4.1学生视力检测登记表

班级：四1
女生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。

合计视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。

请将男女生分两页填写。

应参查学生男生 名，女生 名；实参查男生 名，女生 名。

男生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。

参查戴镜人数 名，戴镜后视力正常 名，戴镜后视力仍不正常 名。

城厢小学 视力筛查登记表
日期：5月11班主任：左梅花手机：138********
班级：四1
参查戴镜人数 名，戴镜后视力正常 名，戴镜后视力仍不正常 名。

请将男女生分两页填写。

应参查学生男生 名，女生 名；实参查男生 名，女生 名。

男生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。

女生中视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。

合计视力正常为 名，4.9至4.8 名；4.7至4.4 名；4.3至4.0 名。

城厢小学 视力筛查登记表
日期：5月11班主任：左梅花手机：138********。

学生视力健康档案学校名称档案编号检查日期姓名年龄性别民族身份证号家庭住址联系电话视力检查裸眼视力戴镜视力矫正视力右眼左眼基础检查眼球运动眼睑结膜角膜瞳孔1
学生视力健康档案
学校名 称
姓名
身份证 号
档案编号年龄Fra bibliotek性别家庭住址
视力检查
检查日期 民族
联系电话
眼别
裸眼视力
戴镜视力
矫正视力
右眼
左眼
眼位 1.异常 眼睑 1.异常 角膜 1.异常
右眼
球镜
基础检查
2.未
2.未见异常
眼球运动 1.异常 见异
常2.未
2.未见异常
结膜 1.异常 见异
常2.未
2.未见异常
瞳孔 1.异常 见异
常
自动电脑验光结果
柱镜（散 光）
轴位
电脑验光单粘贴处
左眼
医学诊断： 填表人/医生签名:
注：是否需要到院进行进一步医学检查 1.是 2.否
1.戴镜视力指佩戴自己现有眼镜看到的视力水平。 2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负 值为近视屈光度数；轴位为散光方向，有散光度数才 会有散光轴位。 3.矫正视力：用眼镜来矫正屈光不正之后的视力，用 于不戴镜学生。

武晋益 马佳丽 马晓蕊 胡新强 孟 澜 朱文凯 豆 瑶 杨梓轩 王梓阳 冯子琪 马馨蕊 庞 宁 马佳旺 崔悠然 贺 瑛 牛丽丽 王佳东 吴学成
一年级
视力监测情况记录 第三次（ 月 左 日） 右 第四次（ 左 月 日） 右 备注
裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正
潘西小学学生视力监测登记表
2016-2017学年度
序号 学生姓名 性别 第一次（ 左 月 日） 右 第二次（ 左 月 日） 右
一年级
视力监测情况记录
裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 栗佳彬 常浩博 张 悦 男 男 女 男 女 女 男 女 男 女 男 男 男 女 女 女 女 男 女 男 男 男 男 男

□ □ □
学生视力档案表
填表时间：
编号：
姓
名
家庭住址 所在学校 父 母 父亲
视 力 母亲
情 况
性别 出生年月
联系电话
学校 年级 班
裸
眼 右眼
视 力 左眼
屈光
度数 原眼镜
度 数 纠正
视力
□遗传
看书写字姿势不正确 床上看书写字
□不正确配戴眼镜
用眼卫生
□挑食厌食 □家里教室光线不好 看电视时间长 其它
情 况
□微量元素缺乏 □握笔姿势不正确 □看电视距离近
□从小发育不良
体质较弱、肝肾双虚 玩电脑时间长
治疗方案
1
治疗方案
2
补充治疗
方 案
-可编辑修改-
跟踪治疗
情况
备注
南京市清眸堂健康咨询有限公司
学生视力检查档案卡
姓名年龄联系电话
理疗前视力理疗后视力
检查时间备注右眼左眼右眼左眼
-可编辑修改-
南京市清眸堂健康咨询有限公司-可编辑修改-。

一
赵梦茹
2013370281150410029
1.5
1.5
二
一
刘心一
2013370281150410018
1.5
1.5
二
一
刘慧
2013370281150410023
1.5
1.5
二
一
张晓娟
2013370281150410022
1.5
1.5
二
一
赵嘉铭
2013370281150410019
1.5
1.5
二
一
裴晓丽
2013370281150410027
1.5
1.5
二
一
赵文慧
2013370281150410016
1.5
1.5
二
一
赵羽轩
2013370281150410031
1.5
1.5
1.5
二
一
许涛
2013370281150410009
1.5
1.5
二
一
赵均临
2013370281150410002
1.5
1.5
二
一
二
一
青岛市中小学生视力检测登记表（女生）
单位：里岔海尔希望小学（盖章）
年级
班级
姓名
学籍号
左眼裸眼视力
右眼裸眼视力
二
一
解晓雨
2013370281150410028
1.5
1.5
1.5
1.5
二
一
何鸿睿
2013370281150410032
1.5
1.5
二
一
赵健