护理文件书写培训

护培生护理文件书写规范培训测试题1、体温测量频次A体温正常每日测量1-2次B新入院患者、发热患者（体温＜39℃ ）、危重患者、手术后患者，每日测量4 次体温，连续测量3天C高热（体温39℃及以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测量3天;体温正常三天后恢复每日1 - 2次/日D以上都是（正确答案）2、下列关于医嘱错误的是A长期医嘱指有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效BPnl医嘱，每次执行不需要医生下临时医嘱，护士直接执行即可（正确答案）C抢救时的口头医嘱在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱D打印或转抄的执行单应由医嘱转录护士与执行护士共同核对并双人签字3、下列护理文书书写规范哪项错误？（）A客观、真实、准确、完整、及时、规范B护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名C护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D患者不具备完全民事行为能力时，应当由其陪护签字（正确答案）4、因抢救患者未能及时书写记录的，抢救完成后（）小时内应将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

A.2小时B.4小时C 6小时（正确答案）D.12小时5、患者第一次手术后第8天做了第二次手术，体温单上“手术后日数”的正确写法为（）A 9/1B 8/1C 1/9（正确答案）D 1/86、体温单4（ΓC-42 C之间的记录，下列描述正确的是A应当用红色笔纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等;正确答案）B应当用红色笔纵向空格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等C手术时间，精确到分钟D出院时间，不写具体时间7、护士在为患者张某进行灌肠治疗，其自行排便1次，灌肠后又排便3，在体温单上如何标识：A 1/EB3/EC3 1/ED 1 3∕E（正确答案）8、关于体温单绘制，下列描述错误的是A腋温——用蓝色“x”表示B体温低于35。

护理文书书写规范培训试题姓名：得分：一、填空题（每空3分）1、护理文件书写内容应遵循、、、、的原则。

2、输血及血液制品需______方可执行，______均在签名栏内签名。

3、体温单住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写。

每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写，其余只填写。

4、转科病人的转入时间由科室填写。

5、使用呼吸机的患者，呼吸以表示，相邻两次用蓝线相连。

6、根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内，用笔填写、用笔填写。

7、护理记录内容包括、、、。

8、灌肠后大便以“”表示，分子记录大便次数，例如：2/E表示。

二选择题（每题4分）1、下列哪项不属于反映住院患者病情和治疗护理过程的记录？（）A 护理首次记录单 B患者安全警示 C 护理会诊单D 健康教育单E 护理知情同意书2、为确保患者安全而设计的各种安全警示下列哪项需要在护理记录中注明起始时间?（）A 药物过敏B 防跌倒C 防坠床D 防烫伤E以上都正确3、护理文书包括下列哪项作用？（）A 与临床工作质量息息相关B 具有法律效应C 培养、培训护士专科护理能力D 考核评价护理工作的重要依据E 以上均正确4、根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属于可以复印或复制的范围？（）A 体温单B 医嘱单C 病程记录D 护理记录单E 入院记录5、．因抢救危急重症患者而未及时书写的记录应由有关人员在（）小时内及时据实补记。

A 10B 8C 7D 6E 5三、问答题（每题7分）1、危重患者护理记录的适用范围2、护理交班项目顺序为？。

护理文书基本规范培训通知尊敬的全体护理人员：大家好！为了提升护理人员的文书管理水平，规范护理文书的书写，确保医疗质量和安全，现定于X月X日下午X时，在X 地举行护理文书基本规范培训。

特此通知，请各位护理人员务必参加。

护理文书是护理工作中不可或缺的一部分，它不仅是护理记录的载体，更是医疗过程中重要的依据。

规范的护理文书不仅能提高医疗质量，还能有效避免医疗纠纷的发生，对于患者的安全和护理工作的顺利进行至关重要。

本次培训将从以下几个方面展开：首先，我们将介绍护理文书的基本要求和规范。

包括书写的基本格式、使用规范的词汇和缩写、时间和签名的正确填写等。

通过培训，帮助大家理解文书的重要性及书写的规范性，减少因书写不规范带来的误解和错误。

其次，我们将重点讲解常见文书的书写规范。

如护理记录表、护理评估表、护理计划、护理交班记录等。

通过具体案例和实际操作，帮助大家更好地掌握文书的书写方法和技巧，确保文书的准确性和完整性。

最后，我们将对护理文书的管理和归档进行培训。

包括文书的保存期限、归档流程、查阅权限等。

通过规范的文书管理，提高文书的可追溯性和保密性，确保医疗信息的安全和隐私。

此次培训是为了提高护理人员的文书管理水平，确保医疗质量和安全，提升护理工作的规范性和效率。

希望大家积极参与，认真学习，将所学知识应用到实际工作中，并与同事们分享和交流经验，共同提高。

请各位护理人员务必准时参加本次培训，如有特殊情况无法参加，请提前向相关负责人请假。

培训结束后，请各位将所学知识运用到实际工作中，并配合相关人员进行文书规范的检查和指导。

感谢大家的支持和配合！让我们共同努力，提升护理文书的规范水平，为患者的安全和医疗质量保驾护航！谢谢！。

护理文书书写培训通知护理文件是指具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录。

一、护理文件书写原则（一）符合“病历书写的基本规则和要求”。

应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则。

（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔（体温单绘制例外）。

使用中文和规范医学术语。

避免使用自编缩略语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

不能遗失、涂改或伪造，应随病历统一保存。

（三）书写护理文件应当文字工整，字迹清晰，表达准确、语句通顺，符号，标点正确。

书写过程出现错字，应当双线划在“错字”上，再进行更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

应注意在每项记录字、行之间不得留有空格。

（四）上级护理人员有审查修改下级护理人员的书写病历的责任，修改应注明修改日期、签全名，并保持原记录清楚、可辩。

（五）根据患者的现状及医嘱内容和护理常规的要求进行记录；提供最新、最完整、最少重复、对患者的病情有意义的资料；对于护理观察病情描述时，应突出重点，简明扼要；各项记录内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化、护理措施、执行医嘱情况、治疗与护理效果等。

