbott)由一个体外离心泵㊁一根流入管连接右心房及一根流出管连接肺动脉组成,可产生10L/min流量,使用时间可达1个月㊂一般来说,CentriMag RVAD需要胸骨正中切开,并且在外科手术室内进行植入,创伤较大,技术要求较高㊂但也有报道CentriMag与ProtekDuo双腔管组合成经皮右心室辅助是可行的[55],并且创伤小㊁并发症少㊁支持时间长㊁必要时可联合氧合器㊂目前国内尚未开展此技术㊂2.7㊀短期MCS的主要并发症短期MCS的预后与并发症有一定关系,这些并发症可能跨越心血管㊁血液学㊁免疫和神经系统,也可能是机械泵本身固有的并发症㊂并发症各不相同,必须对个别患者的潜在临床益处进行权衡(表1)㊂2.7.1㊀心血管并发症㊀可能与直接的心脏损伤或血管通路有关㊂直接的心脏并发症包括瓣膜损伤(主动脉瓣损伤更多见于经主动脉装置,导致主动脉瓣功能不全的早期或晚期发展)以及腔室穿孔(来自心房插管),可能导致分流㊁心包积液和心脏压塞㊂血管并发症包括远端肢体缺血和空心血管的剥离,远端肢体缺血的风险与插管大小㊁患者血管粗细㊁部署的紧急性和伴随的血管升压剂使用有关㊂在极端情况下,肢体缺血可能需要截肢㊂用于ECMO的大股动脉插管导致的肢体缺血危害大,需要采取远端肢体灌注和近红外光谱监测等策略,以帮助减少这一毁灭性并发症的发生㊂2.7.2㊀血液学并发症㊀包括(但不限于)出血㊁贫血㊁血小板功能障碍㊁血小板减少和血栓形成㊂尽管有常规的抗凝治疗,但泵内血栓形成的风险仍然存在㊂对于某些形式的短期MCS(特别是ECMO),心内血液淤滞可增加这种风险,并导致泵内血栓形成和随后的血栓栓塞事件㊂MCS相关的出血是多因素的,继发于获得性凝血缺陷㊁高剪切力引起的溶血㊁血小板减少㊁通路相关问题和必要的抗凝血等㊂2.7.3㊀感染性并发症㊀在短期MCS中常见,因为多个通路外部插管,同时出现危重疾病和住院时间延长㊂感染性并发症范围从局部通路部位感染到全身疾病,包括菌血症和脓毒症㊂虽然一些机构对接受MCS的患者使用预防性抗生素治疗,但尚无证据支持这种普遍的做法㊂2.7.4㊀神经系统并发症㊀危重症患者的神经损伤可能是多因素的,但通常归因于MCS装置中微栓子的迁移㊂短期MCS的血流动力学不稳定的患者往往伴有脑灌注不足㊁缺氧或代谢紊乱,从而导致脑血管事件㊂IABP㊁TandemHeart及其他经皮MCS装置的脑卒中发生率相似,但在ECMO支持的患者中明显更高㊂3㊀中长期MCS中长期MCS装置主要用于未能进行心脏移植的慢性终末期心衰患者,包括美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会(Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support,INTERMACS)分级1~4级的患者和具有高危风险特征的INTERMACS分级5~6级的患者[56]㊂中长期MCS针对慢性心衰患者可提供较长的机械循环辅助,直到患者等到心脏供体或恢复心脏功能㊂当患者符合终末期充血性心衰的诊断标准,根据标准需要进行心脏移植治疗时,可考虑将MCS治疗作为BTT应用㊂其实,MCS并不仅仅是作为心脏移植前过渡治疗手段而发展起来的,最初的设计想法是用它作为一种能取代心脏移植的治疗心衰患者的方法,也就是为心衰患者实施终点治疗(destination therapy,DT)㊂由于60岁以上人群心衰的患病率明显上升和。

