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中性粒细胞缺乏抗感染指南

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中性粒细胞缺乏伴发热的处理精讲

中性粒细胞缺乏伴发热的处理精讲

医院死亡率 (%)
P < 0.001 60
52
50
40
30
24
20
24
10
0 全因死亡率
P < 0.001
42
18
18 感染相关死亡率
不适当治疗 适当治疗
• 感染患者 (655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
. 1999;115:462-474.
风险
低危
二、肿瘤患者感染
住院 静脉治疗
感染风险评估
低危（无以上因子，并具有多数以下 情况）：
门诊病人出现发热 无需要住院治疗或密切观察的相关 急性合并疾病 预计严重粒细胞减少持续时间短 （≤100＜7天） 体能状态良好（ 0-1） 无肝功不全 无肾功不全 风险指数≥21
住院 或
门诊治疗 或
家庭治疗（设施 良好的选择性低 危病人）
需要万古
万古霉素 +
氨基糖甙类 +
碳青酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星?
特定部位检查 经验性治疗后随访
实验室检测和培养： 复查血培养，记录细菌血症﹑真菌血症清除情
况 评价治疗反应和药物毒性： 发热趋势、感染的症状和体征 评价药物毒性包括重要器官毒性（和肾功能检测，
至 少每周2次）
3-5天内评价对经验治疗的反应
♣ 中性粒细胞减少 ♣ 肿瘤相关性免疫缺陷 ♣ 粘膜屏障破坏 ♣ 脾切除和功能性无脾 ♣ 糖皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用 ♣ 造血干细胞移植
三、中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价
特殊的病史和体检： 血管穿刺及置管 皮肤 肺和鼻窦 消化道（口腔，咽，食管，小肠，直肠） 会阴/肛周
补充病史信息： 主要合并疾病 以前有记录的感染史 医学史

粒缺伴发热指南解读汇总.

粒缺伴发热指南解读汇总.

高危 & 低危患者定义
高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者
严重中性粒细胞缺乏（ANC＜0.1×109/L）或预期粒缺持续＞7天
血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难
有任一种医学合并症 （包括但并不限于）
胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻
新发的神经系统改变或精神症状
血管内导管感染，尤其是导管隧道感染 新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病
−
即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否应用抗菌药物治疗， 例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发 热或低体温表现。
Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93 中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
定义

中性粒细胞缺乏：
−
指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5×109/L，或预计 48h后ANC＜0.5×109/L； 严重中性粒细胞缺乏指ANC＜0.1×109/L
−

发热：
−
指单次口腔温度测定≥38.3℃，或≥38.0℃持续超过1小时
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
其他辅助检查
其他微生物学检查 特定情况
腹泻 可疑尿路感染 有咳痰 中段尿培养 痰标本涂片+细菌培养 经支气管肺泡灌洗（BAL）取得下呼吸道标 本 根据实际情况进行脑脊液培养，皮肤穿刺活 检等检查
检查内容
粪便培养、艰难梭菌培养
胸部影像学检查有病因不明浸润 有其它特殊需要