（六）因抢救急危患者，未能及时记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

（七）书写护理文件时，日期和时间记录应该是：日期；公元纪年（例：2006年）。

时间：24小时计。

二、护理文件包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单和病房交班报告。

（一）体温单体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线为主，以及患者出入院时间、手术时间等其他情况的表格记录单。

1、内容：患者姓名、科室、床号、病案号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸血压、大便次数、身高、体重、过敏药物、出入量等。

2、要求（1）眉栏各项均用蓝笔填写，如姓名、科别、床号、住院号等。

科内护理文书培训计划一、培训目的科内护理文书是医疗机构日常工作中必不可少的一部分，对于提高护理质量、加强护理信息的传递和保存具有非常重要的意义。

因此，为了不断提升护理人员的文书写作水平和工作效率，提高护理病历的质量和规范化，制定科内护理文书培训计划，旨在帮助护理人员全面掌握护理文书的写作规范和技巧，提高护理记录的准确性和规范性。

二、培训对象本次培训对象为医院各科室的护士和护理人员，总人数约100人。

三、培训内容1.护理文书的重要性和规范要求：介绍护理文书的作用和意义，以及护理文书的规范要求，包括书写格式、内容填写、条理性等方面的要求。

2.常见护理文书的填写：讲解护理记录、护理评估、交班记录、护理病程记录等常见护理文书的填写方法和技巧。

3.临床护理技术操作记录的填写：详细介绍各种临床护理技术操作的记录填写，包括动静脉留置针、引流管管理、口腔护理等技术操作的规范填写。

4.案例分析与练习：结合实际案例进行文书填写练习，加深学员对护理文书填写规范的理解，锻炼填写能力。

5.护理文书质量评估与改进：介绍护理文书的质量评估标准，教授文书的自查与改进方法。

6.护理信息化系统的应用：介绍医院护理信息化系统的使用，以及护理记录的电子化填写方法。

7.综合评价与总结：对本次培训进行综合评价，并总结培训成果和不足之处。

四、培训安排时间：连续3天，每天8:00-17:00（包括中午休息时间）地点：医院培训中心培训方式：理论授课、案例分析、实地操作、小组讨论等多种形式相结合。

五、培训人员1. 指导老师：医院护理部主任及护理专家团队2. 护理人员：各科室全体护士及护理人员六、培训评估1.知识掌握情况：通过培训结束后的笔试、实际操作考核等方式进行评估。

2.实际应用情况：通过培训后的护理文书填写质量、护理信息系统使用情况等实际应用情况进行评估。

3.培训效果评估：通过学员的反馈意见和实际工作效果进行培训效果评估。

七、培训资源1. 培训教材：提供相关护理文书规范、案例分析教材等。

培训计划护理文书模板范文培训目的：该培训旨在提高护理人员的专业知识和技能，使其能够更好地为患者提供高质量的护理服务。

培训内容：1.护理基础知识培训-解剖学和生理学知识-常见疾病和护理方法-药物知识和用药注意事项2.护理技能培训-患者基本生活护理-疾病预防和控制-临床护理技能和操作规范3.心理健康护理培训-护患沟通技巧-心理健康问题的护理-心理疾病患者的护理方法4.急救护理培训-常见急症的处理方法-危急病情的抢救和处理-急救设备的使用和维护培训计划：时间：2023年1月至6月地点：XX医院培训中心人员：全院护理人员培训形式：理论教学结合实际操作、案例讨论、模拟演练培训安排：1月-2月-护理基础知识培训-解剖学和生理学知识讲解-疾病和护理方法介绍-药物知识和用药注意事项讲解3月-4月-护理技能培训-患者基本生活护理操作演练-疾病预防和控制案例讨论-临床护理技能和操作规范实际操作5月-心理健康护理培训-护患沟通技巧讲解-心理健康问题的护理案例分析-心理疾病患者的护理方法实操6月-急救护理培训-常见急症的处理方法讲解-危急病情的抢救和处理模拟演练-急救设备的使用和维护操作演练培训评估：培训结束后，将对护理人员的知识和技能进行综合评估，以确保培训效果。

培训效果考核：1.理论笔试-对护理基础知识和技能进行答题考核2.实际操作评估-现场模拟患者护理操作考核3.案例分析-根据实际案例进行护理操作和沟通技巧评估培训成绩：-成绩达标者，颁发完课证书-未达标者，进行补课和再次考核总结：通过本次培训，相信护理人员们能够进一步提升自己的专业水平，为患者提供更好的护理服务。

希望大家能够积极参与培训，踊跃学习，取得优异的成绩！。