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难治性癌痛专家共识（2017年版）2018-10-16 07:05中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。
近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。
本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。
1患者自控镇痛泵技术（PCA）1.1 PCA 的适应证1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。
1.2 PCA 的禁忌证1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。
1.3 PCA 的分类1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。
1.4 PCA 常用药物PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。
1.5 PCA 的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。
1.6 临床推荐意见1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。
基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。
癌痛专家警示：癌痛认知存在重大误区目前世界卫生组织推荐癌症等恶性肿瘤疼痛的治疗首选三阶梯药物疗法。
轻度疼痛可用非甾体类解热镇痛药，如扑热息痛、阿司匹林、消炎痛、去痛片、芬必得等；中度疼痛则在前面药物的基础上加用弱阿片类药物，如可待因、右丙氧酚等；更重的疼痛则在一阶梯的基础上加用强效阿片类药物，如吗啡、芬太尼、美沙酮等；最严重的程度，则可以打杜冷丁。
近年来，我国在癌痛治疗领域取得了长足的进展，但肿瘤患者及家属，却在认知上存在重大误区:误区一：口服的止癌痛药会“上瘾”——不吃患者和家属有这想法是不可避免了，毕竟止癌痛西药的副作用很大，会造成皮肤瘙痒，胃肠麻痹，严重便秘，小便量少，纳差等。
临床上也确实有很多患者服用的止痛药由散利痛到曲马多，再到吗啡，步步升级，每种药都是一开始有效，不到一周就失效了……临床上称之为药品的耐药性。
患者对止痛药也会形成依赖，即“上瘾”，不吃药就觉得全身痛，睡不着……癌痛专家指出：虽然口服药止痛药会有一定程度的耐药性甚至成瘾性，但并非无用，在专科医生的指导下，合理用药，一般吗啡等阿片类药物耐受的速度可降至最低，完全可以为轻中度癌痛患者减轻痛苦，为手术放化疗或中药保守性治疗提供良好的辅助作用。
误区二：打杜冷丁就是放弃治疗——不打很多患者和家属都认为，杜冷丁是给垂死的晚期患者最后一针，打完后脏器都麻痹了，没救了，病人心不甘，家属心不忍，坚决不打，死扛！癌痛专家指出：杜冷丁是人工合成的阿片受体激动剂，它在人体内产生一种名为去甲派替啶的毒性代谢物，对大脑（中枢神经系统）有着明显兴奋毒性，且在体内代谢缓慢，半衰期长，经常应用会产生蓄积，依据蓄积浓度的高低分别产生颤栗感，震颤、抽畜，癫痫样惊厥大发作等严重神经毒性症状；另一方面，注射杜冷丁后，血液中与随后脑内浓度迅速上升，容易达到引起“飘飘”感的高浓度，是该药易发生危害的主要原因。
但是，杜冷丁对于极其疼痛的晚期癌痛患者，还是有积极作用，可以通过合理用药，降低迷走神经的兴奋度，达到减轻癌痛的目的，临床上很多患者用了杜冷丁后都可以停用，进入康复期。
难治性癌痛专家共识(CRPC,2017年版)解读(一)：难治性癌
痛的定义
刘红军;金毅;陈映霞;王琼
【期刊名称】《实用疼痛学杂志》
【年(卷),期】2017(013)006
【总页数】2页(P403-404)
【作者】刘红军;金毅;陈映霞;王琼
【作者单位】210002 南京市,解放军南京总医院疼痛医学中心;210002 南京市,解放军南京总医院疼痛医学中心;210002 解放军第八十一医院全军肿瘤中心;214400 江苏省江阴市人民医院肿瘤科
【正文语种】中文
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患者自控镇痛治疗癌痛专家共识2023解读概述患者自控镇痛（PCA）是医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，利用自控镇痛设备预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者实现疼痛“自我管理”的疼痛治疗技术。
自20世纪70年代开始，PCA技术被广泛用于术后镇痛。
基于PCA 在术后镇痛领域的成功应用，近年来该技术也越来越多地被推广用于癌痛的治疗，主要包括重度癌痛患者阿片类药物的快速滴定、难治性癌痛的维持治疗，以及爆发痛的控制等方面，其不仅有效地缓解了患者的疼痛，也明显减轻了医护人员的工作负担。
GRADE证据质量分级该共识采用定量系统评价证据分级工具（GRADE）证据分级标准，将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4级；推荐级别分为强推荐和弱推荐（表1），并经专家委员会投票形成推荐共识强度（支持度>80%为共识度“强”，<60%为“未达成”共识，两者之间为共识度“弱”）。
