小学生视力检测登记表修订版
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0-6岁儿童视力健康检查表
0-6岁儿童视力健康检查表
基本情况
姓名：
性别：
民族：
出生日期：年月日
居民健康档案号：
身份证号码：
或出生证明号码：
住址：
父亲姓名：联系方式：
母亲姓名：联系方式：
入学机构：学校：校区：
儿童姓名：月龄：检查机构：检查日期：年月日检查医生：（一）眼外观
1.眼睑：□未见异常□异常
2.结膜：□未见异常□异常
3.角膜：□未见异常□异常
4.瞳孔：□未见异常□异常
（二）异常情况处理
1.临床处理：
2.转诊：□是□否
3.诊断结果：□未见异常□异常
儿童姓名：月龄：检查机构：
检查日期：年月日检查医生：（一）眼外观
1.眼睑：□未见异常□异常
2.结膜：□未见异常□异常
3.角膜：□未见异常□异常
4.瞳孔：□未见异常□异常
（二）视力检查（标准对数视力表或国际标准视力表二选一）
□标准对数视力表检查结果：右眼：左眼：
□国际标准视力表检查结果：右眼：左眼：
（三）异常情况处理
1.临床处理：
2.视力检查结果：□未见异常□裸眼视力≤4.9（标准对数视力表）/0.8(国际标准视力表) □两眼视力相差两行及以上
3.转诊：□是□否
4.诊断结果：□未见异常□异常。
小学生视力检测登记表格模板
- - .. --
腰站子学校小学生视力检测登记表
学校：
班级：
班主任：
学期初
学期末
项目
年 月 日
年 月 日
干预建议
备注
裸眼视力
检测结果比较
裸眼视力 姓 名
右
左
右
左
- - .. --
学期初
学期末
项目
年 月 日
年 月
日
干预建议
备注
裸眼视力
检测结果比较
裸眼视力 姓 名
右
左
右
左
备注：此表由班主任负责每学期开学第一周和放假前一周对学生视力进行检测，并将检测结果填入表中，交校医务室存档。
情愿累死
在路上
，也不能闲死
在家里！情愿
去碰壁
，也不
能面壁。
是狼
就要练好牙，
是羊就
要练好
腿。
什么是奋
斗？奋斗就是
每天很
难，可
一年一年却越
来越容易。
不
奋斗就
是每天
都很容易，可
一年一年越来
越难。
能干的
人，不在情绪
上计较，只在
做事上认真；
无能的人！不
在做事上认真，只
在情绪
上计较。
拼一个春夏
秋冬！赢一个
无悔人
生！早
安！—————献
给所有努力的
人。
六年级学生视力检查记录表
开阳县第六小学学生视力检查记录表
序 号
姓名
班级
2016 ——20 17
性 9 月 10 别左右左
学年度
月
11 月
右左右
填表人：
12 月
左右Βιβλιοθήκη 是否 下降备注1 田思雨 六（1） 女 2 王佩林 六（1） 女 3 王明月 六（1） 女 4 司慧文 六（1） 女 5 李飘 六（1） 女 6 白诗怡 六（1） 女 7 杨蕊 六（1） 女 8 陆定艳 六（1） 女 9 胡娇 六（1） 女 10 卢汝楠 六（1） 女 11 周李洁 六（1） 女 12 毕玉佳 六（1） 女 13 宋移晴 六（1） 女 14 邓厚汲 六（1） 女 15 吴春香 六（1） 女 16 何海涛 六（1） 男 17 刘乾宇 六（1） 男 18 唐伟 六（1） 男 19 郑志栋 六（1） 男 20 周陈国 六（1） 男 21 刘选涛 六（1） 男 22 伍仁义 六（1） 男 23 黄宇 六（1） 男 24 胥亚鹏 六（1） 男 25 杨鑫宇 六（1） 男 26 于晓宇 六（1） 男 27 罗瑶 六（1） 女 28 王语嫣 六（1） 女 29 梁芳瑜 六（1） 女 30 刘子靖 六（1） 男 31 龚文海 六（1） 男 32 王莉 六（1） 女
33 张婷婷 六（1） 女 34 舒钰博 六（1） 男 35 蒋雨怜 六（1） 女 36 蒋亚玲 六（1） 女 37 车东健 六（1） 男 38 潘祖欣 六（1） 女 39 40 41
注：每学期初、末各检测一次。请认真填写表格。凡视力低于5.0的为视力不良，在备注
栏里注明。视力下降的要注明。
序 号
姓名
班级
2016 ——20 17
性 9 月 10 别左右左
学年度
月
11 月
右左右
填表人：
12 月