第17讲 粒细胞缺乏的抗感染治疗

第17讲 粒细胞缺乏的抗感染治疗
肿 发 生
７ 单选 题
（） １ 出血 的 首选 治 疗 方 法 （ ）
Ａ 选 择 性 动脉 栓 塞 治 疗 Ｂ 内科 保 守治 疗 ｃ 外科 手 术
（ ） 入 治疗 技 术 治 疗 出血 主 要 为 （ ２介 ）
Ａ 动 脉 灌 注术 Ｂ 动 脉栓 塞术
（ ） 动脉 插 管 选 （ ３肝 ）
）
（ ） 塞 后 综 合征 表 现 为 （ ６栓
）
Ａ 恶心 、 吐 Ｂ 疼 痛 、 热 ｃ 出血 停 止 呕 发
第 １ 讲 粒 细 胞 缺 乏 的 抗 感染 治 疗 ７
石 庆之
粒 细胞 缺乏 （ 简称 粒 缺 ） 指 外 周 血 中性 粒 细 胞 计数 （ Ｎ ＜ ． １ ９ 。据 Ｂ ｄ ｖ 报 道 ， Ａ Ｃ ０ ．ｘ ０ Ｌ时 ， 染 的 是 Ａ Ｃ） ０５ ０／ ｘ Ｌ ｏｅ 等 当 Ｎ ＜ ． １ ｌ￣ ５ ０ 感 发 生率 为 １ ％， ０ Ｉ １ ７ ４ 若 ．￣ ０ Ｌ时 （ 重 粒 缺 ） 感 染 的发 生 率将 增 加 到 ２ ％～ ０ 粒 缺 是 肿瘤 治疗 过 程 中 常见 的并 发 症 ， 时 患者 严 ， ４ ６ ％。 此 常 有 细胞 免 疫 功 能 受 损 ， 吞噬 细 胞 功 能 障 碍 ， 分 病 人 可 能 还 伴 有 体 液免 疫 功 能 受 损 ， 部 容易 出现 播 散 性感 染 ， 没 有 合 适 抗 菌 如
导 致 粒 缺 患者 感 染 的病 原 体 主要 为 寄居 体 内 的微 生 物 。 疾 病 本 身 、 化 疗 药 物 的 副 作 用 、 放 胃肠 道 粘 膜 屏 障 的 破 坏 、 谱抗 广 生 素 的 长时 间 应 用 以及 抑 酸 药 物 的应 用 等 都 成 为 条 件 致 病 菌 感 染 的诱 因 ． 时 间住 院 也 增 加 了 院 内感 染 的发 生 机 会 粒 缺 患 长

