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难治性癌痛专家共识（2017年版）2018-10-16 07:05中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。
近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。
本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。
1患者自控镇痛泵技术（PCA）1.1 PCA 的适应证1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。
1.2 PCA 的禁忌证1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。
1.3 PCA 的分类1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。
1.4 PCA 常用药物PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。
1.5 PCA 的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。
1.6 临床推荐意见1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。
基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。
艾迪注射液联合芬太尼透皮贴治疗难治性癌痛的效果观察目的探究对难治性癌痛患者应用艾迪注射液联合芬太尼透皮贴剂进行治疗的临床效果。
方法选自本院2010年～2012年收治的难治性癌痛患者共40例，以随机的方式分为对照组与观察组，每组各有患者20例。
对照组患者应用芬太尼透皮贴进行治疗，观察组患者在对照组患者接受治疗的基础上联用艾迪注射液进行治疗。
对比两组患者接受治疗后各项临床指标。
结果两组患者在接受治疗后各级的癌痛缓解率、不良反应事件发生概率以及疼痛评分等临床指标对比无显著差异性（P>0.05）；观察组患者使用芬太尼透皮贴的剂量相对于对照组患者要少很多，两者对比具有统计学意义（P＜0.05）。
结论对难治性癌痛患者应用芬太尼透皮贴进行治疗能够收到突出的临床效果，而联用艾迪注射液则可以有效的降低芬太尼透皮贴需要应用的剂量，两者共同应用能够对患者临床症状进行进一步改善，具有重要临床意义，值得推广。
标签：艾迪注射液；芬太尼透皮贴；难治性癌痛当恶性肿瘤发展到晚期的时候，会出现多种临床症状，而癌痛是最为常见的一种临床症状，根据相关研究结果显示，恶性肿瘤晚期患者出现癌痛的概率为60%～90%，对患者的生活质量会产生严重的影响[1]。
随着医学不断发展，现在对癌痛的控制力度已经有了很大改善，其中吗啡以及芬太尼等药物的出现更是进一步推进癌痛控制的进程，但是这对癌痛控制依然没有收到理想的效果，在发展中国家特别明显。
为了对难治性癌痛的控制治疗有更深入的了解，对本院2010年～2012年收治的晚期癌症出现癌痛的患者临床资料以回顾性方法进行分析。
现总结如下。
1资料与方法1.1一般资料本次研究对象共40例患者，其中有男性患者25例，女性患者15例；年龄55岁～80岁，平均年龄为65.3岁；患者平均住院时间为47.3d。
其中有12例患者为淋巴癌、9例患者为肺癌、9例患者为肝癌、4例患者为胃癌、3例患者为食道癌、3例患者为乳腺癌。
难治性晚期癌痛的治疗策略根据分类疼痛可以分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛。
组织损伤刺激感觉神经引起的疼痛是伤害性疼痛，传导痛觉的外周或者中枢神经系统出现损伤或者功能紊乱引起的疼痛是神经病理性疼痛。
晚期癌痛常常兼具有伤害性疼痛和神经病理性疼痛。
