常用的神经阻滞技术Regionalblock

影响神经阻滞作用的因素
➢ 神经纤维的大小和是否有髓鞘 ➢ 药物的弥散 ➢ 剂量 ➢ 肾上腺素（1：200000） ➢ 酸碱状态 ➢ 蛋白结合
(二) 下肢神经阻滞
下肢神经解剖
股外侧皮N 股N
股A、V 腹股沟韧带 闭孔N前支
闭孔N后支
股外侧皮N 股N
坐骨N
闭孔N
下肢常用神经阻滞技术
腰丛后路阻滞
神经刺激器
有一台主机及各种绝缘穿刺针。 神经刺激器的要求： 连续的输出电流，由低至高的可调输出 流范围，并在刻度盘显示数字。 清晰的电流极性标记。 刺激频率较短。
贝朗公司生产的STIMUPLEX DIG神经刺激器，并配有多种型号、 规格的绝缘刺激针。
电流冲动范围 0~5.0 mA，可调 ；
冲动频率：1或2 Hz； 冲动宽度：0.1 msec， 分辨率：0.01 mA或0.1 mA。
下肢各支神经受电流刺激时的临 床表现
• 股神经为股四头肌出现收缩，伴有 膝盖的跳动
• 坐骨神经为腓肠肌收缩，伴有足跖 屈或背屈
适用于：臂丛神经阻滞的补充，疼痛的神经阻滞治疗 剂 量：5~10ml局麻药寻找异感或借助神经刺激器定位
神经。
• 桡神经 • 尺神经 • 正中神经
肘部尺神经阻滞
• 定位：屈臂，肱骨内髁与尺 骨鹰嘴之间的尺神经沟内触 及尺神经
• 穿刺：做皮丘，23G针与神经 平行沿神经沟向心端进针， 直到诱发异感后注药
• 电流从 1 mA开始，降至 0.3 mA仍有肌肉收 缩，回抽无血，注入局麻药。
“三合一”阻滞与后路腰丛阻滞的比较：
• 后路腰丛阻滞与“三合一”阻滞，是 Winnie的腰丛阻滞的不同方法。
• “三合一”阻滞中，除股神经阻滞外， 股外侧皮神经与闭孔神经的阻滞率低 于后路阻滞。
• 后路阻滞可能发生脊麻或硬膜外阻 滞。 “三合一”阻滞需注意可能导致血 肿或血管内注射。
臂神经丛在四个部位比较集 中：前、中斜角肌之间的肌 间沟，锁骨上中点，锁骨下 中点和腋窝。
臂丛的感觉支配区域
上臂内侧皮N 前臂内侧皮N 尺N
腋N
前臂外侧皮N 桡N
肌皮神经 腋 神经 正中神经
尺 神经 桡神经
肱二头肌、喙肱肌 旋后位屈肘
三角肌
肩外展
桡侧腕屈肌、拇短 深屈肌桡侧腕屈和
屈肌及第1~3指
坐骨神经(后路)阻滞
坐骨N 坐骨N 胫N
梨状肌 腓总N
经臀区入路 —穿刺部位
①股骨大转子 ②髂后上棘 ③骶裂孔 ④穿刺部位
• 患者侧卧，患肢在上，屈曲30~40 o ，膝关节弯约90 o。触摸股骨大转子 和髂后上棘，两点连一线，连线中点 向内作一垂直线，在该线5cm处即为 穿刺点。
• 将大转子和骶裂孔间的连线二等份 ，中点与穿刺点常重合或相临近，作 为核对。
以100 mm绝缘针，电流1.5mA垂直进 针。一旦接及骨面，应退出重新定位。 通常针深 5 ~ 8 cm。
刺激诱出腓肠肌收缩，伴有足跖屈或背 屈，是针尖靠近坐骨神经的标志，待电 流降至0.2-0.5 mA，即可注入局麻药。 麻醉用药：15~25 ml。
神经阻滞用于下肢手术及
腰丛阻滞
• 用于大腿上部以下部位几乎所有外伤手 术的麻醉及术后镇痛。
2020/10/16
优点
• 操作简单，易学易懂 • 麻醉效果确切可靠、安全 • 对病人生理功能影响最小 • 保持病人清醒，维持正常的气道反射 • 有一定的术后镇痛作用 • 对麻醉设备要求不高，费用低廉