粒细胞减少应急预案

粒细胞减少应急预案

一、背景粒细胞减少是指外周血中性粒细胞绝对值低于正常范围，可能导致感染风险增加。

为保障患者生命安全，提高医疗质量，特制定本应急预案。

二、组织机构1. 成立应急预案领导小组，负责组织、协调、监督本预案的实施。

2. 设立应急指挥部，负责应急处置工作的指挥和协调。

3. 设立应急小组，负责具体实施应急处置工作。

三、应急响应级别根据粒细胞减少程度和感染风险，将应急响应分为四个级别：1. 一级响应：当患者粒细胞绝对值低于0.5×10^9/L，且存在严重感染风险时启动。

2. 二级响应：当患者粒细胞绝对值在0.5×10^9/L至1.0×10^9/L之间，存在中度感染风险时启动。

3. 三级响应：当患者粒细胞绝对值在1.0×10^9/L至2.0×10^9/L之间，存在轻度感染风险时启动。

4. 四级响应：当患者粒细胞绝对值在2.0×10^9/L以上，但仍存在感染风险时启动。

四、应急处置措施1. 一级响应（1）对患者进行严密监护，及时报告病情变化。

（2）给予患者抗生素、抗病毒、抗真菌等抗感染治疗。

（3）根据病情变化，调整治疗方案。

（4）加强营养支持，保证患者营养需求。

2. 二级响应（1）对患者进行密切观察，监测生命体征。

（2）给予患者抗生素、抗病毒、抗真菌等抗感染治疗。

（3）加强营养支持，保证患者营养需求。

3. 三级响应（1）对患者进行监测，注意观察病情变化。

（2）给予患者抗生素、抗病毒、抗真菌等抗感染治疗。

（3）加强营养支持，保证患者营养需求。

4. 四级响应（1）对患者进行监测，注意观察病情变化。

（2）给予患者抗生素、抗病毒、抗真菌等抗感染治疗。

（3）加强营养支持，保证患者营养需求。

五、后期处理1. 对患者进行康复治疗，提高免疫力。

2. 对医护人员进行培训，提高粒细胞减少的诊疗水平。

3. 对感染病例进行统计分析，总结经验教训。

4. 对应急预案进行修订和完善。

中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南2016年版

中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南2016年版
贾文祥主编. 医学微生物学. 人民卫生出版社 2005.
不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、 两端钝圆、散在或个别成双排列、 大小(0.6～1.0) μm×(1.0～1.6) μ m 的 杆状(球杆状)细菌。 图中显示的是鲍曼不动杆菌。
陈翠珍等. 海洋水产研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期
三、诊断
五、初始经验性抗菌药物治疗
⑤任何部位的皮肤或软组织感染； ⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐 青霉素肺炎链球菌定 植； ⑦预防性应用氟喹诺酮类药物或经验性应用头 孢他啶时 出现严重黏膜炎。
五、初始经验性抗菌药物治疗
如替加环素抗菌谱广，但在铜绿假单胞菌感染时 ，需与β内酰 胺酶抑制剂复合制剂联合使用；
考虑病情进展为真菌、 病毒或其它病原体所致
无发热
发热
维持初始治疗
转化为窄谱抗生素 若为联合用药
停药其中任意一种 无发热≥48 h考虑 72小时后停用抗生
重新诊断，可考虑真菌或其它病原体 维持原治疗方案或换用窄谱抗生素 若为联合用药，则停用氨基甙类、
喹诺酮类、粘菌素或任意一种抗革兰氏 阳性菌药物
七、抗菌药物治疗的疗程
. 耐药菌感染不是本中心
.哌拉西林+庆大霉素
中性粒细胞缺乏伴发热常见原因
五、初始经验性抗菌药物治疗
治疗策略
降阶梯策略
适应症
.临床表现复杂 .存在耐药定植菌 .有耐药菌感染病史
.耐药菌感染是本中心 中性粒细胞缺乏伴发热 常见原因
抗菌药物选择
.碳青霉烯类+氨基甙类或喹诺酮类 . β-内酰胺+利福平 .糖肽类、利奈唑胺等覆盖耐药革兰氏阳性 耐药菌的药物
感染类型
疗程
.肺感染

肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南

肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南

肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南前言近年来，随着肿瘤基础研究的深入，肿瘤治疗的方式及药物的选择也更加个体化，靶向药物和免疫治疗药物不断涌现，但化疗依然是肿瘤治疗的基石。

中性粒细胞减少症是骨髓抑制性化疗最严重的血液学毒性，中性粒细胞减少伴发热(febrile neutropenia，FN)是最主要的临床并发症。

中性粒细胞减少的程度、持续时间与感染甚至死亡风险直接相关，严重影响了化疗药物相对剂量强度(relative dose intensity, RDI)与既定周期，临床上不得不降低药物剂量、延迟治疗时间或更改方案，最终难以达到预期的疗效。

因此，预防或治疗中性粒细胞减少症是保证足剂量化疗或剂量密集化疗的根本。

重组人粒细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony-stimulating factor, rhG-CSF)与聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子(pegylated recombinant human granulocyte colony-stimulating factor, PEG-rhG-CSF)是防治肿瘤放化疗引起的中性粒细胞减少症的有效药物，但我国临床医师对中性粒细胞减少症的危害缺乏重视，对粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF)这类药物的认识不足，特别是对中性粒细胞减少症的风险评估与防治尚不规范。

目前，国际肿瘤组织与学会均已制订了防治中性粒细胞减少症或FN的管理指南。

为规范化我国放化疗相关中性粒细胞减少症的预防与治疗、合理使用G-CSF，2017年中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)组织国内相关肿瘤专家，经多次讨论并反复修改，制订了肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南，旨在全面、详细地为临床肿瘤医师提供有意义的参考与建议。

粒缺伴发热的指南解读

中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
粒缺伴发热是血液科的常见患者类型
• 患者在≥1个疗程化疗后， 发生与中性粒细胞缺乏有 关的发热的比例1：
• 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到
95.3%~98.1% 2 • 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3
原因
不能缩短发热时间 或降低总病死率
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
什么特定情况加用抗G+菌的药物？
① 血液动力学不稳定或有其它严重V血流感染证据 ② X线影像学确诊的肺炎 ③ 血培养为革兰阳性细菌 ④ 临床疑有严重导管相关感染 V ⑤ 任一部位的皮肤或软组织感染 ⑥ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌 定植 ⑦ 已预防应用氟喹诺酮类药物、且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏 膜炎
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
低危患者：初始经验性抗菌药物治疗
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗 推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧氟沙星
接受氟喹诺酮类预防的患者
应接受β内酰胺类药物治疗
接受门诊治疗的患者
需要保证密切的临床观察和恰当的医疗 护理
病情加重的患者
防不足 & 防过度
应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：
防 尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患 不 者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少 足 数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命
而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的 患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。
防 过 度
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期

