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对1例癫痫合并肺部感染患者的药学监护摘要目的探讨临床药师开展药学监护的方法。
方法临床药师通过参与1例癫痫合并肺部感染患者的治疗过程，以药物的选择、药物相互作用及药物不良反应为切入点，探讨药学服务的内容。
结果临床药师可结合患者的个体情况，在癫痫患者的肺部感染治疗过程中提出合理建议，并开展药学监护。
结论药学服务形式多样，临床药师应结合自身专业优势，在合理用药中发挥作用。
关键词癫痫；肺部感染；临床药师；药学监护本文通过报告1例癫痫合并肺部感染患者的药物治疗实践，对临床药学监护的切入点进行探讨。
1 病例资料患者，男，25岁。
脑外伤后反复抽搐5余年，长期口服丙戊酸钠治疗，再发病1 d于2013年12月7日入院。
入院诊断：①继发性癫痫：癫痫持续状态；②脑积水；③肺部感染。
患者在神经内科（2013年12月7～16日）初始使用丙戊酸钠注射液和苯巴比妥钠注射液控制癫痫，甘露醇注射液和呋塞米注射液联合脱水降颅压。
在入院后第3天癫痫得到控制。
后逐渐将抗癫痫方案调整为口服丙戊酸钠0.2 g，t.i.d.及拉莫三嗪25 mg， b.i.d.，未见抽搐再发作。
在抗感染治疗方面，医师选用头孢哌酮舒巴坦3.0 g，q.12h .静脉滴注联合氟康唑胶囊0.1g，q.12h.口服抗感染方案。
考虑患者肺部感染明确，于2013年12月16日转至呼吸内科（2013年12月16～31日）继续治疗。
转科时患者癫痫控制良好，痰液较前减少，无发热，但神志不清。
临床医师继续使用之前的抗癫痫方案，抗感染治疗方面将头孢哌酮舒巴坦调整为美罗培南（2013年12月17～18日）1.0 g，q. 8h.静脉滴注，联合多西环素片0.1g，q.12h.及氟康唑胶囊0.15 g，q.d.口服抗感染方案。
2013年12月18日上午患者开始偶尔出现轻微的双下肢抽动，持续时间<1 min。
至下午，患者抽动幅度增大，持续时间延长至1～2 min 1次。
遂停用美罗培南，选用左氧氟沙星继续治疗。
本科毕业论文题目一例肺部曲霉菌合并细菌感染患者的药学监护院系药学院专业名称学号姓名指导教师二〇一八年五月目录中文摘要 (1)ABSTRACT (2)正文 (3)参考文献 (12)致谢 (13)一例肺部曲霉菌合并细菌感染患者的药学监护摘要目的:为一例肺曲霉感染患者的治疗提供药学监护。
方法:通过参与1例肺部曲霉菌感染的治疗过程，查阅相关文献资料，探讨肺部曲霉菌感染治疗的药学监护点。
为一例肺部曲霉菌感染患者的治疗提供用药监护。
结果:患者经过治疗后病情、症状好转，无不良反应发生。
结论: 药学人员可以利用药学知识，监护患者的治疗过程。
与医护形成医药护团队，使患者的用药更加合理。
关键词：伏立康唑；侵袭性肺曲霉病；药学监护PHARMACEUTICAL CARE FOR ACASE OF PULMONARYASPERGILLUS COMBINED WITHBACTERIAL INFECTIONABSTRACTObjective: To explore the pattern of clinical pharmacists participating in pharmaceutical care for p ulmonary aspergillus infections.. Methods: B y participating in the treatment of a patient infected with pulmonary aspergillus, the relevant literatures were consulted to provide medication monitoring for the treatment of patients with pulmonary aspergillosis. Results: The patient's condition and symptoms improved after treatment, and no adverse drug reactions occurred. Conclusion: Pharmacists can care for the patient in the treatment using theirknowledge,and form a medical care team with doctors and nurses to make the patient's medication more reasonable.Key Words：voriconazole; Invasive pulmonary aspergillosis; Pharmaceutical care正文侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）是指由曲霉菌引起的肺部真菌感染[1]，临床上将侵袭性肺曲霉病分为原发性和继发性，较常见的是继发性IPA，而继发性IPA主要继发于免疫功能低下，随着免疫抑制剂的长期应用和抗生素滥用，侵袭性曲霉菌感染的发生率正逐年上升[1]。
