急诊常见病例Word文档

急诊护理查房典型病例范文
1. 中风病例:
患者王先生,67岁,突发左侧肢体无力及口眼歪斜就诊急诊。

护士及时完成入院评估,为患者测量生命体征、头颅平扫提示缺血性卒中,立即为患者开辟静脉通路,认真监测生命体征,密切观察神志、瘫痪肢体情况,按医嘱予以积极的溶栓治疗,并耐心指导患者家属预防意外风险,做好日常护理工作。

经积极救治,患者症状好转,转入内科病房继续治疗。

2. 创伤病例:
患者李女士,28岁,因车祸伴多发伤就诊急诊。

护士熟练地对患者进行创伤评估,迅速启动创伤救治流程。

按先后顺序处理生命威胁,对患者进行止血包扎、固定骨折等临时处理,并建立静脉通路,留取相关化验检查,加强病情观察。

在患者初步情况稳定后,护士细心地向患者说明治疗过程与注意事项,缓解其恐慌情绪,及时与外科沟通协调床位接诊,做好各项转运准备。

3. 急性胰腺炎病例:
患者陈先生,56岁,因剧烈上腹痛伴反酸、呕吐就诊急诊。

护士快速完成入院评估,测量生命体征,采集相关化验检查,均发现胰腺酶明显升高,考虑为急性胰腺炎。

在医生会诊确诊后,护士建立静脉通路,用药前详细询问药物过敏史,依医嘱输注吸氧、抗炎解痛等对症治疗,督促患者禁食禁水,小心护理腹部,监测腹部反应,做好并发症预防。

在患者
病情趋于稳定后安排住院,同时加强饮食卫生健康宣教,指导患者注意事项。

以上为典型的急诊护理案例,体现了专业护士在面对突发疾病时迅速反应、周密评估、及时抢救、耐心护理、精心宣教的工作过程,展现了护理工作的专业性与人文关怀。

急诊病历范文
急诊病历范文
姓名：李某性别：男年龄：50 岁
主诉：右侧腹部疼痛、恶心呕吐
现病史：
患者于当天上午出现右侧腹部疼痛，并 begintext持续加重，
伴有恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每小时一次。

疼痛性质为隐痛，无固定部位，未向其他部位放射。

未能缓解疼痛的方法包括休息、热敷等。

患者无排尿困难、便秘、腹泻等症状。

无发热、寒战、畏寒等。

既往史：
患者有高血压病史，常规服用降压药物控制血压。

无其他明显疾病史，包括心脏病、肾脏病等。

个人史：
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

体格检查：
一般情况可，无厌烦、烦躁等。

GCS评分为15分，血压为
140/90mmHg，心率为80次/分，呼吸频率为18次/分。

口唇、舌黏膜湿润，无明显苍白、发绀等。

腹部平扪触痛，无触块，肠鸣音亢进。

初步诊断：
急性胆囊炎需要进一步检查以明确诊断
处理措施：
1. 给予患者吗啡 5mg 静脉注射缓解疼痛。

2. 行常规血常规检查、肝功、胆固醇和胆囊B超等相关检查。

3. 高液体摄入，禁食，观察患者的病情变化。

备注：
病情较急，需尽快进行相关检查以进一步明确诊断，并针对病因进行相应治疗。

急诊科门诊病历范文患者信息：姓名，李某。

性别，女。

年龄，35岁。

就诊日期，2022年10月15日。

主诉，右腹痛伴呕吐。

现病史：患者自述于3天前开始出现右腹痛，疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频率约为1次/天。

疼痛部位位于右下腹，无放射痛。

疼痛加重于活动或咳嗽时，休息后稍有缓解。

未采取任何治疗措施。

既往史：患者有阑尾炎手术史，术后恢复良好。

无其他明显疾病史。

个人史：不饮酒，不吸烟，饮食习惯一般，排便正常。

家族史：无特殊。

体格检查：一般情况良好，神志清楚，面色苍白，无发热。

心率80次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。

腹部平坦，未见明显包块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

未见腹部肿胀，肝脾未及及，肠鸣音正常。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比85%。

2. 腹部CT，右下腹见明显阑尾周围炎症表现，结合临床，考虑急性阑尾炎。

诊断：1. 急性阑尾炎。

2. 腹痛伴呕吐。

处理方案：1. 卧床休息，禁食禁水。

2. 静脉输液，补充水电解质。

3. 给予抗生素治疗。

4. 观察病情变化，如病情加重需及时手术治疗。

医嘱：1. 完成治疗后，注意饮食，避免进食刺激性食物。

2. 定期复查，密切观察病情变化。

以上病历仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整。

急诊大病历患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：剧烈头痛、呕吐、意识丧失现病史：患者于昨晚10点左右突然出现剧烈头痛，疼痛位于额部和枕部，伴有恶心和呕吐。