神经阻滞进展的原因与条件:
• 1. 门诊手术的扩大 • 2. 临床的需要 • 3. 术后镇痛和功能锻炼 • 4. 神经刺激器的应用,超声的应用 • 5. 新局麻药的应用
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准备工作——术前访视
• 了解病情，进行客观评估（ASA评分） • 了解手术范围，手术时间 • 有无药物过敏史，精神状态，实验室检查结果 • 看穿刺部位体表标志是否清楚，有无感染、畸形 • 与患者沟通，争取理解与配合 • 术前用药及禁食情况
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器械准备
• 消毒的神经阻滞包 • 急救药物 • 急救器械 • 监护设备 • 建立输液通路
三、注药 回抽无血后注入局麻药，腋窝呈梭行隆起 退针至皮下再注 入局麻药2~3ml以阻滞肋间臂神经， 注药完毕内收上肢N
尺N 桡N
腋入法
腋路臂丛神经阻滞
肱骨中段臂丛神经阻滞
肌皮N 正中N
臂丛A、V
桡N 尺N
在肱骨中段水平，有四支主要 神经即正中神经、桡神经、尺神经 及肌皮神经分布在动脉周围。
临床的需要
• 病人的安全 神经阻滞对机体影响小， 用于不适宜全麻及椎管内麻醉的病例
• 常规手术也要求术后早康复，缩短住 院时间。
• 神经阻滞下采用镇痛/镇静辅助，消除 患者焦虑，提高了神经阻滞的效果。
术后镇痛和功能锻炼
术后镇痛的意义在于消除手术创伤所 致的疼痛，消除或减轻创伤的应激反 应，有利于患者的早日康复。
• “三合一”阻滞操作简便，且可用于 股骨骨折的病人，无需体位变动，病 人无痛苦，易于接受。
结论
• 后路腰丛对于阻滞三支神经效果确切，“ 三合一”阻滞只能有效的阻滞股神经
• “三合一” - 坐骨神经联合阻滞止血带耐 受差，适用于不使用或短时间使用止血 带的手术。
• 后路腰丛阻滞硬膜外阻滞发生率高，安 全性方面“三合一”阻滞优于后路腰丛
• 腰丛阻滞仅阻滞其主要分支，而下肢大 腿的后侧、小腿外侧、足部皮肤受坐骨 神经支配; 而坐骨神经尚有小分支至髋关 节，膝关节及完全支配踝关节。因此， 下肢大的手术，膝关节手术及足部手术 需要同时阻滞坐骨神经
坐骨神经阻滞
用于不需止血带的小腿下部和足部 （非隐神经支配区域）手术。但通常 与腰丛或“三合一”阻滞联合应用于下 肢手术
操作方法
1) 将外周神经刺激器的正极通过一个 电极与病人穿刺区以外的皮肤相连， 负极与消毒的绝缘穿刺针相连。
2) 设置电流强度为1~2 mA，刺激频率 为1~2 Hz。通过观察拟阻滞的神经支 配的肌肉收缩，确定刺激针的位置。
3) 减少电流降至最低强度（低于 0.5 mA或0.3 mA），肌肉仍有明显 收缩，即认为穿刺针尖靠近神经， 注入1ml局麻药，肌颤消失;在注入试 验量后，增加电流至1~2 mA肌肉无 收缩，即可注入全量局麻药。
中斜角肌 肩胛舌骨肌
第一肋骨 V
臂丛N A
前斜角肌
肌间沟臂丛神经阻滞
腋路臂丛神经阻滞
Axillary block
一、体位 平卧，头偏向对侧，患肢外展90度，屈肘 前臂外旋90度，在腋窝触及腋动脉搏动最高点
二、穿刺 用两手指 确定腋动脉的同时，用针在动脉 上或下方刺入，直到出现落空感或诱发异感，松手针 随动脉搏动而摆动
