心内科常见疾病病例摘要及解析1-10

病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。

“突发胸痛3小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。

（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。

（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。

工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史二：男性，68岁。

“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。

（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。

（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。

有无黑矇、晕厥。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不3、家族中有无类似病史者。

简要病史三：女性，45岁。

“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

心内科主要疾病及ICD-10编码汇总1、慢性风湿性心脏病慢性风湿性心脏病，简称风心病，是一种在我国发病率较高的心脏病，其起源可追溯到急性风湿热和风湿性心脏炎的遗留影响。

风心病主要特征在于心脏瓣膜的病变，常常首先影响二尖瓣，随后可能波及主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。

其中，二尖瓣或二尖瓣合并主动脉瓣的病变尤为普遍。

在风心病的发病过程中，瓣膜的狭窄或关闭不全现象可能单独出现，但更多情况下，这两者会同时显现。

不仅如此，病变还可能累及一个或多个瓣膜，这些瓣膜可能会同时或先后受到影响。

值得一提的是，风心病患者往往伴随着活动性风湿病的反复发作，这使得病程迁延多年，给患者带来长期的痛苦和困扰。

疾病编码中对于慢性风湿性心脏病的编码集中于I05-I09。

2、高血压疾病高血压作为一种常见的慢性疾病，对高血压的分级分层，会影响医生的诊断和治疗决策，还直接关系到病历编码的准确性和完整性。

高血压的分级分层主要基于患者的血压水平以及其他相关因素，如年龄、性别、并发症等。

根据世界卫生组织和国际高血压学会的标准，高血压通常分为轻度、中度和重度三个级别。

在每个级别内，再根据是否存在其他危险因素或靶器官损害，进一步分为低危、中危、高危和极高危四个层次。

高血压分级分层对编码具有重要影响。

高血压的不同级别和层次可能伴随着不同的并发症和靶器官损害，因此在编码时需要充分考虑这些因素，以确保编码的完整性。

高血压可以分为两大类：原发性高血压和继发性高血压。

原发性高血压就像是身体里的“无名火”，找不到明确的病因；而继发性高血压则是因为其他病症引发的，可以算是“有迹可循”。

继发性高血压又可以根据病因细分成多个亚目。

比如肾血管性高血压，就是由于肾脏的血管问题导致的血压升高；还有继发于其他肾疾患的高血压，是肾脏其他病症引发的血压升高；继发于内分泌疾患的高血压，则与内分泌系统的问题息息相关。

高血压的并发症也是不容忽视的。

但需要注意的是，只有当并发症与高血压存在明确的因果关系时，我们才能将它们的编码合并起来。

二、心血管内科病历举例入院记录辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于1991年3月11日急诊入院。

患者于1952年～1956年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。

1968年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。

1970年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。

1976年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。

1983年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。

1988年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。

1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。

休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。

曾于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”。

1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。

近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。

于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。

咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。

1976年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa(150～160/100～130mmHg),间歇服降压药治疗,1986年后血压正常。

1982年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。

出生于原籍。

1952年入伍后初4年经常在野外宿营。

无疫水接触史。

吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。

内科学典型病例分析急性左心衰 劳力性心绞痛 心肌梗死 阵发性室上性心动过速 主动脉瓣狭窄 急性心脏压塞 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 支气管哮喘 肺炎球菌肺炎并感染性休克 血行插散型肺结核 结核性胸膜炎 肺癌 慢性胃炎 十二指肠溃疡 肝炎后肝硬化 原发性肝癌 肝性脑病 急性胰腺炎 肠结核 结核性腹膜炎 甲状腺功能亢进症 糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 重型再生障碍性贫血 自身免疫性溶血性贫血 急性淋巴细胞白血病 特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 脑出血 新型隐球菌脑膜炎 慢性肾炎 肾病综合征 慢性肾盂肾炎 慢性肾衰竭 系统性红斑狼疮 有机磷农药中毒 病例一 急性左心衰 病史 1．病史摘要： 杨XX,男，56岁。