CRT临床应用进展CRT（心室重同步化治疗）是一种针对心脏功能障碍的治疗方法，旨在通过同步化心脏收缩来提高心脏功能和生活质量。

近年来，CRT在心脏病领域取得了显著的进展，本文将重点介绍CRT的临床应用进展。

首先，CRT在心力衰竭治疗中的应用已经得到了广泛认可和应用。

心力衰竭是一种严重的心脏病，严重影响患者的生活质量和预后。

CRT通过在心室中植入起搏器，可以同步化心室收缩，改善心室异步性收缩，增加心室射血分数，减少房室之间的时间差异，提高心脏功能。

研究显示，在心力衰竭患者中应用CRT可以明显改善心脏功能、减少住院次数和心脏病死亡率，提高患者的生活质量。

其次，CRT在心律失常治疗中的应用也越来越广泛。

心律失常是心脏电活动发生异常的一种情况，可以导致心脏骤停等严重后果。

CRT可以在心脏中植入起搏器，通过电刺激来同步心室收缩，解决心脏电活动不同步的问题。

研究发现，在一些特定的心律失常患者中应用CRT可以减少心室性心律失常的发生率，改善心脏电活动的同步性，降低发生心脏骤停的风险。

另外，CRT还被应用于心脏重构治疗中，取得了一定的成效。

心脏重构是指心脏在心肌梗死等病变后发生的结构和功能改变，可以导致心脏功能障碍和心力衰竭。

CRT可以通过同步化心室收缩，改善心肌梗死区域的心肌功能，减少心脏重构的发生，提高心脏功能。

研究显示，在心肌梗死后应用CRT可以改善心脏功能和预后，减少心肌梗死区域的扩张，降低心脏重构的发生率。

最后，CRT在心脏瓣膜病治疗中也有一定的应用前景。

心脏瓣膜病是一种心脏结构异常引起的心脏病，可以导致心功能不全和心脏重构。

CRT可以通过改善心室异步性收缩，提高心室射血功能，减少心脏重构的发生。

研究表明，在心脏瓣膜病患者中应用CRT可以明显改善心脏功能和预后，减少心脏瓣膜病的复杂性手术风险。

总结而言，CRT在心脏病治疗中的临床应用已经取得了显著的进展。

它在心力衰竭治疗、心律失常治疗、心脏重构治疗和心脏瓣膜病治疗中都有广泛的应用前景。

BIPAP呼吸机联合注射用重组人脑利钠肽（新活素）在老年急性左心衰患者中的应用随着人口老龄化的加剧，老年人心衰的发病率也呈逐年增加的趋势，而急性左心衰则是老年心衰患者中最常见的类型之一。

急性左心衰是指由于心脏左侧室功能障碍导致的肺淤血和肺水肿等症状，严重影响患者的生活质量，并且具有较高的病死率。

针对老年急性左心衰患者的治疗，除了药物治疗外，BIPAP呼吸机联合注射用重组人脑利钠肽（新活素）也已被广泛应用，并取得了良好的临床效果。

BIPAP呼吸机是一种双水平正压通气机，可以提供呼吸支持和非侵入性通气辅助，对于改善肺功能和减轻肺水肿具有显著的效果。

而重组人脑利钠肽（新活素）是一种内源性肽类激素，在心衰患者体内能够发挥利尿、扩血管、抗肾上腺素等多种作用，有助于改善患者的心衰症状和预后。

本文旨在探讨BIPAP呼吸机联合注射用重组人脑利钠肽（新活素）在老年急性左心衰患者中的应用情况及临床疗效。

BIPAP呼吸机是一种非侵入性的呼吸机器，通过面罩或鼻罩等形式将气体输送到患者的呼吸道，进行通气辅助。

BIPAP呼吸机可以提供双水平正压通气，即吸气时提供高水平正压，而在呼气时则降低到低水平正压，有助于改善呼吸肌疲劳和通气不足等症状。

在急性左心衰患者中，肺淤血和肺水肿是较为常见的表现，严重影响患者的呼吸功能和氧合情况。

此时，BIPAP呼吸机的应用可以显著改善患者的呼吸困难和低氧血症，减少二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒，有助于提高患者的生存率和生活质量。