1例脑出血术后合并肺部感染患者的药学监护目的通过对1例脑出血术后合并肺部感染患者的药学监护，体现临床药师在药物治疗方面的重要作用。
方法临床药师参与1例脑出血术后合并肺部感染患者的药学监护，通过全程监护患者的治疗过程，并提出合理的建议。
结果患者病情逐渐好转。
结论临床药师参与临床治疗过程，促进临床合理用药。
标签：临床药师；肺部感染；药学监护临床药师参与临床患者的治疗过程，能够在药物治疗方案的制定和疗效评价中，从药学角度为医师提供合理的建议，为患者提供有效、安全的药物治疗[1]。
本文就1例脑出血术后合并肺部感染患者的药学监护进行讨论，为开展脑出血术后患者监护工作积累经验。
1临床资料患者，男，57岁，在家突然头晕，后被家属扶至床上休息，测血压示高压160mmHg，后自觉全身发冷，并出现呕吐1次，呕吐物为清水，被家属送入我院急诊科。
入院查体：体温37.8℃，脉搏86次/min，呼吸17次/min，血压182/95mmHg。
心肺听诊未见异常，腹平软，肝、脾肋下未及，骨盆挤压无分离感。
检查不合作，气管插管，神志浅昏迷，刺痛不睁眼1分，言语无反应1分，刺痛肢体回缩4分，GCS评分6分=（1+1+4），双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反应迟钝，颈抗二指，颅神经查体不合作。
四肢肌力检查不合作，肌张力较高，双侧巴氏征阳性。
辅助检查：入院当天查头颅CT提示：”脑室内积血”。
在局麻下行双侧额部钻孔血肿外引流术，入重症监护病房。
既往史：患高血压病20年，高血脂10年，平常间断服药，具体不详，10年前患胆结石，诉已治愈，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
入院诊断：①脑室内出血；②高血压病3级（极高危）。
2治疗经过第1d，血常规：白细胞计数13.2*109/L、中性细胞百分率84.5%、血红蛋白137g/L、血小板计数239×109/L。
肝肾功能结果显示正常。
术后予以预防感染（注射用头孢曲松钠）、神经营养（注射用鼠神经生长因子）、止血（卡络磺钠注射液）、保护胃黏膜（注射用埃索美拉唑钠）、降低颅内压（甘露醇注射液）等对症治疗。
重症监护室病菌感染药学监护重症监护室（intensivecareunit，ICU）因为其自身的特点，如患者病情危重、各种侵袭性操作、免疫功能低下、治疗较多、用药复杂、住院天数长等，使其成为院内耐药菌感染的高发科室，而且感染菌株常为多重耐药株1，尤其是近几年，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌等几种病原菌已成为我院ICU病区的主要致病菌。
万古霉素主要用于严重的革兰阳性菌感染，尤其适用于对其他抗菌药物耐药或疗效差的MRSA、肠球菌等所致的严重感染。
当前，在我院ICU万古霉素已成为治疗上述病原菌引起的危重和重症患者的主要治疗药物。
万古霉素的不良反应严重且治疗窗较窄，所以，根据患者临床情况实施个体化用药显得尤其重要。
血药浓度监测是当前临床上广泛使用的一种方法。
临床药师利用自身的专业知识，根据患者的实际情况，凭借科学的监测数据，对患者用药实行监护，为临床药师参与临床治疗工作中找到了新的切入点。
1病例资料1.1一般资料患者男，50岁，因发热3d，气促，乏力1d于2011年2月20日入住我院ICU。
患者自入院前3d无明显诱因下出现发热，体温未测；入院前1d，患者出现明显呼吸困难，咳嗽，咳痰，遂被家属送于我院急诊抢救室。
既往病史：高血压和2型糖尿病。
手术史：喉癌气管切开。
入院查体：体温为37.8℃，血压（BP）为126/68mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率（HR）为110次/min，两肺呼吸音粗，可及少量湿啰音。
血常规：白细胞计数（WBC）为17.09×109/L，中性粒细胞百分率（N%）为87.8%，C型反应蛋白（CRP）水平为>160mg/L，血糖为30.5mmol/L。
尿常规：尿糖为500mg/dL，尿酮体水平为50mg/dL。
血气分析：pH值为7.06，二氧化碳分压（PCO2）为2.59kPa，氧分压（PO2）为7.4kPa。
胸部CT：右肺感染，右肺中叶伴实变。
