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髋膝关节置换术后假体周围骨折的问题与思考假体周围骨折中以全髋或全膝关节置换术后假体周围骨折最为常见。
导致假体周围骨折的危险因素很多，包括骨质疏松、骨溶解、假体松动、局部应力集中、假体穿透骨皮质等。
早期治疗的目标是保证骨折愈合、假体稳定的同时维持良好力线，保留或增加骨储备并尽早下地活动进行功能锻炼。
医师应全面掌握处理此类骨折的原则，在制订治疗方案时，必须对骨折发生之前和之后假体的稳定性以及骨质量有所了解。
01临床病例一患者女，70岁。
因“摔伤后左大腿近端疼痛伴活动受限1小时”入院。
查体左股骨近端肿胀，压痛（+），局部叩痛（+），轴向叩击痛（+），髋关节活动受限，踝关节活动尚可，足趾活动自如，左下肢感觉正常，足背、胫后动脉搏动有力。
影像学检查发现左全髋关节置换术后、股骨假体周围骨折，骨折移位。
【问题1】根据上述病史特点及影像学结果，可知患者为股骨近端假体周围骨折，临床上如何诊断股骨近端假体骨折？思路1：诊断股骨近端骨折需详细了解病史，仔细查体并通过影像学检查结果帮助诊断。
患者有全髋关节置换史和外伤史，受伤后局部肿痛，提示可能出现髋关节脱位或骨折。
关节脱位通常表现为下肢短缩及内旋或外旋畸形，压痛位于腹股沟水平，大腿压痛轻或不明显，被动活动髋关节受限并疼痛，而骨折压痛和叩击痛均十分明显，轻微的被动活动即导致明显疼痛，据此初步判断发生骨折，摄片可以发现骨折部位和程度。
思路2：明确了全髋关节置换股骨假体周围骨折后，应考虑其分型，根据分型治疗指导治疗。
股骨假体周围骨折以Vancouver分型最为常用。
该分型综合了骨折部位、假体稳定性和骨溶解程度三个要素，对治疗方案的选择具有很好的指导作用。
分型：A型骨折位于假体近端，分大转子（AG）骨折和小转子（A L）骨折。
B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，B1型假体固定牢固，无明显骨量丢失；B2型假体松动，但无明显骨量丢失；B3型假体松动并有严重的骨量丢失。
C型骨折发生于距假体尖端较远的部位。
全髋关节置换后股骨假体周围骨折治疗进展随着越来越多的病人接受全髋关节置换手术和髋关节翻修手术，以及人寿命的延长，发现假体周围骨折的发生率已超过脱位和感染，成为继松动之后的第二大病因，因此类骨折的多发生于老年人，且又有假体的存在致使骨折处理的难度增大。
现就髋关节假体周围骨折的治疗综述如下。
1原因行人工髋关节置换术患者很多在术前存在骨质疏松现象，如高龄、类风湿性关节炎、Paget 病、长期口服激素等使局部骨量下降、骨皮质变薄；或骨软化症、骨生成障碍，这些均成为术中发生股骨骨折的高位因素。
局部因素包括股骨干陈旧性骨折、既往有股骨近端截骨矫形手术病史、先天性股骨发育异常，以及假体置换术后发生的骨溶解、骨吸收现象、局部骨质缺损、假体周围感染等。
在手术过程中，假体试模与股骨髓腔不匹配、偏心性扩髓、局部骨皮质穿孔，或翻修过程中髓腔准备不充分、骨水泥取出困难、骨水泥在髓腔内残留等均易导致骨折的发生；截骨平面过高、术前存在关节挛缩、选用长颈的假体在进行关节复位时同于操作不当也可导致股骨的长螺旋形或斜形骨折；假体远端末位于髓腔中央也可使局部的应力升高而成为骨折发生的隐患。