中性粒细胞减少

谱抗菌药物来降低因抗菌药物过度使用造成的细菌耐药率增高；对病 情较为危重的患者采取降阶梯策略，以改善预后。
高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他 严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。
鉴于耐药菌比例日益增加，在初始选择药物时还应基于体外药敏 试验、已知特定病原体的最敏感药物、药物代谢动力学／药物效 应动力学资料。 在权衡风险获益后，也可以经验性选择替加环素、磷霉素等。
六、抗菌药物的调整
在接受经验性抗菌药物治疗后，应根据危险分层、确诊的病原菌和 患者对初始治疗的反应等综合判断，决定后续如何调整抗菌治疗。 正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者，如果其发热和临 床症状在48h内无好转，应住院重新评估并开始静脉应用广谱抗菌 药物治疗。 对于明确病原菌的患者，可根据药敏结果采用窄谱抗生素治疗； 检出细菌如为耐药菌，可参照表5选择药物。 对于未能明确病原菌的患者，可参照图2调整后续流程。 在抗菌药物治疗无效时，应考虑真菌和其他病原菌感染的可能性， 参照血液病患者的真菌诊治指南尽早开始抗真菌或抗其他病原菌治 疗。
2．发热：口腔温度单次测定T>38．3℃(腋温 ≥38．0℃)或T>38．0℃(腋温≥37．7 ℃)持 续超过l h。 中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和 直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周 围黏膜和软组织。
二、流行病学
80％以上的造血系统恶性肿瘤患者； 10％～50％的实体肿瘤患者在≥1个疗程化疗 后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热。 造血系统恶性肿瘤患者发生中性粒细胞缺乏 伴感染时常伴有较高的死亡率。 据报道，13％～60％接受造血干细胞移植的 患者发生血流感染，病死率达12％～42％。 在目前国内医疗条件下，当中性粒细胞缺乏 持续>21d时感染的发生率明显增高。
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4
中性粒细胞缺乏伴发热患者的感染症状常不 典型，常见的感染部位有上呼吸道、肺部、 消化道、皮肤软组织和血流。 消化道感染发 生率增加与黏膜屏障受损有关，越来越受到 重视。有10%~25%患者出现血流感染，其中 大多数为有长期或严重中性粒细胞缺乏的患 者，而血流感染的实际发生率可能更高。感 染的发生、严重程度及临床过程与中性粒细 胞缺乏的程度和持续时间相关。
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12
2、低危患者：低危患者是指中性粒细胞缺乏 预计在7天内消失，无活动性合并症，同时肝 肾功能正常或损害较轻并且稳定。需要注意 的是：不符合上述低危标准的患者在临床上 均应按照高危患者指南进行治疗。
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四、门诊、体格检查、实验室检
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详细的病史询问和体格检查是对患者进行评 估时的基本工作。
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22
对于低危患者，其初始治疗可以接受口服或 静脉注射经验性抗菌药物治疗。推荐联合口 服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸，也可以单 用左氧氟沙星。对接受氟喹诺酮类预防的患 者，应选择β 内酰胺类药物治疗。
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推荐对发热伴中性粒细胞缺乏的患者在出现 临床表现后尽早应用经验性抗菌药物的治疗
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8
二、定义
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中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对计 数（ANC）<0.5×109/L。严重中性粒细胞缺 乏指ANC<0.1×109/L
发热：指单次口腔温度测定≥38.3℃或 ≥38.0℃持续超过1小时。
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者 抗菌药物临床应用指南
中华医学会血液学分会、中国医师协会 血液科医师分会
2012
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1
中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾 病人群。由于免疫功能低下，炎症的症状和 体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确， 发热可能是严重潜在感染的唯一征象，感 染相关死亡率高。
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16
对于有呼吸道症状和体征的患者应行胸部CT 检查，以排除肺炎。有临床指征时，应对其 他部位（头、鼻窦、腹部和盆腔）进行CT检 查。
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17
五、初始经验性抗菌药物治疗
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18
