儿童视力筛查个案登记表

右眼
左眼
注：1.球镜、柱镜填写请保留两位小数。
2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
4.电脑验光单粘贴在检查单背面。
8.其它需注明的特殊情况：
附件2
0~6岁儿童眼及视力健康检查表
市：县（区）：检查机构：
1.个人基本信息
姓名：性别：□①男□②女民族：
出生日期：□□□□年□□月□□日检查日期：□□□□年□□月□□日
幼儿园：年级：班级：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
2.新生儿眼病筛查
（1）新生儿眼病高危因素：□无□有
（2）早产儿视网膜病变筛查（出生体重<2000g、胎龄≤34周、患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史的早产儿，生后4-6周或矫正胎龄31-32周开始进行眼底病变筛查）（选填）
2.—表示不做该项检查，/表示3月龄不通过时做该项检查，*表示选做项目。
右眼：□通过□未通过（2）左眼：□通过□未通过
（3）其他检查结果
3.0~6岁儿童眼外观
（1）眼睑：□未见异常□异常（2）结膜：□未见异常□异常
（3）角膜：□未见异常□异常（4）瞳孔：□未见异常□异常
4.0~6岁儿童其他检查：
（1）光照反射□未见异常□异常（28-30天）
（2）瞬目反射□未见异常□异常（3月龄）
□图形视力表（3-4岁）（选填）
□其它
（2）佩戴眼镜情况：□不带镜□佩戴框架眼镜□佩戴隐形眼镜
□佩戴角膜塑形镜，佩戴度数：右眼：左眼：
眼别
裸眼视力
戴镜视力

年级性别受检人数平均视力正常视力不良视力不良视力不良视力不良视力不良视力不良视力不良视力不良人数占受检合计合计人数小学一年级小学一年级小计小学二年级小学二年级小计小学三年级小学三年级小计小学四年级小学四年级小计小学五年级小学五年级小计小学段小学段合计初中一年级初中一年级小计初中二年级初中二年级小计初中三年级初中三年级小计初中四年级初中四年级小计初中段初中段合计正常50轻度4850轻度4850中度4648中度4648重度45重度45占受检人数占受检人数占受检人数占受检学校常见疾病患病情况统计表填报学校
学生视力检测登记表
编号 姓名 性别 出生年月 左 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 年 月 日 一 右 分级
是否新增
级
班
年 月 日 二 左 右 分级
是否新增
年 月 日 三 左 右 分级
是否新增
年 月 日 四 左 右 分级
是否新增
备注：&中度；4.5以下，重度

③角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左）④不戴镜
远视力检查结果：
眼别
裸眼视力
戴镜视力
右眼
左眼
（请以5分记录法记录）
自动电脑验光检查结果：
眼别
球镜（S）
柱镜（散光C）
轴位（散光方向A）
右眼
左眼
（球镜、柱镜填写请保留两位小数）
其它需注明的特殊情况：
填表人签名
电脑验光单
粘贴处
注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。
儿童青少年近视筛查结果记录表
省（市/自点：□（1城：2郊）
学校名称（盖章）：
1.个人基本信息
姓名：年级：性别：编码：□□□□□□
年龄：（周岁） 民族：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生日期：年月日 检查时间：年月日
班主任签名：
2.视力检查
戴镜类型： ①框架眼镜 ②隐形眼镜
2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
检测单位盖章：
年 月 日

1.正常
2.未完成
——
——
——
——
——
——
眼位检查
——
——
1.正常
2.异常
1.正常
2.异常
1.正常
2.异常
1.正常
2.异常
1.正常
2.异常
1.正常
2.异常
1.正常
2.异常
视物行为观察
——
——
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
5岁
6岁
眼外观
眼睑
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常结膜1.未见异常来自.异常1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
角膜
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
瞳孔
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常