重组人脑利钠肽（新活素）是一种外源性的激素，其分子结构与内源性脑利钠肽相似，但具有更强的利尿和扩血管作用。

在心衰患者中，因为心脏泵血功能减弱，导致肾脏灌注减少和利尿激素分泌不足，从而引起水钠潴留和肾功能不全等情况。

注射用重组人脑利钠肽（新活素）可以通过扩张血管、促进钠排泄和增加尿量，有助于减轻心脏负荷、改善肾功能和水钠潴留等情况，从而减轻心衰症状，稳定患者病情，改善预后。

两者联合应用能够在多个方面发挥作用，相辅相成，达到更好的治疗效果。

心衰的器械治疗进展心力衰竭（心衰）是全球性的心血管挑战，是心血管疾病最后的战场。

流行病学研究显示，在西方发达国家，心衰患病率高达1.5%-2%。

中国成人心衰患病率约为0.9%，预计总人数超过400万人。

心衰患者病死率与严重程度相关，5年死亡率可高达50%。

药物是心衰治疗的基础，而近年越来越多的临床试验证据显示，以心脏再同步化治疗（CRT）为代表的器械治疗能在药物治疗的基础上，进一步降低心衰患者的死亡率，提高生活质量。

器械治疗技术的发展日新月异，笔者就心衰器械治疗的现况及相关展望作一梳理。

1、心脏再同步化治疗包括MADIT-CRT在内的一系列研究强有力地证明了CRT治疗心衰的有效性和安全性。

指南推荐用于药物控制不佳、左室射血分数（LVEF）≤35%、宽QRS波的心衰患者。

尽管如此，CRT治疗也存在一些临床棘手的问题，比如术后无反应、膈肌刺激、右室电极心尖部起搏非生理性、左室电极远期阈值升高等等。

此背景下应运而生的相关新技术在提高CRT反应率、减少并发症上取得一定突破。

1.1 左室四极导线和多位点起搏技术左室四级导线的4个电极（D1、M2、M3、P4）和右室电极能形成10个不同起搏向量配置，能有效降低左室起搏阈值、避免膈肌刺激、降低左室导线脱位风险。

此基础上由圣犹达公司推出的左室多位点起搏技术（MPP）能提供左室双位点起搏，进一步改善室内同步收缩性和血流动力学效果（图1）。

Pappone C等入选44例有CRT适应证的患者，随机分为传统CRT治疗组（22例）和MPP组（22例），随访12个月结果显示，尽管在术后反应率上MPP组略高于传统组（76% vs 57%，P=0.33），但MPP组在降低左室收缩末期容积（-25% vs -18%，P=0.03）和改善LVEF上（+15% vs +5%，P<0.001）明显优于传统组。

国内由华伟教授牵头的中国慢性心衰患者中MPP性能的上市后研究正在进行，其初步反映MPP改善CRT术后急性血流动力学效果的研究结果将于近期亚太心律失常年会上公布。

心力衰竭治疗新进展（完整版）心力衰竭（Heart failure，HF）是一类影响着全球2600多万患者的临床综合征，是多种疾病的终末阶段，是心血管疾病系统最难攻克的战斗堡垒之一。

关于其治疗，近年来虽有了长足的进步，但患者年病死率、再住院率仍居高不下，患病率仍在升高。

随着今年多个临床试验结果的公布及相关指南的颁布，心衰在药物及器械等治疗方面均有新的进展，现对其进行一一总结归纳。

一、药物相关治疗进展1.SGLT-2抑制剂在心衰患者中的应用2016年发布ESC急慢性心力衰竭诊治指南的心衰指南已经明确了恩格列净的地位与作用，此后新出现的研究成果进一步验证了SGLT-2抑制剂在心衰中的作用。

这其中的支撑试验如下几个。

EMPA-REG OUTCOME是一个多中心、随机、双盲的临床试验。

该研究结果表明，SGLT-2抑制剂恩格列净，对2型糖尿病合并心衰的患者，可以明显降低该类患者的心血管事件，改善预后。

该研究共入组7020例患者，在基于指南指导的心衰治疗方案基础上每人服用10或25mg的恩格列净或安慰剂。

随访3年后，结果显示恩格列净明显与心血管疾病的死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中及全因死亡率相关，同时也有一个心衰相关的住院率的明显降低。

