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心力衰竭患者的心律失常治疗戚文航.ppt

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冠心病心律失常治疗ppt课件

冠心病心律失常治疗ppt课件
冠心病心律失常治疗
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6
心肌梗死后，LVEF和室性早搏数量对预后的影响
心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系
心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响
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戚文航：中华心血管病杂志 2003；31:913
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持续性(>30S)的多形性室速处理同室颤，200～300j 除颤。
持续性单形性室速伴肺水肿，低血压(<90mmHg)或 心绞痛应电复律(100j开始)
持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿 和低血压，静注胺碘酮150mg(10分钟)，间隔10～ 15分钟可重复使用，以后0.5～1mg/分静脉滴注。如 果药物治疗无效，电复律(50j开始)
抗心律失常药物合用的问题
抗心律失常药物与其他药物的相互作用
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33
非同步电击200j，若不成功，再次 200～ 300j,第三次360j。
如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注 射胺碘酮150-300mg或5mg/kg后，再次电击。
维持电解质和酸硷平衡，血钾>4 mEq/L,血 镁>2.0 mEq/L。
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心力衰竭合并心律失常的治疗PPT课件

心力衰竭合并心律失常的治疗PPT课件
➢我国房颤患病率约为0.61%。>800万 1/3为阵发，2/3为第18持页/共续38或页 永久
慢性心衰合并房颤的危害
➢ 慢性心衰合并房颤，可导致心功能进一步恶化 ➢ 房颤如果伴快速心室率时可引发心动过速性心肌病 ➢ 房颤更为严重的危害是栓塞。慢性或持续性房颤的每年脑卒中的发生率为
3.3%。
第19页/共38页
➢I类抗心律失常药物可增加死亡率，故已不用于 转律治疗。
➢钙离子拮抗剂也不适用于慢性心衰合并房颤的转 律治疗。
➢索他洛尔可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰 患者治疗。
第21页/共38页
治疗（3）药物转律和维持窦律
➢决奈达隆转复房颤成功率较高，但会增加心衰恶化住院率和死 亡率,不推荐用于慢性心衰合并房颤患者的治疗。
ICD植入后电风暴的心衰患者，优化药物治疗无效，建议行导管射频消融减少室性心律失常和ICD放电。
第36页/共38页
多谢各位聆听
第37页/共38页
感谢您的观看！
第38页/共38页
死。
第25页/共38页
（三）发病机制
异常自律性
慢性心力衰竭患者 常合并室性心律失常
心肌钙 超载
触发
折返
第26页/共38页
临床症状和危害
➢ 慢性心衰合并室性心律失常的临床症状与基础心脏病、心功能、室性心律失常 类型、心室率、持续时间等有关。
➢ 频发室性早搏或室性心动过速，可导致心动过速心肌病。 ➢ 持续性室性心动过速，可迅速恶化心衰，低血压、休克甚至死亡。
第8页/共38页
治 疗（3）
2．房速治疗
控制房速心室率治疗可选择β受体阻滞剂。对于药物无效或无休止房速，可 进行导管消融。
对于多源性房速，电复律、抗心律失常药物或导管消融疗效均欠佳。

心力衰竭患者心律失常药物治疗进展PPT精选课件

心力衰竭患者心律失常药物治疗进展PPT精选课件

10-25%
40-50%
心衰合并心律失常
心肌结构重塑 电重构
各类心律失常易于发生
临床上最常见的是并发心房颤动和室性心律失常
心衰合并房颤
心功能下降 高龄
左心房增大
心衰与房颤具有多数相同的病因 和危险因素
二者可互为因果，常合并出现
房颤
心衰合并房颤
心肌缺血 高血压
心功能恶化
房
左心房增大
颤
心衰合并房颤
GESICA试验
小剂量胺碘酮对严重心衰患者2年死亡率的影响 入选患者 516例（LVEF 0.35)
胺碘酮组 260例 常规治疗组 256例 平均随访13个月
结果
胺碘酮组 死亡87例 32例猝死
常规治疗组 死亡106例 39例猝死
胺碘酮 总死亡率降低28％ 猝死率降低27％
95％CI 4～45%
95％CI 17%～54%
心脏猝死增加2.8倍
不宜使用Ⅰ类抗心律失常药
N Engl J Med 1990;322:863-8
节律控制：胺碘酮
ATMA荟萃分析
评估胺碘酮的疗效及风险
入选病例
结果
6553例 22％为心衰患者
胺碘酮 降低死亡率 13％ 心律失常/猝死率降低 29％
Lancet. 1997 Nov 15;350(9089):1417-24
房颤患者控制心室率不能改善预后
达到和未达到AFFIRM要求心室率的无事件生存率 Cooper.Am J Cardiol .2004,93:1247
节律控制改善生活质量
CAFE-II 研究：心衰合并持续房颤的患者61例 节律控制组30例，室率控制组31例，平均随访14月
(Shelton et al. Heart 2009; 95: 924-930.)

