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难治性癌痛专家共识（2017年版）2018-10-16 07:05中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组对于多数难治性癌痛患者，往往药物治疗效果欠佳或者出现不能耐受的不良反应。
近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案，常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。
本部分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及临床推荐意见，临床应用不限于此。
1患者自控镇痛泵技术（PCA）1.1 PCA 的适应证1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；2）爆发痛频繁的癌痛患者；3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；4）临终患者的镇痛治疗。
1.2 PCA 的禁忌证1）不愿意接受PCA 技术镇痛的患者；2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；3）精神异常者；4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。
1.3 PCA 的分类1）静脉PCA；2）皮下PCA；3）鞘内PCA ；4）硬膜外PCA；5）区域神经阻滞PCA。
1.4 PCA 常用药物PCA 常用的强阿片类药物包括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。
1.5 PCA 的不良反应常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。
1.6 临床推荐意见1）PCA 技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗；2）推荐以上常用药物，不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。
基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药；3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。
NCCN 成人癌痛临床实践指南2017.2版（6）目录社会心理支持（PAIN-H）英文版中文版●由于癌症相关的疼痛和相关症状的复杂性，医疗保健提供者应该预期患者和家属对于管理策略中支持和宣教的需求。
●评估每个患者对心理社会支持的需求是综合疼痛评估中的一个重要组成部分。
（参见PAIN-C）。
支持●告知患者和家属/照护者，对疼痛的情绪反应是正常的并且将作为疼痛评估和治疗的一部分。
●对患者和家属/照护者提供情感支持，让他们认识到疼痛是一个可以解决的问题。
●酌情协助患者获得治疗。
●表明你将与患者和家属/照护者携手，作为团队的一部分来共同解决疼痛问题。
●讲解双方商定的要采取的计划及预期产生疗效的时间。
●承诺你会一直关注患者直至疼痛得到较好的控制，有助于疼痛的管理。
●告知患者及其家属/照护者总会有可行的办法来充分地控制疼痛和其他令人烦恼的症状。
●评估对家属和其他重要相关人员的影响；酌情提供宣教和支持。
●重申你对患者的关心以及计划采取的镇痛措施。
技能培训●教授患者应对技能（与适当的镇痛结合使用，而非替代镇痛）以缓解疼痛、增强个人控制能力，并且重新将精力集中在优化生活质量上。
?考虑转介给受过任何以下领域培训的有执照的精神卫生专业人员：认知行为疗法（CBT）、催眠、生物反馈和正念减压法（MBSR）。
?应对急性疼痛的技能，包括Lamaze型呼吸训练、分散注意力的技巧?应对慢性疼痛（非疼痛急症）的技能，包括所有上述措施+放松技巧、引导想象、按照患者自身能力分配相应任务、催眠等以达到最理想的功能恢复。
?通过培训鼓励自信，以最大限度地提高舒适度。
●对患者和家属/照护者宣教：疼痛的管理需要团队的努力，以全面评估和治疗疼痛的影响。
团队的成员可能包括：肿瘤科医师、护士、疼痛专科医师、姑息治疗临床医师、康复科医师、神经科医师、心理科医师、社会工作者、精神病科医师、理疗师和精神顾问。
见患者和家属/照护者宣教（PAIN-I）患者和家属/照护者宣教（PAIN-I）PAIN-I,1/2英文版中文版●为了评估患者和家属/照护者对疼痛治疗的教育需求，卫生保健团队应该：?评估患者和家属对疼痛含义及其后果的理解。
静脉和皮下自控镇痛在难治性癌痛中的治疗进展金玉龙1，2，吴密璐1，张宁1，2，刁银卓1，2，吴静1，2（1.青海大学附属医院肿瘤内科，青海西宁810001；2.青海大学研究生院，青海西宁810001）摘要：患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）技术主要用于治疗难治性癌痛和爆发痛，及阿片类药物的剂量滴定和快速调整。
PCA突出给药的独特优势，根据患者的个体情况，预先设置给药参数，由患者“主动参与”和“自我管理”的镇痛技术。
PCA可维持稳定的血药浓度并有效镇痛，及时治疗爆发痛。
该技术由医护人员根据患者身体一般情况和疼痛程度，预先设置镇痛药物剂量及止痛泵参数，再交由患者“自我管理”的一种疼痛控制技术。
