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Cable-Ready索绑内固定术对股骨假体周围骨折患者术后髋关节功能恢复及生活质量的影响陈煜东【摘要】目的探讨Cable-Ready索绑内固定术对股骨假体周围骨折(PFF)患者术后髋关节功能及生活质量的影响.方法选取郑州市骨科医院收治的74例PFF患者,按不同手术方案分为2组,各37例.对照组采用常规内固定手术,观察组采用Cable-Ready索绑内固定术.比较2组治疗效果、治疗前后髋关节功能(Harris)及生活质量(SF-36)评分.结果观察组优良率、治疗后Harris评分及SF-36评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05).结论 Cable-Ready索绑内固定术治疗PFF,能有效提高患者髋关节功能及生活质量,疗效显著.【期刊名称】《河南外科学杂志》【年(卷),期】2017(023)006【总页数】2页(P57-58)【关键词】Cable-Ready;索绑内固定术;假体周围骨折;髋关节;生活质量【作者】陈煜东【作者单位】郑州市骨科医院关节科郑州450000【正文语种】中文【中图分类】R683.42股骨假体周围骨折(Periprosthetic femoral fracture，PFF)为全髋关节置换术后的并发症之一，患者年龄、固定方式、骨质疏松、假体类型及假体松动均为发生PFF 的危险因素[1]。
现回顾性队列研究分析常规内固定术和Cable-Ready索绑内固定术治疗PFF的效果，报告如下。
1.1 一般资料选取2015-04—2016-03间在我院接受髋关节置换术的74例PFF患者。
排除多发性骨折及伴有严重心肝肾疾病患者。
按不同手术方案分为2组，各37例。
对照组：男19例，女18例；年龄57～82岁，平均66.47岁。
Vancouver B2型17例，Vancouver B3型20例。
观察组：男20例，女17例；年龄58～83岁，平均67.18岁。
Vancouver B2型19例，Vancouver B3型18例。
DDH的分型Anderson骨科研究所骨缺损分型(AORI分型)I型缺损：股骨远端及胫骨近端干骺端骨皮质完整，仅有轻度骨缺损，股骨及胫骨假体均无下沉。
不需要填充块，结构植骨等，在缺损＜10 mm时，可以用骨水泥或自体骨填充。
□型缺损：干骺端骨皮质缺损，股骨假体下沉，胫骨假体下沉至腓骨头或低于腓骨头水平。
皿型缺损：干骺端节段性缺损累及大部分股骨髁或胫骨平台，股骨假体下沉至内外上髁水平，胫骨假体下沉至胫骨结节水平，有时还可累及侧副韧带或髌腱的附着处。
膝外翻分型Krackow 分型Krackow KA et al. Primary total knee arthroplasty in patie nts with fixed valgus deformity. CORR, 1991,273:9-18Type I was defi ned as valgus deformity sec on dary to bone loss in the lateral compartme nt and soft-tissue con tracture with medial soft tissues in tact;Type II was defined as obvious attenuation of the medial capsular ligament complex;Type III was defined as severe valgus deformity with valgus malpositioning of the proximal tibial joint line after overcorrected proximal tibial osteotomy.Keblish 分级正常5°~7°;轻度＜15°; 中度15° ~ 30° ;重度＞30°Emerson异体骨板整合X线分期Emerson将组织学研究与X线表现相对应，提出了异体骨板整合的X线分期，从而指导临床医师判断异体骨整合情况。
髋膝关节置换术后假体周围骨折的问题与思考假体周围骨折中以全髋或全膝关节置换术后假体周围骨折最为常见。
导致假体周围骨折的危险因素很多，包括骨质疏松、骨溶解、假体松动、局部应力集中、假体穿透骨皮质等。
早期治疗的目标是保证骨折愈合、假体稳定的同时维持良好力线，保留或增加骨储备并尽早下地活动进行功能锻炼。
医师应全面掌握处理此类骨折的原则，在制订治疗方案时，必须对骨折发生之前和之后假体的稳定性以及骨质量有所了解。
01临床病例一患者女，70岁。
因“摔伤后左大腿近端疼痛伴活动受限1小时”入院。
查体左股骨近端肿胀，压痛（+），局部叩痛（+），轴向叩击痛（+），髋关节活动受限，踝关节活动尚可，足趾活动自如，左下肢感觉正常，足背、胫后动脉搏动有力。
影像学检查发现左全髋关节置换术后、股骨假体周围骨折，骨折移位。
