病例摘要(一)

一、病例简介患者，男性，45岁，主诉：左侧腰部疼痛伴乏力2个月，加重1周。

患者2个月前无明显诱因出现左侧腰部疼痛，呈持续性，劳累后加重，休息后可缓解。

近1周来，疼痛加重，伴有乏力，食欲不振，睡眠不佳。

既往无特殊病史，无药物过敏史。

查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

左侧腰部肌肉紧张，压痛明显，肾区无叩击痛。

二、辅助检查1. 血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白150g/L，血小板计数150×10^9/L。

2. 尿常规：红细胞5个/HP，白细胞3个/HP，尿蛋白（+）。

3. 血沉：25mm/h。

4. 超声检查：左侧肾脏大小正常，形态规则，皮质回声均匀，髓质回声略低，集合系统无扩张。

三、诊断根据病史、临床表现及辅助检查，初步诊断为：1. 肾结石合并肾积水2. 肾功能不全四、治疗经过1. 予以抗感染、止痛、利尿等对症治疗。

2. 给予左氧氟沙星0.2g，每日2次，静脉滴注，抗感染治疗。

3. 给予非甾体抗炎药布洛芬0.3g，每日3次，口服，止痛治疗。

4. 给予呋塞米20mg，每日3次，口服，利尿治疗。

5. 给予碳酸氢钠0.5g，每日3次，口服，碱化尿液，预防结石复发。

五、疗效评价经过治疗，患者左侧腰部疼痛明显减轻，乏力、食欲不振等症状有所改善。

尿常规检查：红细胞1个/HP，白细胞1个/HP，尿蛋白（±）。

血沉：15mm/h。

肾功能检查：血肌酐80μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

超声检查：左侧肾脏大小正常，形态规则，皮质回声均匀，髓质回声略低，集合系统无扩张。

六、总结本病例为一名中年男性，因左侧腰部疼痛伴乏力就诊。

经过详细的病史询问、体格检查及辅助检查，初步诊断为肾结石合并肾积水、肾功能不全。

经抗感染、止痛、利尿等对症治疗，患者症状明显改善。

治疗过程中，应密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案。

《外科学》病例分析（一）.病例摘要：女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余. 患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。

着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。

发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。

睡眠不好，常需服用安眠药。

成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。

既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。

查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。

发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。

两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)腹软，肝脾未及。

1.诊断及诊断依据；答:(一)诊断:甲状腺功能亢进症(原发性)(二)诊断依据:(1).有怕热多汗，性情急躁(2).食欲增加，体重下降(3).甲状腺肿大，突眼(4).脉率加快，脉压增大2.进一步检查；答: (1).颈部B 超，同位素扫描(2).T3、T4、TSH测定(3).131碘摄取率3.鉴别诊断；答: (1).单纯性甲状腺肿(2).神经官能症(3).结核，恶性肿瘤4.治疗原则？答: (1).内科药物治疗(2).必要时行甲状腺次全切除术（二）.病例摘要：男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健.查体：Bp 80/50mmHg，脉搏148次/分，R:40次/分。

神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。

气管移向右侧。

左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。

左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部压痛明显。

皮下气肿。

上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。

左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。

左心界叩诊不清，心律整，心率:148次/分，心音较弱，未闻及杂音。

腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。

病例摘要患者，马光华，中年男性。

主因“间断右上腹痛半年，加重3个月”入院，以无诱因右上腹痛起病，性质为闷痛，伴右后背放射痛，初始持续时间较短，几分钟至几小时，与进食及体位无关，可自行缓解，其后症状加重，持续数小时到数天不等，伴出汗，有夜间疼痛，无腹胀、腹泻，无低热盗汗，无恶心呕吐、无粘液血便。