• 尺神经为腕部尺侧屈肌收缩； • 桡神经引起手伸肌收缩； • 肌皮神经诱发肱二头肌收缩。
通常阻滞每支神经需要10ml局麻药。 神经刺激器定位以肌肉收缩为客观指标，无 需病人主诉，为使病人在应用刺激器时保持 镇静，可给予咪达唑仑 2~5 mg，芬太尼 50~100μg。
臂丛神经阻滞的适应证
如何判断上臂丛神经阻滞的效果
➢ 患者自诉患肢麻木、无力、发热 ➢ 疼痛缓解 ➢ 不能抬举患肢，皮肤表面血管扩张 ➢ 经典技术要点4P（push,pull,pinch,pinch)
推前臂——肱三头肌——桡神经 拉前臂——肱二头肌——肌皮神经 捏第二指——正中神经 捏第五指——尺神经
上肢特定神经阻滞（补救阻滞）
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神经阻滞已有百余年的历史 。作为麻醉学中的一个分支，经 历过几次兴衰。随着临床的需要 ，近十多年来外周神经阻滞取得 了显著进展 。
概述
神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，局麻药 注射于神经干（丛）旁，暂时地阻滞神经的传导 功能，达到手术无痛的方法。
适用于手术部位局限于某一或某些神经干（ 丛）所支配范围并且阻滞时间能满足手术需要者 ，既可单独应用，又可和其他麻醉方法如全身 麻 醉、基础麻醉联合应用。
外周神经阻滞临床应用
脊神经体表分布
脊神经体表分布
上肢神经解剖
肌皮N
桡N
尺N
正中N
尺N
A
前臂中间皮N
V
前斜角肌 胸锁乳突肌
隔N
臂丛N 锁骨下A、V 腋A、V
臂丛神经解剖
臂丛神经由颈5-8及胸1神经 的前支组成，也有少数臂神 经丛含有来自颈4或胸2脊神 经腹支的小分支，支配上肢 的运动及感觉。
• “三合一” 阻滞与单纯股神经阻滞的不同点 ：注药同时需按压注药点下方30秒；需要注 入20ml以上药物。
• 患者仰卧，两腿稍分开。在患肢股动脉外 侧 1.5 cm处确定穿刺点，该点位于腹股沟韧 带下 2 cm。局部麻醉后，将 50 mm穿刺针 与皮肤成 30o角，向头端刺入。针深约 2~4 cm，即可能刺及股神经（股四头肌收缩膝盖 跳动）
用于肩、臂、手的手术 手、腕、前臂尺侧手术首选腋路臂丛神经 阻滞 臂桡侧手术首选肌间沟径路 肩部手术首选肌间沟径路
臂丛神经阻滞的禁忌症
• 穿刺部位感染、血肿或畸形 • 全身感染、AIDS • 周围神经疾病、神经脱髓鞘 • 凝血机能障碍或服用抗凝剂 • 患者拒绝
并发症
• 局麻药误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔 • 局麻药毒性反应 • 膈神经阻滞 • 气胸，尤其发生在锁骨上阻滞法时 • 喉返神经麻痹 • 霍纳氏综合症（Horner’s syndrom) • 椎动脉、腋动脉或锁骨下动脉损伤引起血肿 • 颈动脉窦受压引起减压反射 • 神经损伤
神经刺激器在外周神经阻滞 中的应用
传统神经定位方法的不足
• 通过针刺神经诱发的“异感” 以及血管旁 法来定位神经，神经阻滞的成功率及完 善率均较低
• 个人经验、解剖变异、病人不配合及主 观性等缺点常使外周神经阻滞的效果不 能令人满意