【问题1】根据上述病史特点及影像学结果，可知患者为股骨近端假体周围骨折，临床上如何诊断股骨近端假体骨折？思路1：诊断股骨近端骨折需详细了解病史，仔细查体并通过影像学检查结果帮助诊断。
患者有全髋关节置换史和外伤史，受伤后局部肿痛，提示可能出现髋关节脱位或骨折。
关节脱位通常表现为下肢短缩及内旋或外旋畸形，压痛位于腹股沟水平，大腿压痛轻或不明显，被动活动髋关节受限并疼痛，而骨折压痛和叩击痛均十分明显，轻微的被动活动即导致明显疼痛，据此初步判断发生骨折，摄片可以发现骨折部位和程度。
思路2：明确了全髋关节置换股骨假体周围骨折后，应考虑其分型，根据分型治疗指导治疗。
股骨假体周围骨折以Vancouver分型最为常用。
该分型综合了骨折部位、假体稳定性和骨溶解程度三个要素，对治疗方案的选择具有很好的指导作用。
分型：A型骨折位于假体近端，分大转子（AG）骨折和小转子（A L）骨折。
B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，B1型假体固定牢固，无明显骨量丢失；B2型假体松动，但无明显骨量丢失；B3型假体松动并有严重的骨量丢失。
C型骨折发生于距假体尖端较远的部位。
DDH的分型1. Crowe分型目前国外有关DDH的文献中引用最多的分型标准是1979年由Crowe等提出来的,他们认为正常髋关节的股骨头颈交界的下缘与两泪滴点下缘连线的垂直距离接近0，当此垂直距离为骨盆高(髂棘最高点至坐骨结节下缘的高度)的10%时,就可以认为髋关节不全脱位50%。
从而根据髋关节不全脱位的程度将发育不良的髓关节分成四型I型:不全脱位小于50%;II型:不全脱位50%一75%;III型:不全脱位75%-100%;IV型:不全脱位大于100%，即完全脱位.2.Hartofilakidis分型将成人DDH分为三型I型:发育不良，虽有不同程度的不全脱位，但股骨头仍包含在真臼中;II型:低位脱位，股骨头已位于假臼中，但假臼仍有部分与真臼相接，术中真臼很容易被忽略;III型:高位脱位，股骨头向后上方移位，假臼位于真臼后上方骼骨翼上且真假臼不相接。
此分类方法在临床运用中较Crowe分型实用3.Campbell’s骨科手术学将髋关节发育不良分为三型，股骨头半脱位（部分脱位）、髋臼发育不良和股骨头完全从真臼脱位。
♣ A半脱位股骨头上移，部分仍在真臼;♣ B髋臼发育不良髋臼变浅，斜度变大，但股骨头仍在真臼内；♣ C完全脱位股骨头脱位上移，形成假臼。
4.Perner分型成人先天性髋臼发育不良的Perner分型♣ I度：轻度髋臼发育不良。
股骨头覆盖虽不完全，但仍位于轻度不良髋臼的中心，CE 角在11-35度之间♣ II度：中度髋臼发育不良。
股骨头尚位于中心，CE 角在0-10度之间。
♣ III度：重度髋臼发育不良。
股骨头向上外侧移位，病损髋臼相应变浅变平，CE角成负角。
♣ IV度：完全性髋关节脱位。
股骨头位于髋臼外缘，患肢明显短缩。
该分型仅是对头臼的对应关系进行分度，而对髋臼的倾斜、股骨近端的发育畸形以及头臼的继发病理改变未能体现。
5吕厚山等编著的《人工关节外科学》依据X 片中CE角将DDH 分为四度。
嗜麦芽窄食单胞菌髋关节假体周围骨折内固定术后感染1例报道关键词：嗜麦芽窄食单胞菌;假体周围骨折;骨折内固定;术后;感染;抗生素患者，男，72岁，因摔伤致髋关节假体周围骨折〔Vancouver分型C 型〕在我院行“右侧股骨远端切开复位钢板内固定术”。
术后9个月时患者感到大腿外侧肿痛，当外侧瘢痕口上端破溃有渗出后，以“1.右下肢切口感染2.骨折愈合不良3.右侧髋关节假体周围骨折内固定术后4.右侧人工股骨头置换术后”收入我科治疗。
专科查体：体温38.5°，右大腿外侧肿胀明显，皮肤发红，可见一瘢痕愈合切口，长约25cm，上段可见直径约0.5cm破溃口，伴有淡黄色脓性分泌物流出，未触及明显波动感。
辅助检查：血沉44.3mm/1h末、C反响蛋白60mg/L，CT检查见股骨远端内固定物位置良好，骨折端愈合不良。
治疗经过：破溃口给予每日清创换药处理，患者入院前2周内未用抗生素，取淡黄色分泌物送细菌培养+药敏试验，连续屡次结果阴性。
于2022年10月16日行“切口扩创+VD+溃疡修复术”，术中发现软组织窦道形成，可见脓性液流出，筋膜层可见瘢痕組织增生，去除近端瘢痕组织后流出大量黄色脓性液，顺窦道可见内固定钢板边缘，未见明显骨缺损。
术中抽取三处脓液送细菌培养。
充分扩创，去除坏死组织、反复冲洗消毒后，切口处放置真空密闭引流器〔VD〕，VD每日冲洗4次，每次给予8万u庆大霉素。
术中脓液细菌学培养结果一致，示：嗜麦芽窄食单胞菌〔群落：+〕，药敏结果可见〔图1〕，根据结果，我们给予患者头孢他啶+左氧氟沙星抗生素治疗2周静滴，后改为口服10周。
术后每天观察VD引流情况，整个期间患者体温根本正常，最后于2022年11月12日在手术室麻醉下再次行“保存内固定物清创术”，术前撤除VD，术中见大量新鲜肉芽组织增生，未见脓性液，窦道已被肉芽组织封闭，反复使用络合碘、双氧水、生理盐水冲洗术区，均匀放置混有万古霉素〔2.0g〕的磷酸钙骨水泥颗粒于术区。