2分型临床上PFFs有很多分型方法，但Masri和Duncan提出的Vancouver分型，目前已得到广泛接受。
Vancouver分型不仅反映了骨折的部位，而且对骨骼自身的质量和假体的稳定性也作了评估，对临床上治疗有很大的指导意义。
Vancouver分型：A型骨折位于假体近端，又分为大小转子骨折（AG型、AL型）；B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，BI型假体稳定，无明显骨量丢失，B2型假体松动，但无明显骨量丢失，B3型假体松动并有严重的骨量丢失；C型骨折发生于距假体尖端较远的部位。
3治疗方案的选择3.1保守治疗用支具或牵引的保守方法治疗PFFs在20世纪80年代非常盛行，然而这些方法常伴有很高的并发症，如骨折不愈合（高达25%～42%）、畸形愈合（高达45%）。
收藏！髋关节假体周围⾻折全知晓——股⾻篇随着⼈⼯关节置换⼿术量的增加，假体周围⾻折在临床⼯作中越来越多见。
⾯对这样的病例，医⽣需要了解患者的病史和损伤机制，做出正确的诊断和分型。
只有更好地理解各型损伤的机制、严重程度和治疗原则，才能制定出合理的治疗⽅案，通过合理的外科技术给予患者更好的治疗结果。
上期我们介绍了髋⾅侧假体周围⾻折的流⾏病学、分型、治疗、预后等内容，本期将继续介绍全髋关节股⾻侧假体周围⾻折的相关诊疗技巧。
流⾏病学及原因股⾻侧假体周围⾻折发病率远⾼于髋⾅侧，最常发⽣⾻折的术中操作过程是股⾻假体置⼊和股⾻髓腔扩髓。
⽆论是术中还是术后，⾮⾻⽔泥型假体都是股⾻假体周围⾻折的危险因素，⼥性和年龄＞65岁是术中股⾻假体周围⾻折的危险因素，对术后股⾻假体周围⾻折⽆影响。
髋部感染曾经⾏过清创术、髋关节翻修术也是相关风险因素。
髋关节翻修术中发⽣股⾻⾻折是由多种因素造成的，其中包括⾻质减少、⾻质溶解、应⼒遮挡带来的⾻质缺损以及⼿术造成的髓腔压⼒。
使⽤⼤直径的股⾻假体柄、股⾻⽪质厚度与股⾻髓腔直径的⽐例过低已经成为术中假体周围股⾻⾻折最⾼风险性的两个因素。
分型常⽤的股⾻假体周围⾻折的分型⽅法包括温哥华分型（Vancouver classifcation）、美国医师协会分型（American Academy Orthopedic Surgeons system，AAOS）、Johansson分型、Mallory分型等，其中温哥华分型被外科医⽣⼴泛应⽤。
股⾻假体周围⾻折的温哥华分型A——温哥华A型⾻折:转⼦⾻折，分为⼤转⼦⾻折(AG型)和⼩转⼦⾻折(AL型)；B~D——温哥华B型⾻折:累及假体的⾻折，包括3个亚型:B1型⾻折假体稳定(B)，B2型⾻折假体松动但⾻量充⾜(C)，B3型⾻折假体松动伴⾻缺损(D)；E——温哥华C型⾻折:假体远端⾻折，温哥华分型主要基于⾻折的3个重要特征，即⾻折的位置、假体的稳定性和⾻量。
全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的分类和治疗进展【关键词】人工髋关节置换术随着人工髋关节置换术在我国深入的开展，尤其是非骨水泥型假体的广泛应用，随之而来的股骨假体周围骨折亦日益多见。
因其需要很长时间的随访，准确的发生率较难获得。
Beal报道发生率是25%~278%，Schwatz等报道人工关节翻修术后股骨假体周围骨折的发生率高于初次置换者，非骨水泥型假体置换术后股骨假体周围骨折的发生率（41%~278%）高于骨水泥型假体置换者（小于3%）。
