难治性癌痛专家共识(2017版)

难治性癌痛专家共识（2017年版）2018-10-16 07:05中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。

近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。

本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。

1患者自控镇痛泵技术（PCA）1.1 PCA 的适应证1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。

1.2 PCA 的禁忌证1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。

1.3 PCA 的分类1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。

1.4 PCA 常用药物PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。

1.5 PCA 的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。

1.6 临床推荐意见1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。

基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。

NCCN 成人癌痛临床实践指南2017.2版（6）目录社会心理支持（PAIN-H）英文版中文版●由于癌症相关的疼痛和相关症状的复杂性，医疗保健提供者应该预期患者和家属对于管理策略中支持和宣教的需求。

●评估每个患者对心理社会支持的需求是综合疼痛评估中的一个重要组成部分。

（参见PAIN-C）。

支持●告知患者和家属/照护者，对疼痛的情绪反应是正常的并且将作为疼痛评估和治疗的一部分。

●对患者和家属/照护者提供情感支持，让他们认识到疼痛是一个可以解决的问题。

●酌情协助患者获得治疗。

●表明你将与患者和家属/照护者携手，作为团队的一部分来共同解决疼痛问题。

●讲解双方商定的要采取的计划及预期产生疗效的时间。

●承诺你会一直关注患者直至疼痛得到较好的控制，有助于疼痛的管理。

●告知患者及其家属/照护者总会有可行的办法来充分地控制疼痛和其他令人烦恼的症状。

●评估对家属和其他重要相关人员的影响；酌情提供宣教和支持。

●重申你对患者的关心以及计划采取的镇痛措施。

技能培训●教授患者应对技能（与适当的镇痛结合使用，而非替代镇痛）以缓解疼痛、增强个人控制能力，并且重新将精力集中在优化生活质量上。

?考虑转介给受过任何以下领域培训的有执照的精神卫生专业人员：认知行为疗法（CBT）、催眠、生物反馈和正念减压法（MBSR）。

?应对急性疼痛的技能，包括Lamaze型呼吸训练、分散注意力的技巧?应对慢性疼痛（非疼痛急症）的技能，包括所有上述措施+放松技巧、引导想象、按照患者自身能力分配相应任务、催眠等以达到最理想的功能恢复。

?通过培训鼓励自信，以最大限度地提高舒适度。

●对患者和家属/照护者宣教：疼痛的管理需要团队的努力，以全面评估和治疗疼痛的影响。

团队的成员可能包括：肿瘤科医师、护士、疼痛专科医师、姑息治疗临床医师、康复科医师、神经科医师、心理科医师、社会工作者、精神病科医师、理疗师和精神顾问。

见患者和家属/照护者宣教（PAIN-I）患者和家属/照护者宣教（PAIN-I）PAIN-I,1/2英文版中文版●为了评估患者和家属/照护者对疼痛治疗的教育需求，卫生保健团队应该：?评估患者和家属对疼痛含义及其后果的理解。

静脉和皮下自控镇痛在难治性癌痛中的治疗进展金玉龙1，2，吴密璐1，张宁1，2，刁银卓1，2，吴静1，2（1.青海大学附属医院肿瘤内科，青海西宁810001；2.青海大学研究生院，青海西宁810001）摘要：患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）技术主要用于治疗难治性癌痛和爆发痛，及阿片类药物的剂量滴定和快速调整。

PCA突出给药的独特优势，根据患者的个体情况，预先设置给药参数，由患者“主动参与”和“自我管理”的镇痛技术。

PCA可维持稳定的血药浓度并有效镇痛，及时治疗爆发痛。

该技术由医护人员根据患者身体一般情况和疼痛程度，预先设置镇痛药物剂量及止痛泵参数，再交由患者“自我管理”的一种疼痛控制技术。

其能完成快速的剂量滴定，快速缓解疼痛，并能适应个体化的镇痛需求，是微创治疗癌痛的良好选择，本文就静脉和皮下自控镇痛在难治性癌痛中的治疗进展进行综述。

关键词：难治性癌痛；患者自控皮下和静脉自控镇痛；吗啡；氢吗啡酮；舒芬太尼Progress of patient-controlled subcutaneous or intravenous analgesia in the treatment of intractablecancer painJIN Yulong1,2,WU Milu1,ZHANG Ning1,2,DIAO Yinzhuo1,2,WU Jing1,2(1.Department of Oncology,Affiliated Hospital of Qinghai University,Xining,Qinghai,810001,China;2.Graduate School ofQinghai University,Xining,Qinghai,810001,China)Abstract:Patient-controlled intravenous and subcutaneous analgesia are mainly used for dose titration,refractory cancer pain and outburst pain of opioids.Patient-controlled analgesia technique is to autonomously control the analgesic method of drug administration through the calculation of analgesic drug dosage by medical staff and the setting of analgesic pump parameters.It is a good choice for minimally invasive treatment of cancer pain because it can complete rapid dose titration,relieve pain quickly,and can adapt to the needs of individual analgesia.In this paper,the progress of intravenous and subcutaneous controlled analgesia in the treatment of refractory cancer pain is reviewed.Key words:Refractory cancer pain;Patients-controlled subcutaneous and intravenous analgesia;Morphine;Hydromorinone;Sufentanil citrate癌痛是中晚期癌症患者的主要症状，严重影响患者的生活质量。

癌痛患者护理指引专家共识为了继续推动我国癌痛的规范化护理工作，有效提高癌痛管理的质量，中华护理学会肿瘤护理专业委员会组织相关领域专家编写了《癌痛患者护理指引专家共识（2017 年版）》。

疼痛新定义疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。

癌痛评估的几个原则1、疼痛评估的金标准是患者的主诉以患者主诉为依据遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。

2、常规原则是指医护人员主动询问患者有无疼痛，常规评估疼痛情况。

首次常规疼痛评估应当在患者入院后8小时内完成，有疼痛症状的患者，应将疼痛评估列入护理常规进行连续评估和记录。

轻度疼痛每日评估一次，中、重度疼痛每日评估2～3 次；镇痛措施实施后需要常规评估，根据药物的达峰时间进行评估，以吗啡为例，口服给药后60分钟，皮下给药后30分钟，静脉给药后15分钟。

3、量化原则是指使用疼痛程度评估量表来评估患者疼痛程度。

量化评估疼痛时，应当重点评估最近过去24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及大部分时间内感受的疼痛程度。

常用疼痛程度评估量表包括：疼痛数字分级法（Numeric Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛评分量表、主诉疼痛程度分级法（Verbal Rating Scale，VRS）。

针对不同患者选择适合的评估工具；主观疼痛评估工具适用于具有交流能力的患者；客观疼痛评估工具用于无法交流的患者及急性疼痛评估，如面部表情疼痛评分量表适用于儿童、老年人及表达能力缺失者。

同一位患者应使用同一种评估工具，患者病情发生变化时除外。

4、全面原则是指对患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因、性质、部位、程度、时间、加重或减轻因素、治疗情况及效果、重要器官功能、心理精神状况、对正常活动的影响、家庭及社会支持，以及既往史等情况。

应当在患者入院24小时内完成首次全面疼痛评估，如果出现病情变化，或新发生疼痛，以及根据治疗目的需要时进行再次全面评估。