查体未见阳性体征，于当地医院多次就诊，查胃镜未见异常，肠镜示：慢性直肠炎、阑尾窝处斑块状充血；腹部超声、胸、腹部CT未见明确占位性病变。

经抑酸、利胆、解痉等治疗，症状无好转，就诊我院，胃镜检查示：非萎缩性胃炎，结肠镜检查无异常，经口小肠镜检查未见异常，腹部增强MR:肝右叶小血管瘤，肝囊肿。

Case SummaryPatients, Ma Guanghua, middle-aged men, admitted to hospital mainly due to "intermittent right upper abdominal pain six months, increased 3 months".With nosignificantincentive ,he suffered intermittent dull pain in right upper abdominal, with right backradiating pain. The initial duration is shorter, a few minutes to a few hours, and is irrelevant with eating and postural, can be self-mitigation. Then he followed by increased symptoms, ranging from several hours to several days, accompanied bysweating, nocturnal pain; no bloating, diarrhea, no fever, night sweats; no nausea and vomiting. Physical examination showed no positive signs. He visited the local hospital repeatedly. There was no abnormality in gastroscopy;The results of colonoscopy showed chronic proctitis and appendix fossa at the plaque congestion.The results ofabdominal ultrasound, Chest CT and abdomen CTdidn’t show clear space-occupying lesions. The patient was ever treated by acid suppression, gallbladder, antispasmodic and other treatment, but the pain was n’t eased.In our hospital, the endoscopic examination showednon-atrophic gastritis; the result of colonoscopy is normal;Oral colonoscopy did not see abnormal; the abdominal enhanced MR showed thata small hemangioma is in the right lobe of the liver and a hepatic cyst.。

01病例摘要：女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。

患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。

近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。

偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。

既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。

查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。

辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。

分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。

其诊断依据是：（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。

（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。

○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。

○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。

（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。

2.鉴别诊断（1）肾性高血压（2）原发性醛固酮增多症（3）冠心病（4）瓣膜病3.进一步检查（1）心电图（2）超声心动图（3）心脏X线检查、眼底检查（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮（5）腹部B超或CT4.治疗原则（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。

病史摘要患者，女，36岁。

8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。

3年前劳累后即觉心悸、气急。

1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。

入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。

体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。

颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。

肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。

治疗无效死亡尸检摘要心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。

二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。

心包积液。

镜检心肌纤维增大。

肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。

镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。

肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。

肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。

表面和切面均见红黄相间网状结构。

镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。

周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。

脾：体积增大，切面暗红色。

脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。

其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。

[分析讨论]1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据2．各脏器的病变的本质及其发生机制？3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。

病理解剖诊断1．全心肥大2．肺褐色硬变3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）4．慢性脾淤血5．脑水肿，小脑扁桃体疝6．双侧胸腔及腹腔积液7．双下肢水肿病史摘要患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。

体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。

X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。

经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。

入院24小时后清醒。

住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。

手术室实习护士病例报告一、病例摘要患者：张某某，女，35岁入院时间：2021年5月10日出院时间：2021年5月15日手术时间：2021年5月12日手术名称：腹腔镜下右侧卵巢囊肿切除术二、病例详情患者因“发现右侧卵巢囊肿1月，要求手术治疗”入院。

患者1月前体检发现右侧卵巢囊肿，直径约5cm，无明显症状。

为进一步治疗，入住我科。

入院后，完善相关检查，排除手术禁忌症。

于2021年5月12日行腹腔镜下右侧卵巢囊肿切除术。

手术过程顺利，术后患者安返病房。

三、护理过程1. 术前护理（1）心理护理：患者对手术存在恐惧心理，护士积极与患者沟通，解释手术的必要性、优点及可能的风险，缓解患者紧张情绪。

（2）术前准备：协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能等；术前晚进行皮肤准备，指导患者沐浴，减少皮肤细菌感染。

2. 术后护理（1）生命体征监测：术后48小时内，密切观察患者生命体征变化，每小时测量一次，平稳后每4小时测量一次。

（2）伤口护理：观察伤口有无红肿、疼痛、渗液等情况，定期更换伤口敷料，保持伤口干燥。

（3）管道护理：妥善固定各引流管，保持通畅，观察引流液颜色、性质和量，及时报告异常情况。

（4）尿管护理：保持尿管通畅，观察尿量、尿色变化，及时发现并处理尿路感染。

（5）饮食护理：术后6小时可进水，逐渐过渡到流质饮食，鼓励患者多饮水，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

（6）康复指导：术后第1天开始进行床上活动，逐渐增加活动量，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。