主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。

患者 5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼 痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心 肌梗死”，给予尿激酶溶栓， 2 小时后疼痛减轻； 2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、 喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA 及支架术 既往无高血压病史，有 20年吸烟史， 20 支／日，无嗜酒。

2．病史分析： (1) 在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病 ( 急性广泛前壁心肌梗死、 乳头肌功能不全或断裂、 室间隔破裂穿孔 ) 、感染性心内膜炎、 高血压性心脏病血压急剧升高等。

还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴 随症状等。

⑵ 常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型： a 、吸气性呼吸困难， 特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等； b 、呼 气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气 肿合并感染等；c 、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺 栓塞、气胸等。

心内科病例5冠状动脉粥样硬化性心脏病姓名：郦秀英职业：退休干部性别：女单位：常州市自来水厂年龄：67岁住址：常州市春江华庭3幢601室婚姻：已婚病史陈述者：患病本人籍贯：江苏常州入院日期：2012年09月07日11:10民族：汉族记录日期：2012年09月07日11:30主诉：反复胸闷二年，持续胸痛四小时。

现病史：患者二年来反复出现胸闷，为左胸前区紧缩感，范围约手掌大小，伴左肩痛，多于情绪激动或爬三楼以上时出现，持续约三到五分钟，休息后或含硝酸甘油一片一分钟即可缓解，去年曾在我院行冠状动脉造影显示：左前降支狭窄90%，回旋支狭窄80%，右冠状动脉狭窄85%，当时建议患者冠脉搭桥或植入支架，患者拒绝。

造影术后一直服用阿司匹林（0.1每日一次）、倍他乐克缓释片（47.5mg每日一次）、立普妥（20mg每晚一次），胸闷次数减少症状减轻。

半月前自行停服立普妥。

四小时前患者进餐后出现胸痛，位置与前相同，但程度剧烈，伴出汗，恶心无呕吐，放射至左肩，服硝酸甘油不能缓解，救护车送至我院，急诊查心电图示“急性前间壁心肌梗死”，为进一步诊治收住入院。

病程中患者无心悸，无黑曚，无晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹泻，无抽搐、呕吐，无发热，无关节疼痛。

精神差，饮食睡眠尚可，大小便正常。

既往史：既往有“高血压”病史十年，最高达180/100mmHg，服氨氯地平，血压控制在140/90mmHg 左右，否认糖尿病史，否认有“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，有“青霉素”皮试阳性史，否认中毒史及其他药物及食物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：略。

个人史：出生并长期生活于常州，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，未接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。

无烟酒嗜好。

否认冶游史。

23岁结婚，配偶及女儿体健。

月经史：14岁（3-5）/（28-30）50。

生育史：1-0-0-1。

心梗鉴别诊断（1）心绞痛：心绞痛部位可与急性心肌梗死相同，但性质不及心梗剧烈，且常有劳累、情绪激动、受寒及饱食等诱因，持续时间短，服用硝酸甘油后很快缓解，心电图常无明显改变。

但急性心梗疼痛性质更剧烈，可持续数小时，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解，心电图面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波，故心梗可能性更大。

（2）急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。

但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，心包摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重；心电图除AVR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波导致，无异常Q波出现。

结合该患查体及心电图改变暂不考虑此疾病。

(3)急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难、休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。

心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。

(4)急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症，均有上腹部疼痛，可伴有休克。

但该患无上述病史，且腹部查体无压痛、反跳痛及肌紧张表现，必要时可行相关检查进一步明确诊断。

(5)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射至背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差异，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现。