患者一度感觉头晕目眩，随后意识逐渐丧失。

家属紧急将患者送至急诊科就诊。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

平时体检情况良好，未发现异常。

体格检查：神经系统：患者昏迷，无意识，生命体征不稳定。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。

四肢肌力无明显减弱，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：1. 头颅CT：显示颅内出血，伴有脑水肿。

初步诊断：急性脑出血，伴脑水肿。

处理过程：1. 立即通知神经外科医生和重症监护室医护人员，做好急诊抢救准备。

2. 维持呼吸道通畅，辅助呼吸给予氧气吸入。

3. 确保静脉通畅，建立静脉通路，开始输液。

4. 监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。

5. 给予脑保护药物，如甘露醇降低颅内压力。

6. 进行血液检查，包括血常规、凝血功能等。

7. 与神经外科医生协商，准备手术救治方案。

治疗结果：经过紧急处理，患者的生命体征逐渐稳定，颅内压力得到控制。

随后，患者被转入手术室进行脑出血清除手术。

手术顺利完成后，患者转入重症监护室进行进一步观察和治疗。

讨论：脑出血是一种急性危重疾病，常常导致意识丧失、生命危险。

早期发现和及时处理对患者的生存和康复至关重要。

急诊科医生应迅速评估患者的病情，采取紧急措施，与神经外科医生密切合作，共同制定救治方案。

在手术室和重症监护室的配合下，患者得到了及时有效的治疗，病情得到控制。

结论：急诊大病历的记录对于医生的诊断和治疗决策至关重要。

通过详细记录患者的主诉、既往史、体格检查和辅助检查结果，可以帮助医生进行全面的评估和处理。

在紧急情况下，医生需要迅速作出决策并与其他科室密切合作，以争取最佳的治疗时机和方法。

急诊大病历的规范记录对于患者的救治和康复具有重要意义。

医务人员应不断提高自身素质，提高对急危重症的识别和处理能力，为患者提供更好的医疗服务。

急诊病历记录范文患者基本信息•姓名：张三•性别：男•年龄：35岁•就诊日期：2021年10月15日•就诊科室：急诊科主诉患者主诉腹痛、恶心、呕吐。

现病史患者于昨晚开始出现腹痛症状，呈持续性刀割样疼痛，位于左上腹部，随活动加重。

腹痛伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物质地，没有血丝。

患者感觉食欲减退，口干，没有发热、腹泻等症状。

未曾就诊，加重或缓解因素不详。

既往史患者无特殊过敏史，无手术史，无重大疾病史。

体格检查•呼吸：正常•心率：正常•血压：正常•体温：正常•腹部：压痛明显，无包块辅助检查•血常规：白细胞计数正常•肝功能：谷丙转氨酶轻度升高•腹部B超：胆囊多发结石，胆囊壁增厚初步诊断胆囊结石引起的急性胆囊炎处理方案1.给予患者静脉输注抗生素，如头孢唑肟。

2.给予患者静脉镇痛药物，如度冷丁。

3.患者禁食，给予静脉输液支持治疗，补充水分和电解质。

4.给予患者胰酶制剂，促进消化功能恢复。

5.建议患者住院治疗，继续观察病情变化。

随访计划1.继续观察患者腹痛、呕吐等症状变化。

2.定期复查肝功能、腹部B超等辅助检查项目。

3.根据患者病情变化，调整治疗方案。

注意事项1.患者应遵守医嘱，禁食并保持休息。

2.饮食应以流质饮食为主，避免油腻食物。

3.腹痛加重或出现发热、腹泻、黄疸等症状时，应及时就医。

结束语以上是对急诊病历的记录，初步诊断为胆囊结石引起的急性胆囊炎。

给予患者相应的治疗方案，并制定了随访计划。

患者应密切关注自身症状变化，遵守医嘱进行治疗和护理。

如有任何不适或疑问，应及时就医并咨询医生。

急诊外科病历患者基本信息•姓名：XXX•性别：男/女•年龄：XX岁•就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉XXXXX。

现病史患者XXXXX。

既往史疾病史患者过去是否有以下疾病史： 1. 高血压： 2. 糖尿病： 3. 心脏病： 4. 肺部疾病： 5. 胃肠道疾病：手术史患者过去是否有以下手术史： 1. 心脏手术： 2. 胃肠道手术：过敏史患者是否对某些药物或食物过敏，具体过敏表现为XXXXX。