其能完成快速的剂量滴定，快速缓解疼痛，并能适应个体化的镇痛需求，是微创治疗癌痛的良好选择，本文就静脉和皮下自控镇痛在难治性癌痛中的治疗进展进行综述。
关键词：难治性癌痛；患者自控皮下和静脉自控镇痛；吗啡；氢吗啡酮；舒芬太尼Progress of patient-controlled subcutaneous or intravenous analgesia in the treatment of intractablecancer painJIN Yulong1,2,WU Milu1,ZHANG Ning1,2,DIAO Yinzhuo1,2,WU Jing1,2(1.Department of Oncology,Affiliated Hospital of Qinghai University,Xining,Qinghai,810001,China;2.Graduate School ofQinghai University,Xining,Qinghai,810001,China)Abstract:Patient-controlled intravenous and subcutaneous analgesia are mainly used for dose titration,refractory cancer pain and outburst pain of opioids.Patient-controlled analgesia technique is to autonomously control the analgesic method of drug administration through the calculation of analgesic drug dosage by medical staff and the setting of analgesic pump parameters.It is a good choice for minimally invasive treatment of cancer pain because it can complete rapid dose titration,relieve pain quickly,and can adapt to the needs of individual analgesia.In this paper,the progress of intravenous and subcutaneous controlled analgesia in the treatment of refractory cancer pain is reviewed.Key words:Refractory cancer pain;Patients-controlled subcutaneous and intravenous analgesia;Morphine;Hydromorinone;Sufentanil citrate癌痛是中晚期癌症患者的主要症状，严重影响患者的生活质量。
癌痛患者护理指引专家共识为了继续推动我国癌痛的规范化护理工作，有效提高癌痛管理的质量，中华护理学会肿瘤护理专业委员会组织相关领域专家编写了《癌痛患者护理指引专家共识（2017 年版）》。
疼痛新定义疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验。
癌痛评估的几个原则1、疼痛评估的金标准是患者的主诉以患者主诉为依据遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。
2、常规原则是指医护人员主动询问患者有无疼痛，常规评估疼痛情况。
首次常规疼痛评估应当在患者入院后8小时内完成，有疼痛症状的患者，应将疼痛评估列入护理常规进行连续评估和记录。
轻度疼痛每日评估一次，中、重度疼痛每日评估2～3 次；镇痛措施实施后需要常规评估，根据药物的达峰时间进行评估，以吗啡为例，口服给药后60分钟，皮下给药后30分钟，静脉给药后15分钟。
3、量化原则是指使用疼痛程度评估量表来评估患者疼痛程度。
量化评估疼痛时，应当重点评估最近过去24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及大部分时间内感受的疼痛程度。
常用疼痛程度评估量表包括：疼痛数字分级法（Numeric Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛评分量表、主诉疼痛程度分级法（Verbal Rating Scale，VRS）。
针对不同患者选择适合的评估工具；主观疼痛评估工具适用于具有交流能力的患者；客观疼痛评估工具用于无法交流的患者及急性疼痛评估，如面部表情疼痛评分量表适用于儿童、老年人及表达能力缺失者。
同一位患者应使用同一种评估工具，患者病情发生变化时除外。
4、全面原则是指对患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因、性质、部位、程度、时间、加重或减轻因素、治疗情况及效果、重要器官功能、心理精神状况、对正常活动的影响、家庭及社会支持，以及既往史等情况。
应当在患者入院24小时内完成首次全面疼痛评估，如果出现病情变化，或新发生疼痛，以及根据治疗目的需要时进行再次全面评估。
《难治性癌痛专家共识》要点近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。
但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。
尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其它疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。
1 难治性癌痛的定义和诊断标准目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。
1.1 难治性癌痛的定义难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。
1.2 难治性癌痛的诊断标准难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。
2 难治性癌痛的病因和机制2.1 难治性癌痛的常见病因癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。
肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制：1）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因数-α等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。
2.2 癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛。
2.3 骨转移性癌痛根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。
2.4 癌性爆发痛癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。
爆发痛分为诱发痛和自发痛。
2.5 癌性内脏痛肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛。
基础知识面对最棘手的难治性癌痛，我们该如何治疗？一般说来，难治性癌痛应该同时满足以下两个条件：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天数字化疼痛评分表具体评分如下图所示。
2）单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应简单说来就是如出现持续性疼痛，使用镇痛药物，也无法达到理想的镇痛效果的话，就要警惕是否有难治性癌痛存在了。
02 四种常见的难治性癌痛常见的难治性癌痛有：癌性神经病理性疼痛、癌性爆发痛、癌性内脏痛和骨转移性痛。
四种癌痛各有不同神经性癌痛是肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛，它的一个主要特征就是对阿片类药物敏感性较差。
癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现了短暂疼痛强度增强的现象。
癌性内脏痛是肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛，一般定位模糊，且多伴有牵涉痛。
骨转移癌痛静息时持续性疼痛、静息时自发性的爆发痛和运动时诱发性的爆发痛。
03 难治性癌痛的治疗原则遇到这么严重而又饱受煎熬的癌痛，我们常常会焦虑该怎么办。
而通常一遇到疼痛治疗原则，我们总是不由自主地想起下面这张图。
但是，具体到难治性癌痛，其治疗原则是什么呢？难治性癌痛的一般治疗原则：应用阿片类药物；联合非甾体药物；联合辅助镇痛药物；监测药物的不良反应。
04 难治性癌痛的治疗方法难治性癌痛常用的治疗手段有药物治疗和微创介入治疗两种。
01药物治疗就药物治疗而言，阿片类药物是治疗难治性癌痛的基石。
癌痛种类的不同需要联合不同的非甾体类药物或辅助镇痛药物。
比如，为减少骨不良事件发生，骨转移性癌痛需定期用双膦酸盐药物，必要时用地诺单抗、放射性核素；而癌性内脏痛常常是在使用阿片类药物的基础上辅用抗抑郁药物。
如在用药过程中出现下列情况两种就要考虑换药了。
1. 控制疼痛，但出现了不能耐受的不良反应2. 增加剂量未达到满意镇痛效果，不良反应增加同时，要注意密切监测和谨慎处理这些药物带来的副作用。
癌痛多选、判断练习题1、难治性癌痛的治疗如出现下列情况时需要进行阿片类药物转换或改变给药途径（） *A、疼痛控制，但患者出现不能耐受的不良反应(正确答案)B、通过增加剂量未达到满意镇痛效果但不良反应增加(正确答案)C、持续性疼痛数字化评分≥3分和/或爆发痛次数≥3次/天D、疼痛表现为混合型疼痛2、确诊癌性爆发痛需要满足以下条件（） *A、阵发疼痛NRS评分≥7分B、存在基础疼痛（前一周中疼痛持续时间每日>12 h）(正确答案)C、在前一周的基础疼痛得到充分的控制（疼痛强度为无或者轻度）(正确答案)D、患者存在短暂的疼痛加重现象(正确答案)3、《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》中总结癌痛的病因大致可分为以下几类（） *A、肿瘤相关性疼痛(正确答案)B、抗肿瘤治疗相关性疼痛(正确答案)C、肿瘤转移及继发性肿瘤相关疼痛D、非肿瘤因素性疼痛(正确答案)4、癌痛的量化评估包括：（） *A、DNS问卷B、数字分级法（NRS）(正确答案)C、面部表情评估量表法(正确答案)D、主诉疼痛程度分级法（VRS）(正确答案)5、对于癌痛药物治疗基本原则，说法正确的是：（） *A、口服方便，也是最常用的给药途径；还可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等。
(正确答案)B、应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。