四、护理体会通过本例患者的护理，我深刻认识到手术室护理工作的重要性。

作为一名手术室实习护士，不仅要具备扎实的护理技能，还要具备良好的沟通能力和敏锐的观察力。

在护理过程中，我们要密切观察患者病情变化，及时发现并处理问题，确保患者安全。

同时，还要注重患者的心理护理，缓解其紧张恐惧情绪，提高患者满意度。

在今后的工作中，我将继续努力学习，不断提高自己的专业素养，为患者提供更优质的护理服务。

实习报告病例摘要一、实习背景实习单位：某三级甲等医院心内科实习时间：2021年6月1日至2021年8月31日实习生：某某某二、病例摘要病例1：患者，男，65岁。

因“胸痛、气促3天”入院。

患者3天前无明显诱因出现胸骨后持续性疼痛，向左肩放射，伴有呼吸困难，休息后症状无缓解。

既往有高血压、糖尿病、冠心病史。

查体：心率90次/分，血压140/90mmHg，心音减弱，肺部有少许湿啰音。

心电图示：ST段抬高，T波倒置。

诊断：冠心病、急性心肌梗死、高血压、糖尿病。

治疗：给予抗血小板、抗凝、扩血管、降血压、降血糖等治疗。

病例2：患者，女，50岁。

因“心悸、气促2周”入院。

患者2周来无明显诱因出现心悸、气促，休息时明显，夜间睡眠差。

既往有风湿性心脏病史。

查体：心率110次/分，血压90/60mmHg，心律不齐，肺部有少许湿啰音。

心电图示：室性早搏。

诊断：风湿性心脏病、心功能不全、室性早搏。

治疗：给予强心、利尿、扩血管、抗感染等治疗。

病例3：患者，男，70岁。

因“胸痛、出汗1小时”入院。

患者1小时前无明显诱因出现胸骨后疼痛，伴有出汗，休息后症状无缓解。

既往有高血压、冠心病史。

查体：心率100次/分，血压150/90mmHg，心音减弱，肺部有少许湿啰音。

心电图示：ST段压低，T波平坦。

诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、高血压。

治疗：给予抗血小板、抗凝、扩血管、降血压等治疗。

三、实习感悟通过本次实习，我对心内科的疾病有了更深入的了解，尤其是在病例的诊断和治疗方面。

在实习期间，我积极参与临床工作，观察患者病情变化，学习医患沟通技巧，提高了自己的临床能力。

同时，我也认识到理论知识的重要性，不断复习相关医学书籍，加强自己的理论基础。

在实习过程中，我深刻体会到医生职业的责任感和使命感。

面对患者，我们要用心去关爱他们，倾听他们的心声，关注他们的需求，尽自己所能为他们解除病痛。

同时，我们也要不断学习，提高自己的业务水平，为患者提供更优质的医疗服务。

一、病例背景患者，男性，25岁，因“发热、咳嗽、乏力、肌肉酸痛5天，加重伴呼吸困难2天”入院。

患者于5天前无明显诱因出现发热，最高体温38.5℃，伴有咳嗽、乏力、肌肉酸痛等症状，在当地诊所就诊，给予对症处理后症状无缓解。

2天前患者症状加重，出现呼吸困难，遂来我院就诊。

二、入院查体体温：38.2℃，脉搏：100次/分，呼吸：22次/分，血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率100次/分，律齐，未闻及杂音。

三、实验室检查1. 血常规：白细胞计数9.2×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比18%，血红蛋白浓度125g/L。

2. 肝功能：ALT 35U/L，AST 30U/L，TBil 14.5μmol/L，DBil 7.6μmol/L。

3. 肾功能：Scr 82μmol/L，BUN 5.2mmol/L。

4. 降钙素原：0.18ng/ml。

5. C反应蛋白：48mg/L。

6. 抗核抗体：阴性。

7. 抗双链DNA抗体：阴性。

8. 抗线粒体抗体：阴性。

四、影像学检查胸部CT：双肺纹理增多，可见散在磨玻璃影及实变影。

五、诊断与治疗1. 诊断：根据患者症状、体征、实验室检查及影像学检查，诊断为肺部感染。

2. 治疗：给予以下治疗：（1）抗感染治疗：静脉滴注头孢曲松钠2g，每日2次。

（2）对症支持治疗：静脉滴注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养支持。

（3）氧疗：患者呼吸困难，给予鼻导管吸氧，氧流量4L/min。

（4）监测病情变化：密切监测患者体温、心率、呼吸、血压等生命体征，及时调整治疗方案。

六、治疗效果与转归患者入院后，经过积极抗感染治疗及对症支持治疗，体温逐渐恢复正常，咳嗽、乏力、肌肉酸痛等症状明显缓解，呼吸困难改善。

治疗第5天，患者病情稳定，呼吸频率降至20次/分，心率80次/分，血压120/80mmHg。

病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。

骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。

体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。

痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。

伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。

体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。

心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。

二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。

诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。

痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。

2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。

3、恐惧与病情危急、担心预后有关。

护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。

（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。

（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。

病史摘要:患者，女性，60岁。

因反复咳嗽、咳痰11年，伴气促、心悸3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。

11年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。

以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时为脓痰，反复加重。

3年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。

2年前开始反复下肢凹陷性水肿。

3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸气促加剧并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。

