4-特发性肺纤维化

成人特发性肺纤维化和进展性肺纤维化临床实践指南解读特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种主要发生在老年人群中，以呼吸困难和肺功能进行性恶化为特征的病因不明的慢性纤维化性间质性肺炎，放射学和组织学特征主要表现为普通型间质性肺炎(usual interstitial pneumonia, UIP)，治疗方法不多，预后差。

自2000年美国胸科学会(American Thoracic Society, ATS)与欧洲呼吸学会(European Respiratory Society，ERS)联合发表首个IPF诊治共识以来，随着IPF随机临床试验和观察性研究的不断涌现，2011年和2018年ATS/E RS/日本呼吸学会(Japanese Respiratory Society, JRS)/拉丁美洲协会(Latin American Thoracic Society, ALAT)陆续发布了关于IPF的临床实践指南。

近期，ATS/ERS/JRS/ALAT联合颁布了2022版成人IPF和进展性肺纤维化(progressive pulmonary fibrosis, PPF)临床实践指南，这版指南对IPF的放射学和组织病理学标准进行了更新，并对IPF的诊断和治疗方法等问题给出了基于循证的推荐建议，同时正式提出了除IPF以外PPF的定义。

本文重在对IPF诊治的更新以及最新PPF的定义进行解读，革旧鼎新，以指导临床诊疗。

一、IPF的高分辨率计算机断层扫描分型2018 版IPF诊断指南中定义了四种高分辨率计算机断层扫描(high-resolution computed tomography, HRCT)确定的影像学类型：UIP、很可能UIP、不确定UIP和其他诊断。

学会考虑将HRCT中UIP和很可能UIP合并，但考虑到多种原因，2022版指南仍维持了之前的分类，但对不同类型作了不同程度的修改。

特发性肺纤维化是怎么回事？*导读：本文向您详细介绍特发性肺纤维化的病理病因，特发性肺纤维化主要是由什么原因引起的。

*一、特发性肺纤维化病因*一、发病原因IPF的病因不明。

病毒、真菌、环境污染、毒性物质均可影响。

尚未发现IPF有明确的遗传基础或倾向，遗传性或家族性IPF相当少见。

家族性IPF的临床表现和非家族性IPF的临床表现相似。

尽管遗传传递模式尚未阐明，但由变异的外显率可以相信IPF为常染色体显性遗传，位于第14号染色体上的特殊基因可能与IPF的高危有关，位于第6号染色体上的人白细胞抗原(HLA)与IPF无关。

IPF的发病可能是炎症、组织损伤、修复持续叠加的结果。

致病因素作用于肺内常驻免疫细胞，产生炎症或免疫反应，它们也可直接损伤上皮细胞或内皮细胞。

肺实质内特异性免疫反应的产生对影响肺组织的炎症细胞的集聚是很重要的。

选择性黏附分子、黏附分子结合素和免疫球蛋白在炎症细胞和内皮细胞的相互作用中都起重要作用。

许多细胞的牢固黏附有赖于细胞间的黏附分子-1(ICAM-1)和白细胞作用抗原-1(LFA-1)。

TNF-α在内皮细胞表面诱导ICAM-1表达。

血管外的白细胞包括LFA-1和血小板内皮细胞黏附分子是在白细胞和内皮细胞的连接处表达的。

尿激酶型的纤溶酶激活物(尿激酶u-PA)可能是炎症细胞从血管到肺泡腔运动过程中不同组织的蛋白水解酶的降解产物。

IPF的炎症细胞直接迁移依赖多种化学物质。

趋化因子包括白介素-1(IL-1)单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、巨噬细胞炎症蛋白-Ia(MIP-1a)、补体成分C5a、细胞因子(MCP-1，MIP-1a、纤维连接素包括作用于巨噬细胞的RGD、白三烯B4(LTB4)、IL-8和作用于白细胞的C5a。

T淋巴细胞、肺泡巨噬细胞、内皮细胞、上皮细胞、成纤维细胞是这些细胞因子的重要来源。

尿激酶受体(u-PAR，CD87)对单核细胞和PMN是必需的趋化因子。

U-PAR可能影响白细胞循环和激活补体受体3的黏附功能。

综述与讲座特发性肺纤维化的药物治疗丛　琳(天津市第四中心医院,天津300140) [关键词]　肺间质疾病,特发性;药物治疗[中图分类号]　R563 [文献标识码]　A [文章编号]　10022266X(2008)0520108202 特发性肺纤维化(IPF)是一种原因不明、并以普通型间质性肺炎(U IP)为特征性病理改变的肺疾病,主要病理变化为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化[1]。