心脏彩超、X线或磁共振显像有助与鉴别。

患者目前考虑急性下壁、右室心肌梗死可能性最大，随时有发生恶性心律失常、心源性休克、呼吸循环衰竭、心脏骤停、猝死的可能，反复向家属交代病情，家属表示知情并理解。

已提检相关检查，待上级医师查房后进一步明确治疗方案。

暂给予吸氧、改善循环、抗凝等对症治疗，同时注意出现心肌梗死后合并乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征等并发症的可能。

心内科常见病例分析心内科是专门研究心血管系统疾病的医学分支，其常见病例包括心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。

以下将就这些常见病例进行分析。

1.心绞痛：心绞痛是因冠状动脉供血不足引起的心绞痛症状，表现为胸痛或胸闷，常常伴随身体活动，如运动、劳累等。

患者可能呈现心慌、气短、出汗等症状。

此外，心绞痛还可分为稳定型和不稳定型，前者症状较轻，可以通过药物和生活方式的调整缓解，后者症状较严重，需及时就医。

2.心肌梗死：心肌梗死是冠状动脉疾病的严重后果，多数由于冠状动脉血栓形成引起。

患者表现为剧烈的胸痛，可辐射至左臂、颈部和下颌等部位。

伴随胸痛的还有恶心、呕吐、出冷汗等症状。

此时应立即就医，因为心肌梗死可能导致心肌坏死，危及生命。

3.心力衰竭：心力衰竭是心肌功能减退导致心脏无法有效地泵血，造成全身组织灌注不足的一种疾病。

患者可能出现气短、乏力、水肿、心悸等症状。

心力衰竭可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭，其症状和体征也不尽相同。

治疗上主要包括限制液体摄入、使用利尿剂、血管扩张剂和心肌营养剂等。

4.心律失常：心律失常是指心脏搏动节律不规则或过快、过慢等异常情况。

常见的心律失常包括心房颤动、室性心动过速、窦性心动过缓等。

患者可能出现心慌、胸闷、头晕、昏厥等症状。

治疗上根据具体情况采取药物治疗、导管消融术、起搏器植入等方法。

值得注意的是，心内科还涉及其他一些领域，比如高血压、动脉硬化、心包炎等多种心血管系统疾病。

患者应及时就医，由专业医生进行详细的诊断和治疗。

此外，预防也是心内科医学的重要组成部分，通过控制危险因素、保持良好的生活方式可以降低心血管疾病的发病风险。

01病例摘要：女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。

患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。

近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。

偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。

既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。

查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。

辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。

分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。

其诊断依据是：（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。

（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。

○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。

○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。

（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。

2.鉴别诊断（1）肾性高血压（2）原发性醛固酮增多症（3）冠心病（4）瓣膜病3.进一步检查（1）心电图（2）超声心动图（3）心脏X线检查、眼底检查（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮（5）腹部B超或CT4.治疗原则（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。

病例摘要
男性，78岁。

突发心前区疼痛伴气促、大汗4小时。

4小时前患者饱餐后即感心前区剧烈疼痛，呈压榨感，伴心悸、气促、大汗淋漓，自服“硝酸甘油”2片，症状未能缓解，来院急诊。

否认高血压病、糖尿病、血脂异常病史，吸烟30年，每天20支。

查体：T 36.5℃，P 108次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。

神情淡漠，皮肤湿冷。

左肺可闻及少许湿性啰音。

心界向左下扩大，心率108次/分，律不齐，可闻及早搏7次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，第一心音减低，可闻及舒张期奔马律。

腹部检查未发现异常。

双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC9.5×109/L,N 0.79,L 0.21,Hb 120g/L.
入院当时心肌酶谱及肌钙蛋白正常。

起病后7小时查肌酸激酶（CK） 164.2 U/L, 肌酸激酶同功酶（CK-MB）35.2 U/L, 肌钙蛋白－I（cTn-I）12.7 ng/ml，门冬氨酸氨基转移酶(AST)184 U/L。

急诊查心电图如下
根据以上病史摘要，请回答
1.初步诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.进一步检查
5.治疗原则。