(正确答案)C、按规定时间间隔规律性给予止痛药，按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
(正确答案)D、按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案；对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况。
(正确答案)6、癌痛治疗的基本思路有哪些（） *A、去除疼痛的来源(正确答案)B、改变中枢对疼痛的感受(正确答案)C、改变疼痛向中枢的传导(正确答案)D、阻断疼痛向中枢传导的路径(正确答案)7、剂量滴定的目的包括（） *A、迅速进行疼痛控制(正确答案)B、确定药物的合理治疗剂量(正确答案)C、确保不同药物及剂型转换的平稳过度(正确答案)D、全程掌握爆发痛的解救量(正确答案)8、PCA用于癌性爆发痛的治疗优势（） *A、通常静脉给药，起效更快(正确答案)B、可完成爆发痛的滴定(正确答案)C、减少医护人员工作量(正确答案)D、患者自控，增强患者的安全感，增加患者满意度(正确答案)9、出现以下情况需要强阿片类药物剂量滴定（） *A、需要阿片类药物治疗的未使用过阿片类药物的患者(正确答案)B、对较弱的药物不再有效果，需要强阿片类药物治疗的患者(正确答案)C、疼痛强度增加或产生新的急性疼痛，已经接受强阿片类药物治疗而需要更高剂量的患者(正确答案)D、由于以往的持续治疗不充足，对那些遭受严重痛苦并需要加强和迅速干预的患者(正确答案)10、癌痛综合评估内容包括（） *A、疼痛类型(正确答案)B、疼痛部位(正确答案)C、疼痛强度(正确答案)D、疼痛性质(正确答案)11、下列关于镇痛与抗癌的关系描述中正确的是？（） *A、在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用(正确答案)B、充分的疼痛评估与管理对改善癌症患者的生活质量和健康结局至关重要(正确答案)C、任何情况下均应先抗癌治疗、后镇痛治疗D、所有治疗癌症患者的医生必须知道如何管理疼痛(正确答案)12、以下哪些属于低剂量第三阶梯的强阿片类药物？（） *A、羟考酮每日剂量≤20mg(正确答案)B、吗啡每日剂量≤30mg(正确答案)C、氢吗啡酮每日剂量≤4 mg(正确答案)D、羟考酮每日剂量≤40mg13、使用阿片类药物时，对于担心呼吸抑制的患者，可以采取以下哪些措施？（）*A、减少阿片类药物的剂量(正确答案)B、增加阿片类药物的给药间隔(正确答案)C、立即停用阿片类药物D、密切监控(正确答案)14、关于难治性癌痛方面描述正确的是（） *A、早期积极规范的镇痛治疗可阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛，有助于病人生活质量的提高(正确答案)B、不应过早的确立“难治性疼痛”诊断，因为有些表面上的“难治性疼痛”有时可能仅仅是由于缺乏最先进的疼痛治疗手段(正确答案)C、根据WHO的阶梯镇痛原则进行疼痛管理，大部分患者疼痛能得到有效控制，5%-10%患者疼痛控制不满意为难治性癌痛(正确答案)D、癌痛治疗不佳就是难治性癌痛15、我国《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》中，关于癌痛常规评估，描述正确的有：（） *A、癌症患者主诉疼痛时应常规进行疼痛评估，未主诉疼痛的患者则无需进行疼痛评估B、癌痛常规评估一般于入院后8小时内完成。
·4537··论著·氢吗啡酮、舒芬太尼及吗啡在难治性癌痛合并口服困难患者静脉自控镇痛中的疗效比较研究曾媛，王国华，杨勇*【摘要】 背景 难治性癌痛患者常伴有口服困难，增加了治疗难度，患者静脉自控镇痛（PCIA）可实现持续、有效及安全镇痛。
目的 探讨氢吗啡酮、舒芬太尼及吗啡在难治性癌痛合并口服困难患者PCIA 中的疗效及安全性。
方法 选取武汉钢铁（集团）公司第二职工医院肿瘤科及安宁疗护中心2020年5月至2022年1月收治的102例难治性癌痛合并口服困难患者为研究对象。
将102例患者按随机数字表法分为三组：氢吗啡酮PCIA 组、舒芬太尼PCIA 组、吗啡PCIA 组，各34例。
比较三组患者治疗前后的疼痛数字评分表（NRS）评分、爆发痛发作次数、每日等效口服吗啡剂量（MEDD）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分、癌症患者生命质量测定量表（QLQ-C30）评分及不良反应发生率。
结果 102例难治性癌痛合并口服困难患者中男51例、女51例，平均年龄（60.2±6.3）岁。
三组患者性别、年龄、疼痛程度、NRS 评分、MEDD、原发肿瘤类型、疼痛类型、TNM 分期比较，差异均无统计学意义（P >0.05）。
与治疗前相比，三组患者治疗后NRS 评分、爆发痛发作次数均降低，组别与时间对NRS 评分、爆发痛发作次数均存在交互作用（P<0.05）；组别及时间分别对NRS 评分、爆发痛发作次数主效应显著（P<0.05）；其中治疗后24 、72 h， 氢吗啡酮PCIA 组患者NRS 评分、爆发痛发作次数均低于舒芬太尼PCIA 组和吗啡PCIA 组（P<0.05）；治疗后1周，氢吗啡酮PCIA 组与舒芬太尼PCIA 组患者NRS 评分均低于吗啡PCIA 组（P<0.05），氢吗啡酮PCIA 组患者爆发痛发作次数低于吗啡PCIA 组（P<0.05）；治疗后2周、1个月，氢吗啡酮PCIA 组与舒芬太尼PCIA 组患者NRS 评分、爆发痛发作次数均低于吗啡PCIA 组（P<0.05）。