在晚期癌痛产生的原因中，肿瘤因素占65%，肿瘤治疗占25%，其它因素占10%。
肿瘤直接因素包括了肿瘤的生长、转移引起的组织破坏(如骨转移引起的骨质破坏)、组织受压迫或者刺激、神经受破坏、神经受压迫。
肿瘤病人往往出现免疫力低下，一些疼痛性疾病如带状疱疹的发病率较常人明显提高，这些间接因素也是导致晚期肿瘤病人疼痛的原因之一。
肿瘤病人在治疗也可能引起疼痛。
化疗有时因为药物引起的静脉炎、药物渗出引起的组织损伤甚至坏死可以引起疼痛。
放疗可能引起治疗区的感染与黏膜溃疡可造成疼痛。
腹部或盆腔放射治疗可引起部分患者发生急性放射性肠炎，出现痉挛性腹痛、恶心和腹泻等症状，有的患者停止治疗后2～6个月症状才能消失，甚至一些患者若不进行积极治疗，可终身疼痛。
乳腺癌、食道癌放疗可引臂丛神经损伤造成感觉异常、疼痛与上肢无力是其主要症状，少数能自愈，多数患者必须经过治疗疼痛才能得到缓解。
免疫治疗时可能因为使用生物制剂而导致发热、全身酸痛等不适。
外科手术引起的疼痛更多，开胸手术肋间神经损伤引起的神经痛发病率相对比较高。
在所有的晚期癌痛中，有的容易控制，有的对一般的疼痛治疗反应较差，成为难治性或顽固性的疼痛。
晚期癌痛中神经病理性疼痛站了很大比例，由于肿瘤或者肿瘤治疗时破坏了中枢神经或者外周神经，导致外周神经或者中枢神经系统出现各种重塑等改变，导致病人出现各种剧烈的神经病理性疼痛。
由于神经病理性疼痛的病理生理非常复杂，对一般的疼痛治疗效果也不理想，有的神经病理性疼痛虽然非常剧烈，但是找不到一种合适的控制方法的有存在。
目前晚期癌痛控制不佳的主要原因一是镇痛药物选择不当，如前所述，伤害性疼痛和神经病理性疼痛产生的机理不同，所选用的药物也不相同，晚期癌痛又多是混合型疼痛，药物的选择需要更加仔细。
盐酸美沙酮片维持治疗难治性癌性疼痛的疗效
难治性癌性疼痛是晚期癌症患者面临的最困难的问题之一，影响患者生命质量和心理
状态。
虽然许多药物可用于治疗癌痛，但经常出现耐药或不良反应。
因此，寻找更好的治
疗方法是至关重要的。
一些研究表明，盐酸美沙酮片可以作为难治性癌性疼痛的有效维持治疗。
在一项研究中，69名单独使用盐酸美沙酮无法治疗的难治性癌痛患者被分配为治疗组和对照组。
治疗组接受盐酸美沙酮和阿片类药物的联合治疗，而对照组仅接受阿片类药物治疗。
结果表明，治疗组的疼痛缓解率显著高于对照组，而不良反应发生率相似，说明盐酸美沙酮片在联合
治疗中具有重要的作用。
另一项研究显示，盐酸美沙酮片在治疗晚期癌症患者的疼痛中也表现出了显著的疗效。
在这项研究中，研究者对78名晚期癌症患者进行了治疗，其中36名患者使用盐酸美沙酮片，而42名患者接受其他治疗。
结果表明，盐酸美沙酮片在治疗过程中显著降低了疼痛评分，并提高了生活质量。
此外，相对于其他治疗，在使用盐酸美沙酮片的患者中，不良反
应的发生率更低。
因此，盐酸美沙酮片的维持治疗可以作为难治性癌性疼痛的疗效选择。
在患者使用过
盐酸美沙酮后出现耐药的情况下，盐酸美沙酮可以与其他疼痛治疗药物联合使用，从而达
到更好的疗效。
对于患有绝望的癌痛的患者，医生也应充分考虑盐酸美沙酮的应用。
胰腺癌晚期难治性疼痛规范化治疗1例文/ 成宪江（天津市肿瘤医院疼痛科主治医师） 【指导老师】王昆（天津市肿瘤医院疼痛科主任医师）
胰腺癌是消化系统常见恶性肿瘤，多
数患者发现时已属中晚期，手术切除率较
低，预后较差。
疼痛是中晚期胰腺癌最常
见且严重的临床症状，其程度可用“痛不
欲生”形容， 严重影响患者饮食及睡眠，
加速体质消耗，生活质量明显下降。
因
此，镇痛是胰腺癌治疗方案中的一项重要
内容，进一步研究疼痛发生机制，寻找简
单有效治疗方法显得尤为迫切。
近日我们
系非化脓性炎症。
患者和隐形感染者是流行性腮腺炎的传染源，飞沫吸入是其主要传播途径，患者接触病原体可在2～3周内
虽然流行性腮腺炎治愈率高、病死率低，但临床需要警惕并发症的出现，如脑膜炎、卵巢炎、睾丸炎、胰腺炎等，还可能导致不孕等其他不良后果，所以应引起临床医生的重视。
其中，以胰腺炎的发生。