不足之处在于，与对照组相比泌尿系感染率的增加。

CANVAS研究是应用SGLT-2抑制剂卡格列净对2型糖尿病合并心血管风险患者的研究。

该研究有10142例患者2型糖尿病合并心血管疾病风险。

这些患者随机分为卡格列净100或300mg或安慰剂，平均随访188周。

研究结果提示卡格列净与心血管疾病死亡率的降低及非致死性心肌梗死、非致死性卒中率的降低密切相关。

同时也显示术心衰相关的住院率与卡格列净明显相关。

DECLARE TIMI-58 临床试验是基于达格列净进行的。

该研究结果提示，达格列净的应用降低了心衰和并2型糖尿病患者的死亡率、住院率。

在其亚组分析结果中提示，达格列净还能降低糖尿病合并心梗患者的心血管死亡及心衰发生率。

诺欣妥——心衰治疗的划时代进展重庆合川人民应用曹优文心力衰竭（心衰）是多种心血管疾病的最终结局，而且一直是心血管领域尚未被征服的“挑战”。

心力衰竭的治疗经历了从旨在改善短期血液动力学状态（强心、利尿、扩血管）转变为长期的修复性策略，也就是从洋地黄到神经内分泌抑制剂的重大变迁，从而实现了心力衰竭治疗较大获益。

现在认为心力衰竭的发生发展，神经内分泌激活发挥着重要的作用，因此，抑制神经内分泌激活是近20年来心力衰竭药物治疗的重大进展，RAS抑制剂、交感神经抑制剂因此走进心力衰竭治疗的舞台中央。

ACEI、ARB、BB、醛固酮受体拮抗剂近几年无论是使用率，达标率都稳步增加，心力衰竭的预后也得到了极大改善。

但是，是不是心力衰竭就被我们攻克了呢？没有！实际上至从ACEI;BB;MRI后上世纪90年代至本世纪初，心力衰竭的治疗遇到侄楛,没有发展和进展。

心力衰竭的治疗仍然需要进一步优化.那么,心力衰竭治疗怎么样优化呢?实际上心力衰竭诊断和治疗，亟须转变理念好在ARNI的出现心力衰竭的诊治——柳暗花明又一村我们今天就一同来回顾一下ARNI走过的历程2014 ESC发布PARADIGM-HF试验，在心力衰竭领域激起一层涟漪，研究中位随访27个月，提前终止试验。

结果显示：主要终点事件减少20%，心血管死亡减少20%，全因死亡减少16%，再住院率减少21%。

研究提示，诺欣妥降低心血管死亡和心力衰竭再住院显著优于ACEI。

PARADIGM-HF试验是心力衰竭治疗中重要的里程碑，诺欣妥双重阻断RAS和NPS降解所获得的惊喜促使2016,2017ESC\ACC 重新修订了心力衰竭治疗指南，对于2—3级心功能的慢性心力衰竭，如果能耐受ACEI,ARB，推荐使用ARNI替代，进一步降低心力衰竭再住院率预死亡率。

那么，急性心力衰竭血流动力学稳定后启动抗RASS治疗时，直接应用ARNI替代传统ACEI,ARB是否可以呢？2018AHA/ACC,发布了PIONEER-HF研究沙库巴曲缬沙坦对于ADHF住院患者，无论既往有无心衰病史，患者血流动力学稳定后院内起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗8周可较依那普利进一步降低NT-proBNP水平（46%/25%）、减少心衰再住院率。

2021年心力衰竭的药物及器械辅助治疗进展（全文）心力衰竭是心脏收缩和（或）舒张功能受损，射血及充盈功能减低，心排血量不能满足机体代谢需要的一种复杂的临床综合征，是各种心脏疾病发展的终末阶段，早已成为全球医疗的负担。