旨在降低细菌感染所致的严重并发症和病死 率，其原则是覆盖可迅速引起严重并发症或 威胁其生命的最常见和毒力较强的病原菌， 直至获得准确的病原学培养结果。
（2）有以下任一种临床合并症（包括但并不限 于）： ①血流动力学不稳定； ② 口腔或胃肠道黏 膜炎，吞咽困难； ③ 胃肠道症状，包括腹痛、恶 心、呕吐或腹泻； ④ 新发的神经系统改变或精神 症状； ⑤ 血管内导管感染，尤其是导管隧道感染； ⑥ 新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺 部疾病。
（3）肝功能不全（定义为转氨酶水平＞5倍正常上 限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率＜ 30ml/min）。
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20
不推荐万古霉素（或其他抗需氧革兰阳性球 菌活性药物）作为发热伴中性粒细胞缺乏患 者的标准初始抗菌药物治疗的一部分。
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21
在一些特定情形下，在发热伴中性粒细胞缺乏患者 的初始经验性用药中需要加入抗革兰阳性菌活性的 药物，例如：① 血液动力学不稳定或有其他严重血 流感染证据；② X 线影像学确诊的肺炎；③在最终 鉴定结果及药敏试验结果报告前，血培养为革兰阳 性菌； ④临床疑有严重导管相关感染（例如经导管 输液时出现发冷或寒颤以及导管穿刺部位周围 蜂窝 织炎，导管血培养阳性结果出现时间早于同时抽取 的外周血标本）； ⑤任一部位的皮肤或软组织感染； ⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌 或耐青霉素肺炎链球菌定植； ⑦已预防应用氟喹诺 酮类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏 膜炎。可以选择的药物包括万古霉素或 替考拉宁或 利奈唑胺。
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19
高危患者需要住院治疗，静脉应用可覆盖铜 绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗 菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌β 内酰胺 类药物，包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁或 美罗培南或 帕尼培南-倍他米隆）、头孢吡肟 或头孢他啶。当有并发症［例如低血压和 （或）肺炎］、疑有或确诊为耐药菌感染时， 可加用其他抗菌药物。
对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者 应警惕感染时可能无发热或低体温表现。
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10
三、患者风险评估
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1、高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高 危患者，该类患者应首选住院接受经验性静脉抗菌 药物治疗。
（1）严重中性粒细胞缺乏（ ANC<0.1×109/L ）或 预计中性粒细胞缺乏持续＞7天。
实验室检查应包括完整血细胞计数、血肌酐 和尿素氮水平、电解质、肝脏转氨酶和总胆 红素测定等。并应至少每3天进行复查。
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15
微生物学检查应当重视血培养结果。做血培 养时推荐至少同时行两套培养检查。
如果患者经验性抗菌药物治疗后仍持续热， 可以每间隔2天进行1次重复培养。
尿便、痰、留置导管、脑脊液培养，皮肤穿 刺活检，支气管灌洗培养。
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5
在世界范围内，中性粒细胞缺乏伴发热患者 致病菌谱发生了很大的变迁。预防用药的广 泛使用等使得革兰阳性菌感染变得更为普遍。 近几年来，革兰阳性菌感染率未见明显增加， 可能与第3、4代头孢菌素、万古霉素以及碳 青霉烯类等广谱抗菌药物的应用逐渐频繁有 关。
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Байду номын сангаас
6
我国目前中性粒细胞缺乏患者的常见细菌病 原体分布：常见革兰阴性菌：大肠埃希菌、 肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆 菌、嗜麦芽窄食单胞菌；常见革兰阳性菌： 凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（包 括MRSA）、肠球菌（包括VRE）、链球菌 属。除大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌外，非发 酵菌在革兰阴性菌中占据很大比例，凝固酶 阴性葡萄球菌在革兰阳性菌中排首位。
2
一、流行病学
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10%~50%的实体肿瘤患者和>80%的造血系 统恶性肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会发生与 中性粒细胞缺乏有关的发热。造血系统恶性 肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴感染相关死亡率 高达11% 。在目前国内医疗条件下，当外周 血WBC<0.5×109/L时，感染发生率明显增高。
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