体格检查：体温37.4℃，脉搏98次/min，呼吸28次/min，血压102/79mmHg。

慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散在干湿啰音。

心率98次/min，心律齐，心浊音界缩小。

腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，较硬，双下肢凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：血红蛋白98g/L，白细胞6.7×109/L，其中嗜中性粒细胞占0.89，淋巴细胞0.11。

入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156次/min，抢救无效死亡。

尸检摘要:左右胸腔积液各200m1，腹腔积液2000ml呈淡黄*色，透明，比重1.012。

双肺各重750g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚。

镜下见双肺未稍肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、部分壁断裂；灶性实变区见充血，肺泡内及细支气管腔内有浆液、嗜中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落；支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量嗜中性粒细胞浸润。

心脏重300g，右心室壁厚0.35cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗变扁，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。

心源性肝硬化。

其他脏器变性、淤血。

讨论1．根据主要临床表现，作出诊断，并说明诊断依据。

病历摘要男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。

胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。

分析题：1. 该病例临床诊断是什么？2. 为何出现溏便样腹泻？参考答案：1. 慢性萎缩性胃炎2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻小叶性肺炎--病例分析病史摘要患儿，男，3岁。

因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。

体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。

患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。

两肺背侧下部可闻及湿性啰音。

心率165次/min，心音钝，心律齐。

实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。

X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。

临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。

入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。

尸检摘要左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。

有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。

病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。

讨论1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现参考答案：1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。

依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。

死亡原因：呼吸衰竭。

2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影慢性淤血病例摘要：女，30岁，农民。

病例摘要（内科病例讨论神经内科提供）来源：山东大学附属济南市中心医院患者：李××，男， 24岁，汉族，于2008年6月20日入院。

主诉：因头晕、记忆力下降、言语不利15天入院。

现病史：患者15天前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，与体位无明显关系，并伴有记忆力下降，言语不利，右侧肢体无力，无头痛发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无一过性黑矇，无意识障碍。

在家未在意，头晕不缓解，记忆力逐渐减退，有时不能识物。

在家未治疗，来我院门诊就诊，行头颅CT显示多发脑梗塞，收入神经内科病房。

既往史：体健，近2月无受凉感冒史。

个人史：生于本地，无异地居住史。

23岁结婚，无子女。

有吸烟史5～6年，3～4支/天。

无酗酒史。

家族史:父亲46岁时去世，为突发疾病，死因不祥。

母亲健在。

无兄弟姐妹，否认家族遗传病史。

查体：T 36.3℃，住院期间体温未超过37.2℃。

脉搏76次/分，血压120/80mmhg。

神志清，精神好，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点、红肿、皮疹及结节，浅表淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，双颞部无压痛，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀。

颈软，颈动脉无异常搏动，颈动脉听诊区未闻及血管杂音。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

心界不大，心率76次/分，心律规整有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。

躯干四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统查体：神志清，精神好，言语欠流利，命名性失语，记忆力及计算力下降，双瞳孔等大圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟浅，示齿右侧口角低，伸舌右偏，右侧肢体肌力5-级，右巴氏征中性。