1、男性，65岁，突然心前区痛，持续30分钟，吸入亚硝酸异戊酯后稍缓解，烦躁、呕吐一次。

体格检查：血压：140/90mmHg，心律齐，90次/分，无杂音，心电图：V1、V2、V3为QS波，ST上移。

（1）诊断为何病？（2）首要的治疗措施？治疗原则？答：⑴诊断：急性前间壁心肌梗塞⑵措施：绝对卧床休息，同时积极治疗。

2、女性，20岁，三年来常在劳动中出现心慌气短，近年来常出现双下肢水肿，3天前因受凉发热，上述症状加重，伴咳嗽、咯痰、痰中带血丝，不能平卧，食欲减退，乏力，尿少而急诊入院，既往有关节痛病史。

体格检查：T38℃，P130次/分，R24次/分，BP10/70mmHg，半卧位，颈静脉怒张，两肺底闻及湿罗音，心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，腹平坦，肝大，有压痛，双下肢凹陷性水肿，胸部X线透视：左房、右室大，肺部有淤血。

（1）提出诊断？（2）该患者最有意义的辅助检查特征及如何治疗？答：⑴诊断：①风湿性心脏病②二尖瓣狭窄③慢性充血性心衰⑵治疗：①卧床休息②低钠饮食③利尿剂使用④地高辛应用⑤青霉素⑥手术治疗二尖瓣分离术。

3、男，69岁。

间断头晕15年，心悸、气短3天，加重2小时。

近15年来因时有头晕发现血压升高，最高血压达185/110mmHg，间断口服心痛定、复方降压片治疗。

3天前劳累后出现心悸、气短，未就诊。

2小时前，突然憋醒，不能平卧，咳白色泡沫痰，急诊入院。

5年前因心悸发现室性期前收缩。

无慢性肾病史，父亲死于脑血管病。

体格检查：T36.5℃，P102次/分，R36次/分，BP195/115mmHg。

神志清楚，端坐位伴大汗，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺满布湿啰音，心界向左扩大，心率138次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期奔马律。

腹平软，肝脾触诊不满意，双下肢无浮肿。

辅助检查：超声心动图示左室射血分数（LVEF值）46%、E/A值0.7。

时间：25分钟答题：（请用蓝色、黑色钢笔或中性笔答题）一、诊断与诊断依据：二、鉴别诊断：三、进一步检查：四、治疗原则：答案：一、诊断与诊断依据（6分）（一）诊断（3分）1．高血压病3级（仅答出“高血压病”者给0.5分）1分2．急性左心衰竭1分3．心房纤颤1分（二）诊断依据（3分）1．血压升高15年，最高血压达185~195/110~115mmHg 0.5分2．劳累后心悸、气短，突发呼吸困难0.5分3．口唇发绀，端坐位伴大汗，咳白色泡沫痰0.5分4．双肺湿啰音0.5分5．心界扩大和舒张期奔马律0.5分6．脉搏短绌，心律绝对不齐，心音强弱不等0.25分7．超声心动图示左室射血分数（LVEF值）46%、E/A值0.7 0.25分二、鉴别诊断（2分）1．继发性高血压1分2．支气管哮喘1分三、进一步检查（3分）1．血、尿常规0.5分2．血钾、钠、氯0.5分3．肝、肾功能、血气0.5分4．血脂、血糖、心肌酶谱0.5分5．心电图0.25分6．眼底检查0.25分7．胸部X线0.25分8．定期复查超声心动图、评价心脏功能0.25分四、治疗原则（4分）1．坐位，下肢下垂0.5分2．高流量鼻管或面罩给氧1分3．血管扩张剂静脉滴注迅速降压和减轻心脏负荷0.5分4．注射吗啡以镇静0.5分5．利尿剂0.5分6．使用洋地黄类药物控制心室率0.5分7．氨茶碱稀释后静注解除支气管痉挛0.5分。