PCA技术介绍1.PCA泵临床使用的自控镇痛设备（PCA泵）有一次性机械泵和电子泵两大类。
前者以弹性回缩力为动力，依赖输出端口的限速器控制给药速率，持续输注速率和患者自控给药剂量不可调整；后者以计算机技术为基础，通过微电脑精确控制给药速率，可根据患者情况灵活调整给药参数，更适合癌痛的治疗。
2.PCA给药参数PCA启动之前，医护人员需要根据患者疼痛情况设置给药参数。
PCA泵的参数包括：1）负荷剂量：指PCA开始时首次给药剂量，用于迅速达到血浆最低有效镇痛浓度；2）背景剂量：又称持续输注剂量，指单位时间内持续匀速输注的药物剂量，用以维持血浆最低有效镇痛浓度；3）Bolus剂量：患者感觉疼痛时通过“自控按钮”单次给予的药物剂量；4）锁定时间：两次Bolus给药的时间间隔，避免因意外重复给药导致药物过量。
在锁定时间内按压“自控按钮”，不会给予Bolus剂量，此按压称之为“无效按压”；5）最大剂量：为防止药物过量而设定的限制性参数。
《癌性爆发痛专家共识（2019年版）》要点疼痛是恶性肿瘤患者最常见的症状之一，约80%肿瘤患者在其疾病诊疗过程中会出现癌性疼痛（简称癌痛）。
在癌痛患者中，癌性爆发痛（BTcP）的发生率可达33%～95%， BTcP的存在，不仅严重影响患者的日常活动，导致生存质量、治疗依从性的下降，还会增加医疗资源的支出，而且常常提示临床预后较差且对阿片类药物治疗的抗拒。
BTcP为一种难治性癌痛，主要体现在疼痛多不可预测，病理机制复杂，任何解救性药物均有滞后性。
虽然去除病因对于BTcP的治疗较为重要，但由于多数患者已处于肿瘤终末期，因而对抗肿瘤治疗的应答和耐受能力均下降。
近年来，随着“癌痛规范化治疗示范病房”、“难治性疼痛示范基地”等项目的推广，国内对BTcP的关注日趋重视，但关于BTcP的诊断、评估、药物及非药物治疗等方面仍不规范。
1癌性爆发痛的定义和诊断标准1.1 癌性爆发痛的定义虽然国际上对BTcP的定义仍存争论，但普遍推荐2009年英国和爱尔兰姑息治疗协会（APM）的定义，是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。
1.2 癌性爆发痛的诊断标准参照APM的诊断标准并紧密结合临床实践，本共识提出BTcP 的诊断标准如下：1）在过去的1周患者是否存在持续性疼痛（背景痛）；2）在过去的1周患者的背景痛是否充分控制（数字化疼痛评分≤3分）；3）患者是否存在短暂疼痛加重的现象（数字化疼痛评分≥4分）。
若上述问题的答案均为“是”，则可确诊患者存在BTcP。
即上述3个条件需全部符合后，患者才可确诊存在BTcP。
诊断流程详见图1。
2 癌性爆发痛的分类BTcP通常分为两种亚型：1）事件性BTcP（也称诱发性BTcP）：一般是由可预测的因素所引起。
2）自发性BTcP（也称特发性BTcP）：指在无任何特定活动或诱因的情况下发生的疼痛，具有不可预测性。
本共识推荐剂量末期疼痛不宜认为是BTcP的一个亚型。
癌症相关性疼痛评估中国专家共识(2023版)要点国际疼痛学会(IASP)将慢性癌症相关性疼痛(CCRP) 定义为由癌症原发或转移，或癌症治疗所引起的疼痛(以下简称癌痛)。
不同癌症病人、癌症的不同阶段，其疼痛的病因、病理机制和临床表现均有所不同。
疼痛评估是治疗癌痛的首要环节，准确全面的疼痛评估对制订个体化治疗方案和获得满意的治疗效果至关重要。
目前因规范化癌痛评估体系的缺乏，影响了癌痛病人的治疗效果。
一、癌痛评估概述癌痛评估是癌痛获得合理、有效治疗的前提，必须做到“首诊评估”,同时遵循“常规、量化、全面、动态”的评估原则。
通过评估做出疼痛诊断，包括疼痛强度(轻度、中度、重度)、疼痛病因(肿瘤、肿瘤治疗、肿瘤无关)和疼痛机制及类型(癌症相关神经病理性疼痛、骨转移癌痛、癌性内脏痛和爆发痛)。
(一)首诊评估首次接诊癌症病人时必须筛查和评估疼痛。
医护人员要主动询问病人的疼痛病史，相信病人的主诉，鼓励病人充分讲述疼痛的相关感受。
(二)癌痛评估原则1. 常规评估医护人员对癌症病人进行每日1次疼痛评估。
2.量化评估采用疼痛强度评估量表，量化并记录病人描述的疼痛强度。
3.全面评估对癌症病人的疼痛情况和相关病情做出全面系统地评估，包括疼痛病因和类型、疼痛发作情况、治疗疼痛情况、重要器官功能、心理和精神状态、家庭及社会支持情况以及既往史(如精神病史、药物滥用史) 等。
4.动态评估持续动态监测、评估癌症病人的疼痛变化情况,包括疼痛评分、治疗效果、不良反应和转归等，有利于滴定和调整镇痛方案。
(三)癌痛评估内容1. 疼痛情况(1)疼痛强度：采用单维度评估工具评估疼痛强度，包括当前的疼痛，过去24 小时的平均疼痛、最严重和最轻微的疼痛，以及静息和活动状态下的疼痛等。
疼痛强度评估既是制订治疗方案的依据，更是评价治疗效果的基本手段。
(2)疼痛部位：可能有多个疼痛部位，应评估不同疼痛部位的疼痛强度。
(3)疼痛性质：躯体伤害感受性疼痛为定位明确的钝痛、酸痛、胀痛或锐痛等；内脏伤害感受性疼痛表现为定位模糊的弥漫性疼痛、绞痛，伴或不伴牵涉痛；神经病理性疼痛多数局限在特定的神经支配范围，表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛等。