左右Βιβλιοθήκη 是否 下降备注1 田思雨 六（1） 女 2 王佩林 六（1） 女 3 王明月 六（1） 女 4 司慧文 六（1） 女 5 李飘 六（1） 女 6 白诗怡 六（1） 女 7 杨蕊 六（1） 女 8 陆定艳 六（1） 女 9 胡娇 六（1） 女 10 卢汝楠 六（1） 女 11 周李洁 六（1） 女 12 毕玉佳 六（1） 女 13 宋移晴 六（1） 女 14 邓厚汲 六（1） 女 15 吴春香 六（1） 女 16 何海涛 六（1） 男 17 刘乾宇 六（1） 男 18 唐伟 六（1） 男 19 郑志栋 六（1） 男 20 周陈国 六（1） 男 21 刘选涛 六（1） 男 22 伍仁义 六（1） 男 23 黄宇 六（1） 男 24 胥亚鹏 六（1） 男 25 杨鑫宇 六（1） 男 26 于晓宇 六（1） 男 27 罗瑶 六（1） 女 28 王语嫣 六（1） 女 29 梁芳瑜 六（1） 女 30 刘子靖 六（1） 男 31 龚文海 六（1） 男 32 王莉 六（1） 女
33 张婷婷 六（1） 女 34 舒钰博 六（1） 男 35 蒋雨怜 六（1） 女 36 蒋亚玲 六（1） 女 37 车东健 六（1） 男 38 潘祖欣 六（1） 女 39 40 41
注：每学期初、末各检测一次。请认真填写表格。凡视力低于5.0的为视力不良，在备注
栏里注明。视力下降的要注明。
表11视力、血红蛋白检查登记表
视力、血红蛋白检查登记表班级：
可编辑word,供参考版！
1、记录时间：视力测查要求每学期测量一次，血红蛋白要求每年测量一次，及时记录。
2、记录要求：
（1）对视力可疑者要进行复查，一般每三月复查一次；血红蛋白低于110g/l者，一个月后复查。
（2）对单眼视力在4.8以下（包括4.8）者要转到眼科进一步诊断治疗。
（3）“复查”栏目填写复查的结果。
*注意：发生血红蛋白和视力异常者应在“疾病登记本”上记录。
“视力矫治”：建议去眼科、继续观察、目前正治疗。
对血红蛋白小于110g/L的幼儿应去医院诊治。
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儿童青少年近视筛查结果记录表
粘贴处
注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。
2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
班主任签名：
2. 0～3岁儿童眼外观□未见异常□异常
0～3岁儿童其他检查（选填）：
光照反射□未见异常□异常
瞬目反射□未见异常□异常
红球试验□未见异常□异常
眼位检查□未见异常□异常
眼球运动□未见异常□异常
视物行为观察□未见异常□异常
填表人/医生签名：____
3.视力检查
戴镜类型：□
①框架眼镜②隐形眼镜
儿童青少年近视筛查结州）： □□
县（区）： □□
监测点：□（1城；2郊）
学校名称（盖章）： □□
1.个人基本信息
姓名：年级：□□编码：□□□□
性别： ① 男② 女年龄：（周岁）民族：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生日期：□□□□年□□月□□日
检查时间：□□□□年□□月□□日
③角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左）
④不戴镜
远视力检查结果：
眼别
裸眼视力
戴镜视力
右眼
左眼
（请以5分记录法记录）填表人/医生签名：
自动电脑验光检查结果：
眼别
球镜（S）
柱镜
（散光C）
轴位
（散光方向A）
右眼
左眼
（球镜、柱镜填写请保留两位小数）
其它需注明的特殊情况：
填表人/医生签名：__________
电脑验光单
注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。
2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
班主任签名：
2. 0～3岁儿童眼外观□未见异常□异常
0～3岁儿童其他检查（选填）：
光照反射□未见异常□异常
瞬目反射□未见异常□异常
红球试验□未见异常□异常
眼位检查□未见异常□异常
眼球运动□未见异常□异常
视物行为观察□未见异常□异常
填表人/医生签名：____
3.视力检查
戴镜类型：□
①框架眼镜②隐形眼镜
儿童青少年近视筛查结州）： □□
县（区）： □□
监测点：□（1城；2郊）