1 原因股骨假体周围骨折常发生在术后数月至数年间，其原因可能为：可导致正常肢体骨折的暴力，假体松动或应力遮挡致假体周围骨溶解，皮质缺陷或骨水泥填塞不均，导致股骨干局部应力集中，感染和其他病理因素。
如代谢性骨病，假体与骨之间显著的模量差，由于置换后股骨近端应力最高区域出现在假体末端区域，加之假体和骨之间显著的模量差，因此临床上70%~90%的术后骨折出现在假体末端水平。
2 分类人工髋关节置换术后骨折的分型有十几种，大部分以骨折位置及其与假体的对应关系为依据。
如Mayo分型、AAOS分型、Johansson 分型、Mallory分型、Amstutz分型。
常采用的有Johansson和AAOS 的分型。
Johansson分型：Ⅰ型，骨折位于假体近端；Ⅱ型，骨折位于假体末端；Ⅲ型，骨折位于假体远端。
AAOS分型：Ⅰ型，骨折位于粗隆间线的近端；Ⅱ型，垂直劈裂，但不超过小粗隆下缘；Ⅲ型，骨折延伸至小粗隆下缘以下，但不超过假体柄的中下1/3交界处；Ⅳ型，骨折位于柄端处，ⅣA螺旋型,ⅣB横断型；Ⅴ型粉碎性，涉及柄端以下；Ⅵ型骨折位于假体柄端较远处。
目前推崇使用的是Vancouver分型〔1〕：A型（4%），骨折位于假体近端，大转子或小转子骨折；B型（87%），骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，B1型（18%），假体固定牢固，无明显骨量丢失。
B2（45%）型，假体松动，但无明显骨量丢失。
髋关节假体周围骨折的分型
髋关节假体周围骨折是一种常见的并发症，其分型对于治疗和预后非常重要。
根据骨折的位置和类型，可以将其分为以下几类：
1. 假体股骨颈骨折：这种骨折通常发生在假体与股骨颈的接触处，可能是由于假体不稳定或股骨颈骨质差等原因引起的。
治疗方案包括修复或更换假体。
2. 假体股骨干骨折：这种骨折通常发生在假体与股骨干的接触处，可能是由于假体不稳定或股骨干骨质差等原因引起的。
治疗方案包括修复或更换假体。
3. 周围股骨骨折：这种骨折发生在假体周围的股骨上，可能是
由于外力作用或股骨质量差引起的。
治疗方案包括内固定或手术治疗。
4. 股骨粗隆骨折：这种骨折发生在股骨粗隆部位，可能是由于
假体不稳定或股骨粗隆骨质差引起的。
治疗方案包括内固定或手术治疗。
5. 髋臼骨折：这种骨折通常发生在髋臼周围，可能是由于外力
作用或骨质差引起的。
治疗方案包括内固定或手术治疗。
总之，髋关节假体周围骨折的分型对于治疗和预后非常重要，需要根据具体情况制定个性化的治疗方案。
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股骨远端假体周围骨折
膝关节置换术后股骨远端假体周围骨折的处理很具挑战性。
根据文献报道，该类型骨折的发生率为0.2－2.5%。
骨量的减少、严重的骨质疏松、假体的松动以及老年人并发的多种内科疾病等原因，使假体周围骨折的手术治疗愈发复杂。
对于没有移位的骨折、基本不活动的患者以及不能耐受手术的患者，可使用非手术的保守治疗。
对于关节假体是否稳定、远端骨量是否足够适用外科固定应做出仔细的评估，因为假体如果松动或远端骨量不足的话，就必然需考虑行膝关节翻修术。
但如果假体稳定并且远端骨量充足，很多的文献报道建议采用手术固定如传统钢板（非锁定）、逆行髓内钉（RIMN）以及锁定钢板等。