《中国心血管病报告2017》概要中推算，中国现有450万心力衰竭患者。

慢性心衰患病率随着年龄增加显著上升[1]。

得益于医疗技术的发展，目前对心力衰竭的治疗手段呈现出多样化的趋势。

一、心力衰竭的药物治疗进展（一）血管紧张素酶受体—脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦（LCZ696）是全球首个用于临床的血管紧张素酶受体—脑啡肽酶抑制剂，由前体药物沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合，以钠盐复合物晶体形式存在[2]。

其作用机制为抑制血管紧张素II－1型受体和脑啡肽酶，抑制RAAS系统的激活，从而抑制血管收缩、心肌肥厚和心血管的纤维化；并提高内源性利钠肽浓度，扩张血管、降低心脏前后负荷、抑制心室重构[3,4]。

2014年发表的PARADIGM－HF研究是一项多中心、随机、双盲的Ⅲ期临床药物研究，其结果奠定了LCZ696在心力衰竭领域的地位。

该研究发现，与依那普利相比，LCZ696能使射血分数下降的心衰患者住院风险下降21％（P＜0.001），心血管死亡率下降20％（P＜0.001），全因死亡率下降16％，且患者的心衰症状和生活质量也有明显改善[5]。

基于此，2016年ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南推荐，接受ACEI、β阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂最佳治疗后仍有症状的HFrEF患者推荐使用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI以进一步降低因心衰住院和死亡风险（Ⅰ，B）。

2017年ACC/AHA/HFSA指南推荐，对于HFrEF慢性心衰患者推荐给予肾素－血管紧张素系统抑制剂（ACEI，或ARB，或ARNI）联合循证医学指导的β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率（Ⅰ，B）。

对于NYHAⅡ~Ⅲ级、能耐受ACEI或ARB的慢性症状性HFrEF 心衰患者，推荐替换为ARNI以进一步降低发病率和死亡率（Ⅰ，B）。

新闻眼前沿心脏衰竭被称为心血管疾病的“癌症”，患者病情反复，生存率低，公共卫生资源负担重。

专家表示，即使是规范化抗心衰药物治疗，对终末期心衰效果也不佳，死亡率达23%，再住院率高达47%。

据统计，目前我国大约有1500万心衰患者，其中有130万～150万终末期心衰患者。

大量终末期心脏衰竭患者需要心脏移植才能得到救治，但因为供体受限，加上患者排异、感染等问题，我国每年能完成的心脏移植例数只有数百例，根本无法满足临床需要。

人工心脏技术的应用人工心脏是一种由人工材料制造，可用于暂时或永久性完全替代心脏功能、推动血液循环的装置。

其核心部件是一个血泵，当心衰患者的心脏没有足够的力量将血液挤压到动脉血管中去时，人工心脏可通过血泵将血液送到动脉血管。

人工心脏分为全人工心脏（TAH ）和心室辅助装置（VAD ），临床上应用最多的是VAD 。

人工心脏主要有3个方面的临床应用：一是作为等待心脏移植的过渡，为患者争取更多的时间等到合适的供体；二是为急性心衰患者提供短期替代支持，待心脏功能恢复后撤除；三是为终末期心衰患者提供长期替代，支持患者携带人工心脏长期生存。

近年来，人工心脏已经成为重症心脏病治疗技术发展最快的领域，其存活结果已经可以媲美心脏移植。

人工心脏的技术发展人工心脏研发难度极大，被誉为心脏外科“皇冠上的明珠”，从主流技术的发展来看人工心脏共经历了3次技术迭代。

早期的人工心脏采用一个橡胶囊模仿心脏的收国产全磁悬浮人工心脏成为心衰治疗新方式■本刊综合16RRJK缩、舒张动作，称为“搏动式人工心脏”。

该装置的耐久性较差，在泵血过程中对血液的损伤较大，会导致较高比例的血栓形成、中风等严重并发症，且装置笨重而不便携带，手术侵犯性较高，经皮管道易引起感染，使得这类人工心脏主要限于用作心脏移植前的过渡手段。

1966年，一位37岁的患者植入了第一代搏动式的植入式左心室辅助装置（LVAD），在运行10天后患者接受了心脏移植，这是全球第一例成功的LVAD植入术。