欧洲心脏病学会（ESC）发布心衰指南解读
一、指南更新要点
1.新概念
指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF＜40％）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF 40％~49％）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50％）。对三种心衰的诊断标准做出明确建议；
2.首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs，诺欣妥）适应证的推荐；
3.心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正；
二、指南建议要点
（一）疑诊或确诊心衰患者影像学检查的建议
1. 疑诊心衰的患者，建议用经胸超声心动图（TTE）检查评估心脏结构和功能，以确定HFrEF、HFmrEF或HFpEF诊断。（I类推荐，C级证据）；
2. 建议用TTE评估LVEF，以便识别出适合循证药物和装置（ICD、CRT）治疗的HFrEF患者。（I类推荐，C级证据）
3. 建议用TTE评估已经确诊心衰（无论是HFrEF、HFmrEF，还是HFpEF）患者的瓣膜病、右心室功能和肺动脉压，以便识别出适合矫正的瓣膜病患者。（I类推荐，C级证据）
4. 建议用TTE评估心肌结构和功能，以便发现可能损伤心肌的治疗（如化疗）。（I类推荐，C级证据）
5.建议心脏磁共振（CMR）用于声窗差和复杂先天性心脏病患者心肌结构和功能（包括右心）的评估（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。（I类推荐，C级证据）
6.疑诊心肌炎、淀粉样变性、结节病、恰加斯病的心肌组织的表征，法布瑞氏症致密化不全心肌病变和血色素沉着症时，建议CMR用于心肌
组织特征显像（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。（I类推荐，C级证据）
7. 在决定血运重建前，可以考虑无创负荷成像（CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET）用于评估心衰和冠心病（适合冠脉血运重建术）患者的心肌缺血情况和心肌存活性。（IIb类推荐，C级证据）
8. 建议冠状动脉造影用于心衰患者和需要药物治疗，或有症状的室性心律失常，或心脏骤停复苏的顽固性心绞痛患者（适合冠状动脉血运重建），以便确诊冠心病及其严重程度。（I类推荐，C级证据）
（二）预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议
1. 建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A级证据）
2. 无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A 级证据）
3. 吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生。（I类推荐，C级证据）
4. 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生。（IIa类推荐，C级证据）
5. 应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（IIa类推荐，B级证据）
6. 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用ACEI，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A级证据）
7. 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，B级证据）
8. 即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（IIa类推荐，A级证据）
9. 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议
使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，B级证据）
10. 建议以下患者接受ICD治疗，以预防猝死、延长生命：1）急性心肌梗死至少40天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常（LVEF≤30％）的患者；2）经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病（LVEF≤30％）的患者。（I类推荐，B级证据）
（三）症状性HFrEF患者（NYHA II–IV级）的药物治疗
1. 对于症状性HFrEF患者，建议在ACEI基础上应用β受体阻滞剂，以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据）
2. 对于稳定的症状性HFrEF患者，建议在β受体阻滞剂基础上应用ACEI，以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据）
3. 对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗仍有症状的HFrEF患者，建议使用MRA，以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据）
4. 伴有充血性心衰症状和/或体征的患者，建议应用利尿剂治疗，以
改善症状与运动耐量（I类推荐，B级证据）；应考虑应用利尿剂治疗，以降低心衰患者的住院风险（IIa类推荐，B级证据）。
5. 对于经ACEI、β受体阻滞剂和MRA充分治疗仍有症状的HFrEF 非卧床患者，建议使用ARNI药物，Sacubitril/缬沙坦替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，B级证据）
6. 经过目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）充分治疗后，患者仍有症状，且射血分数＜35％、窦性心率≥70次/分，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险。（IIa类推荐，B级证据）
7. 对于不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状患者，且射血分数＜35％、窦性心率≥70次/分，应考虑接受伊伐布雷定治疗。此类患者应继续接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗。（IIa类推荐，C级证据）
8. 不能耐受ACEI治疗、有症状的心衰患者，应接受ARB治疗（患者需同时接受β受体阻滞剂与MRA治疗），以降低心衰住院和心血管死亡风险。（I类推荐，B级证据）
9. 不能耐受MRA治疗的患者，经过β受体阻滞剂治疗后仍存在症状，可考虑应用ARB治疗，以降低因心衰住院与死亡风险。（IIb类推荐，C 级证据）
10. 不能耐受ACEI与ARB治疗、有症状的HFrEF心衰患者，可考虑应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯治疗。（IIb类推荐，B级证据）
11. 经过ACEI（或ARB）、β－受体阻滞剂与MRA充分治疗后，仍有症状且为窦性心律的心衰患者，可考虑应用地高辛治疗以降低住院风险。（IIb类推荐，B级证据）
12. 有症状性的心衰患者，可考虑应用n－3多不饱和脂肪酸，以降低因心血管病住院与心血管死亡风险。（IIb类推荐，B级证据）
（四）症状性HFrEF患者（NYHA II–IV级）可能有害的治疗
1. 不建议心衰患者应用噻唑烷二酮类药物（格列酮类），因为此类药物会增加心衰恶化与心衰住院风险。（III类推荐，A级证据）
2. 不建议心衰患者应用因非甾体类抗炎药物（NSAIDs）或环氧化酶