近年来大多数的医生更愿意采用RIMN和锁定钢板等现代生物学固定技术，而逐步放弃了传统钢板。
2006年Herrera等人的系统回顾中报道了RIMN相对于传统钢板的优点包括更低的不愈合率及额外手术率。
也有很多文章建议使用用锁定钢板治疗远端股骨假体周围骨折，一些专家更是推荐使用锁定钢板来替代RIMN。
Bill Ristevski博士系统回顾了对股骨远端假体周围骨折的治疗，通过对不愈合率、畸形愈合率、额外手术率等方面的比较，来比较保守治疗、传统（非锁定）钢板固定、RIMN、锁定钢板以及近来大量报道的RIMN+锁定钢板固定等方法的效果，尤其是对锁定钢板和RIMN 的效果的比较。
相关文章发表在JOT杂志上。
研究者们在PubMed、Medline、Cochrane以及OTA数据库内搜索2011年前的股骨远端假体周围骨折的治疗方法，包括44篇文献，719例骨折。
非手术治疗127例，手术治疗592例。
畸形愈合包括各文献中的报道或在影像学测量时任何平面上〉5度的成角；不愈合数包括各文献中作者报道、需手术的延迟愈合、感染导致的不愈合以及在愈合前需更换内植物或翻修的数目。
额外手术数包括治疗假体周围骨折时额外的手术，如内固定的翻修、内固定后的关节翻修、感染的处理以及内固定取出等手术。
结果显示：通过对锁定钢板和RIMN的比较，在不愈合和额外手术率上没有发现明显差别，但锁定钢板组存在更高的不愈合的趋势；但是在畸形愈合率上，锁定板明显低于RIMN。
在畸形愈合率方面锁定钢板明显低于传统钢板及保守治疗。
额外手术率上，锁定板明显低于保守治疗，但与传统钢板没有明显区别。
在不愈合率和额外手术率上，RIMN和传统钢板没有明显区别。
在畸形愈合率上，两组也没有区别。
关于RIMN和锁定钢板孰优孰劣方面也有争议。
很多作者及创伤科医生更喜欢使用锁定板，这点并没有明确的理论支持。
在本研究中，锁定钢板与RIMN对比，在不愈合和额外手术上，并没有统计学上的差异。
但是锁定板比RIMN有更低的畸形愈合率，这可能是因为使用RIMN时解剖复位及保持解剖复位是比较困难的。
虽然没有直接证据表明畸形愈合可以引起假体组件及磨损界面的失败，但有理由相信畸形愈合与这些问题是有关联的。
作者们相信畸形愈合是假体周围骨折远期效果的重要衡量指标。
但对畸形愈合进行量化非常困难，因为多小的畸形愈合可以影响远期临床效果是难以确定的。
另外，不同平面的畸形愈合会造成不同的影响。
在本文中，虽然锁定板与RIMN相比，不愈合率没有统计学差异，但确有更高不愈合的趋势，所以作者们不能排除两者的不愈合率可能存在着明显的临床差异。
RIMN对骨折部位血供的干扰更小，这可能会提高愈合率。
另外，一些研究者们观察到坚强的锁定钢板固定时骨折部位出现不对称的骨痂，这有可能会出现更高的不愈合率。
本文有自身的局限性。
比如IV级证据，没有随机性。
不同文章中多源性的研究对象以及对畸形愈合及不愈合的不同定义。
畸形愈合的X片表现并没有统一标准。
不适用于RIMN的股骨假体组件等，都会使研究结果产生偏差。
本回顾显示锁定钢板和RIMN相对于保守治疗和传统非锁定钢板在治疗膝关节置换术后股骨远端假体周围骨折时有更明显的优势。
锁定钢板与RIMN相比，有更低的畸形愈合率，在额外手术次数上两者没有差异；尽管没有统计学差异，但锁定钢板组存在更高的不愈合的趋势。
这个趋势可能很重要，需进一步的深入调查研究。
上述研究结果将会对这种复杂骨折的治疗提供有用的信息。