心衰合并室性心律失常治疗决策 PPT

心衰合并室性心律失常治疗决策 PPT

心力衰竭患病率形勢日益嚴峻
10 %
10%
8%
6%
4%
2%
2%
0%
50 år
70 år
年齡增長
圖1. 歐美心衰患病情況
慢性心衰發生危險
表1. 中國心衰患病情況
專案
數據
35-75成人 0.9%
現患人數
> 400 萬
危險人群龐大
高血壓 心肌梗死 糖尿病 肥胖
2億 >200 萬 >9000 萬 6000 萬
LVEF
1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.
②薈萃分析表明， 降低各種心肌疾患猝死風險26％ (p<0.001)、 降低心血管死亡風險18％(p=0.004)， 但對總死亡率影響是中性的(p=0.093)
③肺和甲狀腺毒性風險比對照增加2－5倍，遠期應
用權衡效益/風險比
Eur Heart J 2009:30:1245-1253
VT/VF的治療程式
脈輸入液體過多等。
減少或停用可能誘發或加重心律失常的藥物 糾正電解質紊亂 改善心臟功能 HF-VA由心肌缺血引起，強化抗缺血治療，高
危者血運重建
2.藥物治療
心衰藥物治療 ACEI或ARB β-受體阻滯劑 醛固酮拮抗劑
抗心律失常藥物
各種治療措施對HF-SCD的循證效果
ACEI ：降低MI+HF患者SCD風險 30－50％ β-阻滯劑：有效降低猝死率 35% 醛固酮拮抗劑 ：降低CHFSCD風險 30％

心力衰竭患者心律失常药物治疗进展57页PPT

心力衰竭患者心律失常药物治疗进展57页PPT
有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
心力衰竭患者心律失常药物治疗进展 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。

心力衰竭患者的心律失常治疗-戚文航共60页PPT

心力衰竭患者的心律失常治疗-戚文航共60页PPT
心力衰竭自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而不 盲目。 ——马 克思
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

