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直接PCI患者围术期如何合理使用抗凝药物直接PCI患者围术期如何合理使用抗凝药物？程标（四川省人民医院·四川省医学科学院心内科）2012-6-20目前应用于ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期的抗凝药物主要包括普通肝素、低分子量肝素（LMWH）、比伐卢定（bivalirudin）和磺达肝癸钠（fondaparinux）等。
本文结合临床和抗凝药物的进展，并参考国内外最新指南和建议，对其应用进行了如下总结，以供参考。
1 普通肝素主要通过与抗凝血酶Ⅲ相结合起到抗凝作用，须行凝血指标的监测。
在STEMI患者直接PCI中，普通肝素均是作为I类推荐。
其具体的用法和用量需要根据术中是否合用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）以及术前是否已接受抗凝治疗而决定，具体要点如下：（1）与GPI合用：若术前已经给予抗凝治疗，补充2000～5000 U；若术前未给予抗凝治疗，静注50～70 U/kg，使活化凝血时间（ACT）在200～250 s。
（2）不与GPI合用：若术前已经给予抗凝治疗，补充2000～5000 U；若术前未给予抗凝治疗，给予静注70～100 U/kg，使ACT 达到250 s以上（HemoTec法250～300 s；Hemochron法300～350 s）。
（3）严重肾功能障碍患者优先选用普通肝素。
2 比伐卢定为直接凝血酶抑制剂，主要作用于凝血酶Ⅱ a.HORIZINS-AMI 研究共入选了3602 例行直接PCI 治疗的STEMI 患者，分别接受肝素+GPI 或比伐卢定单独抗凝，结果发现，比伐卢定组30 天总不良事件较少（9.2% vs12.1%，P=0.005），严重出血事件也较少。
该研究以及REPLACE-2 等研究均为比伐卢定的有效性和安全性提供了强有力的证据，获得了指南的推荐。
目前，比伐卢定应用于行直接PCI 的STEMI 患者应注意以下几点：（1）若之前未使用抗凝药物治疗，给予0.75 mg/kg 负荷量，随后以1.75 mg·kg-1·h-1维持静脉滴注。
STEMI患者PCI操作规范第三部分围术期规范化药物治疗C O N T E N T SA抗血小板治疗B抗凝治疗C抗心肌缺血D他汀类药物ERAS抑制剂早期抗凝抗栓是STEMI 治疗的核心和关键组织因子血浆凝血级联反应凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集GP IIb/IIIa 构象激活胶原血栓烷 A2ADPATAspirin替格瑞洛 氯吡格雷 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂比伐芦定Xa 因子依诺肝素磺达肝癸钠TRA抗血小板抗凝AT•血小板经过3个步骤，促使血栓形成–粘附–激活–聚集斑块破裂导致血小板粘附在暴露的血管内皮下组织粘附的血小板被激活激活的血小板不断聚集，在受损部位聚合成由激活的致血栓性血小板膜构成的块状物 2 13 抗栓在STEMI 治疗中发挥重要作用GPIIb/IIIa 抑制剂:阿昔单抗 依替巴肽 PDE 3 抑制剂:西洛他唑双嘧达莫纤维蛋白原TXA 2凝血酶ADPPGE 1P2Y 12 受体抑制剂：凝血酶PAR-1 拮抗剂：E5555 vorapaxar 血栓素抑制剂:阿司匹林利多格雷 S18886↑cAMP PDEGMPGPIIb/IIIa 激活P2Y 12AATXA 2COX阿司匹林+–噻氯匹定 坎格雷洛elinogrel氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 PAR:蛋白酶活化受体 PDE:磷酸二酯酶 PG:前列腺素TXA2：血栓素A2 AA ：花生四烯酸COX ：环氧酶 GP:糖蛋白 cAMP:环磷酸腺苷 cGMP:环磷酸鸟苷不同抗血小板药物的作用靶点抗血小板治疗药物◆环氧化酶抑制剂：阿司匹林◆P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷、替格瑞洛◆糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂：替罗非班等2015 中国STEMI诊断及治疗指南2013 中国PCI指南介入治疗抗血小板治疗推荐方案推荐的抗血小板治疗推荐类型证据水平STEMI阿司匹林I B 替格瑞洛I B 氯吡格雷(未服用者，尽快给予600mg负荷剂量)I A 不推荐提前应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂预治疗IIb B推荐类别证据级别阿司匹林术前负荷量300mg I B维持量75-100 mg/d（终生）* I A75 mg/d为优选维持剂量* Iia B*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 75 mg/d阿司匹林：通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。
PCI 围手术期和二级预防的药物治疗可以提高PCI的安全性和疗效，主要包括抗血小板、抗凝、他汀类、β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂等药物。
一、围手术期用药1.抗血小板药物①阿司匹林：如无禁忌证，在PCI术前及术后均应服用阿司匹林。
术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用100~300 mg阿司匹林，而以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2 h前给予300 mg口服。
PCI术后应口服100~300 mg/d，置入金属裸支架（BMS）者至少服用1个月，置入药物洗脱支架（DES）者服用3~6个月，之后改为100 mg/d长期服用。
②氯吡格雷： PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷，通常给予300 ~600mg负荷剂量，其中急性心肌梗死患者接受溶栓治疗后的负荷量应为300mg。
置入DES的患者，如无高出血风险，PCI术后服用氯吡格雷75 mg/d至少12个月，对于血栓高危患者及病变，如急性冠脉综合征（ACS）、近期心肌梗死（MI）、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及造影可见的血栓病变，尤其是左主干病变和单支开放冠状动脉病变等，可考虑将氯吡格雷服用时间延至1年以上。
接受BMS的患者，氯吡格雷75 mg/d至少1个月，最好12个月（如患者出血风险增高，最少应用2周）。
③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：不稳定性心绞痛/非ST段抬高急性心肌梗死 (UA/NSTEMI)行PCI的患者，无论是否服用氯吡格雷，均可同时给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变，应充分权衡出血与获益风险后决定是否应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
2．抗凝药物①普通肝素：UA/NSTEMI拟行早期侵入检查或治疗的患者或STEMI行直接PCI 患者建议使用普通肝素。
对于PCI术前用过普通肝素的患者，PCI术中必要时追加普通肝素。