临床药师参与1例颅内感染伴肺部感染患者的药学监护王仙;陈世洁【摘要】Objective To investigate the importance of pharmaceutical care provided by clinical pharmacist to patients who acquired nosocomial infection after surgery. Methods Clinical pharmacists provided pharmaceutical care for a patient with intracranial infection and pulmonary infection after the surgery"removing hematoma and deboning for decompression" in respects of drug selection,correlation index,adverse reaction monitoring,etc. Results The intracra-nial infection and pulmonary infection of the patient was controlled effectively by intravenous and intrathecal vancomy-cin,the levels of leukocytes and ADA reduced gradually, no nerve root irritation, epilepsy and renal dysfunction oc-curred during the treatment process. Conclusion Clinical pharmacist participates in formulating the individualized treatment schedule and providing pharmaceutical care,which plays an important role in promoting the effective treat-ment,reducing the adverse drug reactions.%目的探讨临床药师对术后院内感染患者的抗感染治疗进行药学监护的重要性. 方法从药物选择、相关实验室指标监测、不良反应等方面,临床药师对1例"开颅血肿清除术+去骨瓣减压术"术后合并颅内感染、肺部感染患者的治疗过程实施药学监护. 结果通过联合使用万古霉素静脉及鞘内注射,患者颅内感染、肺部感染得到有效控制,在治疗过程中脑脊液白细胞逐渐下降,腺苷脱氨酶( ADA)逐渐正常,且在治疗过程中无神经根刺激症状、癫疒间、肾功能损害等不良反应的发生. 结论临床药师参与患者抗感染治疗过程中个体化治疗方案的制订、开展药学监护,对促进药物治疗的有效性、减少药物不良反应的发生具有重要作用.【期刊名称】《实用药物与临床》【年(卷),期】2015(018)011【总页数】3页(P1365-1367)【关键词】颅内感染;肺部感染;药学监护;万古霉素【作者】王仙;陈世洁【作者单位】荆州市第一人民医院药学部,湖北荆州 434000;荆州市第一人民医院神经外科,湖北荆州 434000【正文语种】中文颅内感染是颅脑外伤术后的严重并发症，严重影响患者预后甚至危及生命。
1例泌尿系合并血流感染患者的药学监护肖湘乌鲁木齐市友谊医院药剂科，乌鲁木齐830000ICU 的感染患者往往病情严重且变化多样,由于病原学的延迟确认、药物的药效学和药动学(PK/PD )、耐药菌的检出等原因使治疗变得复杂。
笔者对临床1例难治性泌尿系合并血流感染患者实施抗感染药学监护,助益了患者的治疗转归,获得并强化了药师在外科抗感染药物治疗方面的知识和经验。
1病例简介患者女性,81岁,80kg ,哈萨克族,于入院第7天行膀胱冲洗后出现大量血尿。
第8天行膀胱镜检查+膀胱血肿清除术,术后血常规示:白细胞计数49.54×109/L ,中性粒细胞百分比:92.10%,抗菌药物为亚胺培南/西司他丁钠(0.5g iv q12h );第13天加用氟康唑(0.2g iv qd );第17天患者精神欠佳,间断发热寒战,最高体温39℃,白细胞计数:34.55×109/L ,中性粒细胞百分比:88.50%,C-反应蛋白:152.6mg ·L -1,降钙素原:8.11ng ·mL -1,血压:70/40mmHg ,SPO 2:98%,CT 示:盆腔血肿。
诊断为:盆腔感染,感染性休克。
药物更换为头孢哌酮钠舒巴坦钠(3g iv q8h )联合莫西沙星注射液(0.4g iv qd )抗感染治疗。
第18天行盆腔脓肿切开引流术+膀胱造瘘术,术后转入外科ICU 。
第19天患者仍间断发热寒战,最高体温39.5℃,白细胞计数:25.84×109/L ,中性粒细胞百分比:89.20%。
临床药师参与会诊,抗感染方案更改为万古霉素首剂1.5g 、维持0.5g (iv q12h )联合哌拉西林他唑巴坦钠(4.5g iv q6h )。