心衰相关室性心律失常的处理35页PPT

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
心衰相关室性心律失常的处理
21、静念园林好，人间良可辞。 22、步步寻往迹，有处特依依。 23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。 24、结庐在人境，而无车马喧；问君 何能尔 ？心远 地自偏 。 25、人生归有道，衣食固其端。
Байду номын сангаас
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
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对无症状、非持续性室性/室 上性心律失常不主张积极抗 心律失常药物治疗(除bB)
治疗要点
以心衰心律失常的病理生理为治疗目标(不是针对心律 失常本身)—上游或前因性治疗 upstreem therapy
1. 积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质 紊乱
2. ACEI、βB联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改善心室重构有关）
• 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失 常治疗中。
心律失常抑制
死亡率?
PVCs, NSVT的出现或增多是心衰加重或进展 的反映，并不一定是致死原因
某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心 肌及传导的抑制，死亡率↑
Message and Messenger
尚未证实长期抗心律失常药物 治疗可改善心衰预后
CHARM: 房颤（AF）的改善
坎地沙坦降低HF中新发AF的危险
8 7 6 %5 4 3 2 1 0
Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680
Survival to Arrhythmic Death or Cardiac Arrest
Percent Survival
100 Placebo-BB
90
ANtiA-BB
Placebo
80
AntiA
70 P=0.004
3. βB与胺碘酮联合应用显著降低猝死率 4. 避免应用Ic类药物（除偶用于急诊）
b阻滞剂-单用或联合用药 ↓CV死亡 ↓猝死 ↓心律失常死亡
RAS抑制药物(ACEI、ARB） 一类非抗心律失常药物的抗心律失常作用 心房颤动的预防 2007 ESH/ESC指南 （心力衰竭—Val-HeFT CHARM）
胺碘酮 心衰心律失常抑制治疗首选药物 （Defetilide, Ibutilide ?）
bB
1. 并不显著↓心律失常（轻、中度改善），但 猝死、死亡率↓↓
2. 单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘 酮、Ⅰc ）
3. 使用心衰耐受剂量 4. 同时对心衰治疗有益
CAST 亚组分析
• CAST总入选病例：3549例 Ic vs placebo
60
50
YEARS 0
0.5
N Survival Placebo, BB 275 (100) 203 (99)
Placebo, No BB 582 (100) 434 (97)
AntiA, BB 241 (100) 186 (98)
AntiA, No BB 627 (100) 436 (95)
1
141 (98) 285 (95) 121 (96) 283 (91)
PVCs, NSVT
βB
↓
Amiodarone
↓↓
Class Ic
↓↓↓
猝死、死亡率 ↓↓
＋→± ↑↑
b阻滞剂-单用或联合用药 ↓CV死亡 ↓猝死 ↓心律失常死亡
RAS抑制药物(ACEI、ARB） 一类非抗心律失常药物的抗心律失常作用 心房颤动的预防 2007 ESH/ESC指南 （心力衰竭—Val-HeFT CHARM）
AntiA, BB 241 (100) 186 (96) 121 (94)
AntiA, No BB 627 (100) 436 (93) 283 (86)
1.5
70 (90) 147 (90)
59 (89) 163 (81)
2Hale Waihona Puke 29 (88) 81 (84) 27 (85) 84 (77)
2.5
19 (88) 51 (79) 13 (85) 49 (70)
Valsartan 132/2506 5.27%
35%↓
HR 0.65 (0.52-0.82)
P=0.0002
CHARM
7599 症状性心衰 Ⅱ-Ⅲ 37.7月
Candesertan vs Placebo
新发生房颤 安慰剂组 坎地沙坦组
6.74% 5.55%
OR(95% CI)=0.81 (0.66-1.0) ↓19%, p<0.05
Percent Survival
100
90
Placebo-BB
ANtiA-BB
80
Placebo
70
AntiA
60
P=0.0016
50
YEARS 0
0.5
1
N Survival Placebo, BB 275 (100) 203 (97) 141 (94) Placebo, No BB 582 (100) 434 (96) 285 (92)
PVCs, NSVT的出现或增多伴死亡率↑
(NEJM 1986)
抑制这些PVCs, NSVT可改善预后？
心律失常抑制与生存率的矛盾现象
• CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验 显示：
– 在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可 显著抑制心律失常，但死亡率显著增高
胺碘酮 心衰心律失常抑制治疗首选药物 （Defetilide, Ibutilide ?）
VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL 缬沙坦治疗心力衰竭试验
Effects of Valsartan on AF development
AF occurrence
Placebo 196/2494 7.86%
• 亚组分析：1735例
AMI后室性心律失常，EF40％，长期治疗 Ic vs placebo
– BB组（516例）vs 无BB组（1219例） 2.5年
Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680
Survival to Cause Death
1.5
70 (96) 147 (93)
59 (92) 163 (89)
2
29 (96) 81 (88) 27 (88) 84 (86)
2.5
19 (96) 51 (86) 13 (88) 49 (81)
Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680
CAST GESICA CHF-STAT V-HEFT CIBIS-Ⅱ MERIT-HF
心力衰竭患者的心律失常治疗
心力衰竭可合并各种 不同类型心律失常
● 室上性 室性 ● 持续性 非持续性
临床意义
室上性——房颤最多见并与预后密切相关 室性——持续性室速、室颤，与心脏猝死相关
几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常
多形、成对室早
87%
非持续性室速
54%
(AJC 1986, JACC 1983)