感觉无明显异常。

脑膜刺激征阴性。

余神经科查体均阴性。

诊疗经过：入院后给予降颅压，改善脑代谢，抗血小板聚集，对症处理，于08年6月23日行脑血管造影，08年7月1日行腰穿检查。

辅助检查：08年6月21日血常规，尿常规，大便常规，凝血常规、血沉均正常。

第1篇一、病例摘要患者，男，32岁，未婚，农民，因“反复出现幻觉、妄想、情绪波动1年，加重伴自伤行为1个月”入院。

患者1年前无明显诱因出现幻听，内容为“有人在说他坏话”，伴有言语性幻视，如看到鬼魂等。

随后出现被害妄想，认为周围人在针对他，并出现情绪波动，时而焦虑、紧张，时而情绪低落。

1个月前，患者情绪波动加重，出现自伤行为，表现为用头撞墙、割腕等。

既往无特殊病史，家族中无类似病史。

二、诊断过程1. 初步诊断：根据患者病史、临床表现，初步诊断为精神分裂症。

2. 辅助检查：（1）脑电图：未见明显异常。

（2）头部CT：未见明显异常。

（3）血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等检查：未见明显异常。

3. 诊断依据：（1）幻觉、妄想：患者出现言语性幻听和被害妄想，符合精神分裂症的诊断标准。

（2）情绪波动：患者出现焦虑、紧张、情绪低落等情绪波动，符合精神分裂症的诊断标准。

（3）自伤行为：患者出现自伤行为，如用头撞墙、割腕等，提示患者病情严重，需要积极治疗。

三、讨论内容1. 精神分裂症的诊断标准讨论中，大家对精神分裂症的诊断标准进行了回顾，认为患者符合以下诊断标准：（1）症状：出现幻觉、妄想、情绪波动等症状。

（2）病程：症状持续至少6个月。

（3）排除其他疾病：排除其他精神障碍、脑器质性疾病等。

2. 治疗方案（1）药物治疗：根据患者病情，给予抗精神病药物治疗，如利培酮、奥氮平、喹硫平等。

药物治疗期间，密切观察药物疗效和不良反应，调整药物剂量。

（2）心理治疗：对患者进行心理治疗，如认知行为治疗、家庭治疗等，帮助患者改善心理状态。

（3）康复治疗：加强康复训练，提高患者的生活自理能力和社会适应能力。

3. 预后评估讨论中，大家对患者的预后进行了评估，认为患者病情严重，但经过积极治疗，有望改善症状，提高生活质量。

但仍需密切观察病情变化，防止病情复发。

四、讨论总结本次病例讨论，大家对精神分裂症的诊断、治疗方案和预后评估进行了深入讨论，提高了对精神分裂症的认识和诊疗水平。

患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XXX一、病例摘要患者因突发左侧肢体无力伴言语不清3小时入院。

入院前3小时，患者在劳动过程中突然出现左侧肢体无力，无法进行日常活动，同时伴有言语不清。

患者既往有高血压病史，无糖尿病、冠心病等慢性病史。

患者家属发现后，立即拨打了急救电话，将患者送至我院急诊科。

二、诊断与治疗1. 诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为急性脑梗死。

2. 治疗1）药物治疗：给予患者抗血小板聚集、抗凝、改善脑循环、保护脑细胞等药物治疗。

2）康复治疗：给予患者言语治疗、肢体康复等康复治疗。

三、治疗经过患者入院后，立即给予静脉注射抗血小板聚集药物、抗凝药物等。

同时，进行头部CT检查，排除颅内出血。

头部CT检查结果显示未见明显异常。

经过3天的治疗，患者左侧肢体无力症状明显改善，言语不清症状基本消失。

四、出院情况患者经过治疗，症状明显改善，符合出院标准。

出院时，患者左侧肢体活动基本正常，言语清晰。

告知患者出院后需继续服用抗血小板聚集、抗凝药物，定期复查血压、血糖等。

同时，指导患者进行康复锻炼，保持良好的生活习惯。

五、病例分析1. 诊断明确，治疗及时：患者入院后，根据症状、体征及辅助检查结果，迅速做出急性脑梗死的诊断，并及时给予相应的治疗，为患者预后提供了有力保障。

2. 综合治疗，效果显著：在治疗过程中，给予患者抗血小板聚集、抗凝、改善脑循环、保护脑细胞等综合治疗，取得了显著疗效。

3. 康复治疗，提高生活质量：患者出院后，继续进行康复锻炼，有助于提高患者的生活质量。

六、经验与教训1. 提高对急性脑梗死的认识，早期诊断、早期治疗。

2. 重视患者的康复锻炼，提高患者的生活质量。

3. 加强对患者及家属的健康教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。

总之，本病例患者经过及时、有效的治疗，症状明显改善，预后良好。

在今后的工作中，我们将继续提高诊疗水平，为患者提供更优质的医疗服务。

病例摘要：男，24岁，工人。

现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。

2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。

4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。

昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。

查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。

今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡临床诊断：急死、死因不清申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。

解剖记录摘要：身长174厘米，体重60公斤。

大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。

左股静脉：大部分变粗变硬。

从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。

肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。

左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。

显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。

肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。

左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。

思考题：1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？参考答案：1、血栓形成，左脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜损伤→血栓形成。

股动脉深在，壁厚不易损伤。

2、肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。