第20天,患者生化检测天门冬氨酸氨基转移酶(AST ):110IU ·L -1,丙氨酸氨基转移酶(ALT ):73.0IU ·L -1。
临床药师建议停用氟康唑,加用保肝药物治疗。
第1篇一、案例背景患者，男，65岁，因反复咳嗽、咳痰、气促5年，加重1周入院。
患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，长期服用沙美特罗替卡松吸入剂。
本次入院前，患者出现咳嗽、咳痰加重，伴气促，夜间不能平卧。
查体：呼吸急促，双肺可闻及哮鸣音及湿啰音。
诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。
二、药学监护目标1. 评估患者的用药史，了解患者用药依从性。
2. 评估患者的病情，制定合理的药物治疗方案。
3. 监测患者药物治疗过程中的不良反应，及时调整治疗方案。
4. 提高患者对药物治疗的依从性，改善患者生活质量。
三、药学监护过程1. 评估患者的用药史患者入院后，药师详细询问患者的用药史，包括药物名称、剂量、用法、用药时间等。
患者表示，平时长期服用沙美特罗替卡松吸入剂，但近一个月来，因工作繁忙，有时忘记按时用药。
2. 评估患者的病情药师查阅患者的病历资料，了解患者的病情变化。
患者入院时，血氧饱和度低于90%，肺部听诊可闻及哮鸣音及湿啰音。
根据患者的病情，药师认为患者存在明显的AECOPD。
3. 制定药物治疗方案根据患者的病情和用药史，药师建议调整患者的治疗方案。
具体如下：（1）增加沙美特罗替卡松吸入剂的剂量，以改善患者病情。
（2）联合使用茶碱缓释片，以缓解患者的呼吸困难。
（3）给予抗生素治疗，以控制感染。
（4）给予止咳、化痰、平喘等对症治疗。
4. 监测药物治疗过程中的不良反应患者入院后，药师密切关注患者的病情变化和药物不良反应。
在治疗过程中，患者未出现明显的不良反应。
5. 提高患者对药物治疗的依从性药师向患者讲解药物治疗的必要性，指导患者正确使用药物，并告知患者药物治疗的预期效果。
患者表示理解，并表示会积极配合治疗。
四、药学监护结果经过药师对患者的药学监护，患者病情得到明显改善。
患者咳嗽、咳痰、气促等症状明显减轻，血氧饱和度恢复正常。
患者表示对治疗效果满意，对药师的工作表示感谢。
五、药学监护体会1. 药学监护在AECOPD治疗中的重要性药师在AECOPD治疗中，通过评估患者的用药史、病情，制定合理的药物治疗方案，监测药物不良反应，提高患者用药依从性，对改善患者病情、提高治疗效果具有重要意义。
1例隐球菌性脑膜炎患者的药学监护作者：陆梦姣来源：《健康周刊》2018年第18期【摘; 要】目的：本文分析1例隐球菌性脑膜炎患者的药学监护方式及效果。
方法：本文选择我院在2018年5月接收的1例隐球菌性脑膜炎患者，对患者应用了两性霉素B、地塞米松注射液、氟胞嘧啶片、氟康唑片、甘露醇注射液、甘油果糖注射液治疗药物，并对患者进行了抗真菌药物监护、肾功能监护、水电解质紊乱监护。
结果：经过药物治疗、抗真菌药物监护、肾功能监护、水电解质紊乱监护后，患者的临床症状得到了有效缓解，并且未出现明显不良反应。
结论：针对隐球菌性脑膜炎患者，临床医师在对患者进行有效治疗的基础上，应用药学监护方式，以此来确保临床用药的合理性和规范性。
【关键词】隐球菌性脑膜炎;药学监护;1例隐球菌性脑膜炎是一种中枢神经系统炎性疾病，此疾病具有复发率较高、治疗时间较长、病情容易变化等特点，为此，临床医师需要为患者选择针对性抗真菌治疗药物，同时还需要确保用药的安全性和合理性。
为此，本文选择我院在2018年5月接收的1例隐球菌性脑膜炎患者，分析1例隐球菌性脑膜炎患者的药学监护方式及效果。
1 一般资料本文选择我院在2018年5月接收的1例隐球菌性脑膜炎患者，患者为女性，年龄45岁，体重47KG，于2018年5月4日出现连续性头痛症状，随后自行服用了感冒清热颗粒，发现症状并未好转后，于2018年5月8日到我院就诊并接受治疗。
经过诊断，确定患者有以下临床症状：头痛发作时伴随头晕，偶有呕吐感，视力逐渐模糊、意识水平降低、全身乏力;患者后脑脊液常规检查结果如下：无色，透明，多核细胞数量38/86，红细胞数量5×106/L，单核细胞数量50/86，白细胞数量86×106/L。
2 结果2.1药物治疗统计结果对患者应用了两性霉素B、地塞米松注射液、氟胞嘧啶片、氟康唑片、甘露醇注射液、甘油果糖注射液治疗药物，详见表1。
2.2抗真菌药物监护统计结果由于两性霉素B药物的毒副作用较为强烈，患者在接受注射后可能会出现寒战、头痛、恶心、高热等不良反应，为此，在对隐球菌性脑膜炎患者应用此药物时，还需要控制应用剂量，从小剂量开始应用，在观察患者未出现明显不良反应后，再逐渐增加药物应用量，避免患者出现剧烈不良反应[1]。