目前,随着高分辨率CT(HRCT)和支气管肺泡灌洗液(BALF)检测等实验室技术的临床应用,特别是胸腔镜和开胸肺活检的开展,其治疗上有了新的突破。

本文就IPF的药物治疗综述如下。

1　抗纤维化药物1.1　糖皮质激素和免疫抑制剂/细胞毒药物　研究认为,IPF 的早期病变是肺泡炎,抑制炎症将防止纤维化的发生、发展。

因此糖皮质激素被列为治疗肺纤维化的首选药物,常用方法为中等或大剂量的强的松或甲基强的松龙每日或间日口服。

但临床观察证明,此法仅在早期肺泡炎和细胞渗出阶段有一定效果,几乎不能改变疾病的自然病程及患者的生存率,疗效甚微或根本无效。

仅15%～30%的IPF患者对其有反应[3],且副作用大,临床应用受限。

对于不能耐受糖皮质激素副作用或用糖皮质激素治疗失败的患者,可联用免疫抑制剂/细胞毒药物。

研究发现,免疫抑制剂/细胞毒药物对人胚肺二倍体纤维母细胞(2B S)的增殖有抑制作用[4]。

常用药物有环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素A、苯丁酸氮芥等。

目前认为,对I PF患者应提倡个性化治疗,根据患者的治疗反应决定治疗方案。

常用方法为强的松起始剂量015m g/ (kg d),4周后渐减量,3～4个月内减至20mg/d,疗效欠佳者可加用硫唑嘌呤或环磷酰胺。

1.2　干扰素(IF N)　IFN是一个多肽分子家族,有α、β、γ、w、T5种亚型。

研究发现,I FN2γ、IFN2β具有抗纤维化作用。

IFN2γ可抑制成纤维细胞的增生及胶原沉积,因而达到抗纤维化的目的。

特发性肺纤维化治疗摘要】特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis ，IPE)是一组原因不明的肺间质病，占DPLD尤其是IIP的大多数，它是一种不明原因的肺间质炎病性疾病，原因不明的肺泡纤维化和弥漫性肺间质纤维化均为其同义词。

在欧洲，IPF常被隐原性致纤维化性肺泡炎(CFA)名称所替代。

2000年ATS/ERS达成共识，将IPF的内涵局限于UIP，在大家再提到IPF时，指的是预后差的UIP，而不包括AIP、DIP、RBILD或NSIP。

从此，IPF局限为UIP的专用名词，而不包括其他间质性肺炎。

由于特发性肺纤维化所占比例较大，现以IPF(UIP)为代表加以阐述。

【关键词】特发性肺纤维化肺间质炎病性疾病治疗IPF的最佳治疗尚存在争议。

治疗的目的主要是消除或抑制炎症成分。

少数研究认为纤维化过程可逆转，但尚缺乏足够的证据。

1.肾上腺糖皮质激素激素用于IPF的治疗已30多年，但是仅10%～30%的病人对治疗有效，完全缓解很少见，大多数病人即使应用激素治疗，病情依然恶化。

其剂量和方法多数学者的主张是：初始治疗时激素应用大剂量。

泼尼松或泼尼松龙每天40～80mg，共2～4个月，然后逐渐减量。

如果激素治疗有反应，一般在2～3个月显效。

第4个月泼尼松减量至每天30mg；第6个月减量至每天15～20mg(或其他等效剂量的激素)。

泼尼松用量及减量速度应由临床或生理学参数指导。

因为激素完全根除疾病是不可能的，所以，对治疗反应不一的病人均以最小剂量治疗1～2年是合理的。

应用泼尼松每天15～20mg作为长期小剂量维持治疗已经足够。

应用大剂量甲泼尼松龙(每次1～2g，每周1次或2次)静脉“冲击”治疗，但并不优于口服激素。

对激素治疗失败的病人，加用硫唑嘌呤(AZP)或环磷酰胺(CTX)，并将激素减量，4～6周停用。

当激素减量时，有些病人病情进展或恶化，对这些病人可隔天口服泼尼松(20～40mg)，另外加用免疫抑制剂或细胞毒药物。

特发性肺纤维化*导读：特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。

……中文名称: 特发性肺纤维化英文名称: idiopathic pulmonary fibrosis英文又名: IPF疾病简介特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。

按病程有急性、亚急性和慢性之分，所谓Hamman-Rich综合征属急性型，临床更多见的则是亚急性和慢性型。

欧洲学者多称本病为隐源性致纤维性肺泡炎(cryptogenicfibrosingalveolitis，CFA)。

美国习用IPF。

我国一度盛行CFA的名称，近来却多用IPF。

本病多为散发，估计发病率3～5/10万，占所有间质性肺病的65%左右。

见于各年龄组，而作出诊断常在50～70岁之间，男女比例1.5～2∶1。

预后不良，早期病例即使对激素治疗有反应，生存期一般也仅有5年。

症状症状详细描述约15%的IPF病例呈急性经过，常因上呼吸道感染就诊而发现，进行性呼吸困难加重，多于6个月内死于呼吸循环衰竭。

绝大数IPF为慢性型(可能尚有介于中间的亚急性型)，虽称慢性，平均生存时间也只有3.2年。

慢性型似乎并非急性型演变而来，确切关系尚不了解。

主要症状有：①呼吸困难劳力性呼吸困难并进行性加重，呼吸浅速，可有鼻翼搧动和辅助肌参予呼吸，但大多没有端坐呼吸。

②咳嗽、咳痰早期无咳嗽，以后可有干咳或少量粘液痰。

易有继发感染，出现粘液脓性痰或脓痰，偶见血痰。

③全身症状可有消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等，一般比较少见。

急性型可有发热。

常见体征：①呼吸困难和紫绀。

②胸廓扩张和膈肌活动度降低。

③两肺中下部Velcro罗音，具有一定特征性。

④杵状指趾。

⑤终末期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。