体格检查一般情况患者一般情况良好，精神状态正常，面色红润。

生命体征测定1.血压：XXX/XXX mmHg；2.心率：XXX 次/分钟；3.呼吸频率：XXX 次/分钟；4.体温：XXX ℃。

皮肤患者皮肤XXXXX。

头部患者头部XXXXX。

颈部患者颈部XXXXX。

胸部患者胸部XXXXX。

腹部患者腹部XXXXX。

四肢患者四肢XXXXX。

辅助检查结果1.血常规：2.尿常规：3.血生化：4.心电图：5.X光片/CT扫描/MRI等其他影像学检查：诊断与治疗计划1.初步诊断：根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。

2.治疗计划：根据初步诊断，制定相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。

具体治疗方案为XXXXX。

3.注意事项：在治疗过程中需要注意的事项为XXXXX。

治疗过程记录详细记录患者在急诊外科中的治疗过程，包括药物使用情况、手术操作过程等。

具体记录如下：1.XXXXX；2.XXXXX；3.XXXXX；随访与复查计划根据患者的病情和治疗效果，制定相应的随访与复查计划。

具体计划如下：1.随访时间：XXXX年XX月XX日；2.复查项目：XXXXX；3.注意事项：XXXXX。

就诊医生签名就诊医生：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。

急诊病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXXXX。

就诊时间，XXXX年X月X日X时X分就诊科室，急诊科/XX科。

主诉，XXXXX。

现病史。

患者X天前出现XXXXX症状，逐渐加重，伴有XXXXX情况。

未进行任何治疗。

既往史。

1. 无药物过敏史。

2. 无重大手术史。

3. 有慢性病史（如高血压、糖尿病等）。

个人史。

1. 吸烟史，XX年，每日X支。

2. 饮酒史，XX年，每周X次，每次X两。

3. 运动史，XXXXX。

家族史。

1. 父母及兄弟姐妹健康状况良好。

2. 无遗传性疾病史。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、出血点，呼吸平稳。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，头皮光滑，无异常。

眼部，双眼结膜无充血，无水肿，无黄染，无异常分泌物。

口腔，口唇无紫绀，口腔粘膜无充血、溃疡，牙齿无缺失、松动。

心肺听诊，心率齐，心律正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛，无感染灶。

辅助检查。

1. 血常规，XXXXX。

2. 尿常规，XXXXX。

3. 血生化，XXXXX。

4. 心电图，XXXXX。

5. 胸部X光，XXXXX。

6. 其他检查，XXXXX。

初步诊断。

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为XXXXX。

处理过程。

1. 给予XXXXX治疗，剂量为XXXXX。

2. 观察患者病情变化，密切监测生命体征。

3. 定期复查辅助检查，评估疾病进展情况。

诊疗结果。

经过XXXXX治疗，患者症状明显好转，生命体征稳定，辅助检查结果显示XXXXX。

出院医嘱。

1. 继续XXXXX治疗，定期复查相关指标。

2. 避免XXXXX，保持充足休息，合理饮食。

3. 如有不适，及时就医。

急诊常见病例
引言：
急诊医学是对急性疾病、严重创伤和急性症状的紧急处理和管理。

本文档旨在介绍急诊常见病例，以帮助医务人员更好地应对急诊情况。

一、心绞痛
心绞痛是一种常见的心脏疾病，其特征为胸部剧烈疼痛，可蔓延至左臂、颈部等部位。

在急诊处理心绞痛时，应立即给予患者含硝酸甘油的药物，同时安排心电图检查以明确诊断。

二、中风
中风是脑血管疾病的一种表现，常见症状为面瘫、言语障碍、偏瘫等。

对于中风患者，在急诊情况下，应及时进行脑部CT检查以确认诊断，并采取相应的抢救措施。

三、胃出血
胃出血是一种常见的急诊情况，主要表现为呕血、黑便等症状。

在处理胃出血时，应立即给予止血药物，并安排胃镜检查以明确出
血原因和程度。

四、呼吸窘迫
呼吸窘迫可由多种原因引起，如哮喘、心力衰竭、肺炎等。

在
急诊处理呼吸窘迫时，应首先保证患者通气道通畅，并给予相应的
氧疗和药物治疗。

五、外伤
外伤是常见的急诊情况，如创伤性骨折、打击伤、刀伤等。

对
于外伤患者，在急诊服务中，应尽快进行X射线检查以明确损伤程度，并采取相应的处理方法。

结论：
急诊常见病例包括心绞痛、中风、胃出血、呼吸窘迫和外伤等。

对于这些病例，在急诊情况下，医务人员应及时作出准确诊断，并
采取相应的抢救和治疗措施，以确保患者的生命安全和健康。

参考文献：
1. XXXXX
2. XXXXX
3. XXXXX。

急诊急救病历一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：************就诊时间：2022年6月15日 10:30二、主诉患者主诉：严重胸痛、呼吸困难、恶心、出冷汗三、现病史患者于今日上午10点左右突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、恶心和出冷汗的症状。