学校名称（盖章）： □□
1.个人基本信息
姓名：年级：□□编码：□□□□
性别： ① 男② 女年龄：（周岁）民族：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生日期：□□□□年□□月□□日
检查时间：□□□□年□□月□□日
③角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左）
④不戴镜
远视力检查结果：
眼别
裸眼视力
戴镜视力
右眼
左眼
（请以5分记录法记录）填表人/医生签名：
自动电脑验光检查结果：
眼别
球镜（S）
柱镜
（散光C）
轴位
（散光方向A）
右眼
左眼
（球镜、柱镜填写请保留两位小数）
其它需注明的特殊情况：
填表人/医生签名：__________
电脑验光单
小学学生视力登记表
武晋益 马佳丽 马晓蕊 胡新强 孟 澜 朱文凯 豆 瑶 杨梓轩 王梓阳 冯子琪 马馨蕊 庞 宁 马佳旺 崔悠然 贺 瑛 牛丽丽 王佳东 吴学成
一年级
视力监测情况记录 第三次（ 月 左 日） 右 第四次（ 左 月 日） 右 备注
裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正
潘西小学学生视力监测登记表
2016-2017学年度
序号 学生姓名 性别 第一次（ 左 月 日） 右 第二次（ 左 月 日） 右
一年级
视力监测情况记录
裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 栗佳彬 常浩博 张 悦 男 男 女 男 女 女 男 女 男 女 男 男 男 女 女 女 女 男 女 男 男 男 男 男
三年级儿童青少年近视筛查结果记录表
表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕。
青岛市中小学生视力检测登记表二年级
一
赵梦茹
2013370281150410029
1.5
1.5
二
一
刘心一
2013370281150410018
1.5
1.5
二
一
刘慧
2013370281150410023
1.5
1.5
二
一
张晓娟
2013370281150410022
1.5
1.5
二
一
赵嘉铭
2013370281150410019
1.5
1.5
二
一
裴晓丽
2013370281150410027
1.5
1.5
二
一
赵文慧
2013370281150410016
1.5
1.5
二
一
赵羽轩
2013370281150410031
1.5
1.5
1.5
二
一
许涛
2013370281150410009
1.5
1.5
二
一
赵均临
2013370281150410002
1.5
1.5
二
一
二
一
青岛市中小学生视力检测登记表（女生）
单位：里岔海尔希望小学（盖章）
年级
班级
姓名
学籍号
左眼裸眼视力
右眼裸眼视力
二
一
解晓雨
2013370281150410028
1.5
1.5
1.5
1.5
二
一
何鸿睿
2013370281150410032
1.5
1.5
二
一
赵健
赵梦茹
2013370281150410029
1.5
1.5
二
一
刘心一
2013370281150410018
1.5
1.5
二
一
刘慧
2013370281150410023
1.5
1.5
二
一
张晓娟
2013370281150410022
1.5
1.5
二
一
赵嘉铭
2013370281150410019
1.5
1.5
二
一
裴晓丽
2013370281150410027
1.5
1.5
二
一
赵文慧
2013370281150410016
1.5
1.5
二
一
赵羽轩
2013370281150410031
1.5
1.5
1.5
二
一
许涛
2013370281150410009
1.5
1.5
二
一
赵均临
2013370281150410002
1.5
1.5
二
一
二
一
青岛市中小学生视力检测登记表（女生）
单位：里岔海尔希望小学（盖章）
年级
班级
姓名
学籍号
左眼裸眼视力
右眼裸眼视力
二
一
解晓雨
2013370281150410028
1.5
1.5
1.5
1.5
二
一
何鸿睿
2013370281150410032
1.5
1.5
二
一
赵健