症状发作时，患者正在办公室工作，没有明显的诱因。

患者没有类似症状的既往史。

四、既往史1. 高血压：患者有高血压病史，服用降压药物控制血压。

2. 高血脂：患者有高血脂病史，定期服用降脂药物。

3. 冠心病家族史：患者父亲曾患冠心病。

五、体格检查1. 一般情况：患者面色苍白，表情痛苦。

2. 生命体征：- 血压：160/100 mmHg- 心率：110次/分钟- 呼吸：24次/分钟- 体温：36.8℃3. 心肺听诊：心率快速，心音强弱不等，无明显杂音。

肺部呼吸音清晰，无干啰音。

六、辅助检查1. 心电图：显示ST段抬高，T波倒置，提示心肌缺血。

2. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症指标升高。

3. 心肌酶谱：- 肌钙蛋白I（cTnI）：阳性，提示心肌损伤。

- 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：轻度升高。

4. 胸部X线片：显示心脏形态正常，无明显异常。

七、初步诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死）。

八、处理及治疗1. 确保患者稳定：将患者转至急诊重症监护室，监测生命体征。

2. 给予氧气：给予氧气吸入，保证患者血氧饱和度正常。

3. 静脉通路：建立静脉通路，以便给予药物治疗和液体补充。

4. 药物治疗：- 予以硝酸甘油：用于扩张冠状动脉，减轻心肌缺血。

- 予以阿司匹林：用于抑制血小板聚集，预防血栓形成。

- 予以肝素：用于抑制血液凝固，预防血栓形成。

- 予以β受体阻滞剂：用于降低心率和血压，减轻心肌负荷。

5. 监测心电图：连续监测患者心电图变化，观察是否出现ST段恢复。

6. 密切观察：密切观察患者症状变化、血压、心率、呼吸等生命体征，及时处理并记录。

门急诊病历记录范文病历号：XXXXXXX时间：20XX年XX月XX日患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：XX先生于本日早晨11点左右突然出现呕吐，伴有剧烈腹痛，并持续不缓解。

同时伴有头晕、恶心的症状。

患者告诉家属有一天来便秘，并有排便困难的情况。

家属于下午2点发现患者开始无法站起来，意识模糊。

即刻将患者送至急诊科就诊。

现病史：本次发病突然，无明显诱因。

之前有便秘史，便秘时常有腹胀、腹泻等症状，但无血便、腹痛等明显不适。

干呕、恶心反射时有发生，但无呕吐。

既往体检未见异常。

否认过敏史。

心理因素：无明显应激源。

既往史：既往体检未见明显异常，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

无手术史。

社交史：不吸烟，饮酒仅偶尔饮少量白酒。

药物史：目前无药物使用。

家族史：无特殊。

体格检查：（一般情况）患者神志清楚，面色苍白，局部皮肤湿冷，咽无充血。

（头颈部检查）头颅无明显外伤，头皮无红肿，颈软无抵抗。

（胸部检查）无明显明显肋骨突起，呼吸平稳，双侧呼吸音清清楚。

（心脏检查）心率可数，心音清晰，无杂音。

（腹部检查）腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未见异常脏器增大，肠鸣音正常。

（四肢检查）双上肢活动自如，无异常，双下肢活动自如，无异常。

辅助检查：（实验室检查）1.血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。

2.肝肾功：肝功能正常，肾功能正常。

3.心电图：心电图显示窦性心律，未见明显异常。

（影像学检查）腹部CT示：直肠下段肠腔明显扩张，结肠上段暂无异常。

初步诊断：本次患者因突发剧烈腹痛、呕吐、晕厥就诊。

结合患者主诉、既往史，鉴于突发性腹痛、恶心呕吐、排便困难，初步诊断为急性盲肠炎，并考虑消化道梗阻。

需进一步明确诊断。

处理过程：1.给予患者轻拍腹部，观察肠鸣音。

未见异常反应。

2.拟给予患者静脉输液，补充体液，纠正脱水情况。

3.开立甲硝唑肠溶液，口服，次日住院。

4.安排进一步检查，如胸部正位片、腹部MRI等。

预后及建议：鉴于患者病情较重，存在一定的并发症风险，建议患者住院进一步治疗和观察。