护理文书书写规范培训(1)

1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。

3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。

4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。

5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。

1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。

每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。

( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。

护理文书书写培训通知护理文件是指具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录。

一、护理文件书写原则（一）符合“病历书写的基本规则和要求”。

应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则。

（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔（体温单绘制例外）。

使用中文和规范医学术语。

避免使用自编缩略语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

不能遗失、涂改或伪造，应随病历统一保存。

（三）书写护理文件应当文字工整，字迹清晰，表达准确、语句通顺，符号，标点正确。

书写过程出现错字，应当双线划在“错字”上，再进行更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

应注意在每项记录字、行之间不得留有空格。

（四）上级护理人员有审查修改下级护理人员的书写病历的责任，修改应注明修改日期、签全名，并保持原记录清楚、可辩。

（五）根据患者的现状及医嘱内容和护理常规的要求进行记录；提供最新、最完整、最少重复、对患者的病情有意义的资料；对于护理观察病情描述时，应突出重点，简明扼要；各项记录内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化、护理措施、执行医嘱情况、治疗与护理效果等。

（六）因抢救急危患者，未能及时记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

（七）书写护理文件时，日期和时间记录应该是：日期；公元纪年（例：2006年）。

时间：24小时计。

二、护理文件包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单和病房交班报告。

（一）体温单体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线为主，以及患者出入院时间、手术时间等其他情况的表格记录单。

1、内容：患者姓名、科室、床号、病案号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸血压、大便次数、身高、体重、过敏药物、出入量等。

2、要求（1）眉栏各项均用蓝笔填写，如姓名、科别、床号、住院号等。

护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。

护理文件书写规范一、基本要求（一）护理记录书写内容、关键时间与医疗文件一致。

（二）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）护理文件书写应当使用红、黑笔，记录者须签全名。

实习护士、未取得执业证书护士、执业地点未变更到我院的护士，其书写的护理记录应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（黑笔）；护士长或高年资护士审核用黑笔签名。

（四）护理文件书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号应用正确。

（五）书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），并注明修改人姓名、修改时间（月、日，具体时间到分如：09-12 11:32）。

不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹，每页修改次数不能超过3处。

（六）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年—月—日，时间采用24小时制，具体到分钟。

如：2012-07-01，17:00，或07-01，17:30、00:00。

（七）护士需要填写护理文书包括：体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、入院须知、健康教育实施评价记录表、手术护理记录单、各种护理评估记录单、交接记录单、专科护理记录单、危重患者抢救记录（急诊科）等。

（八）小儿年龄记录：新生儿精确到天（如未满24小时则精确到小时），婴儿精确到天（如8个月12天）；一岁以上小儿精确到月（如3岁零4月）。

二、各种记录单的记录格式及内容要求（一）体温单1. 电子体温单生成的时间必须与患者入院时间一致，体温单每满一页需填写体重，血压、药物过敏史及其他信息。

2. 40℃横线以上录入内容（1）出院、转科、手术、分娩、请假、拒测、死亡、非医嘱离院、自动出院，除手术、请假、拒测不写时间外，其它均应写出相应时间，要求具体时间到分，竖破折号占两个小格。

（2）患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并将患者的患者请假记录单贴在体温单背后。

护理文书书写规范一、三测单的书写要求1、三测单的内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号，日期、住院日数、术后天数、T、P、R、BP、大便次数、小便次数或量、出入水量、体重、页码等。

2、40℃—42℃体温栏的内容记录：①一律用红笔记录：纵向顶格填写新“入院、分娩、手术、出院、转科、死亡、转院”等，除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间并具体到分钟。

②死亡时间以“死亡于X时X分”的方式表述。

3、高热病人物理降温处理后：①物理或药物降温处理后，体温下降者，以红虚线、红圆圈表示下降后的体温，记录②在三测单上。

③物理或药物降温处理后，体温上升者，不需要在三测单上体现，只需要在护理记录单上记录即可。

④体温不升者，用蓝笔在35℃处顶格用“”表示，“”占2-3小格。

⑤物理降温后30分钟有体温复测记录、药物降温后1小时有复测体温记录。

T38.5℃以上患者应每4h有体温记录。

⑥病人外出或拒测三测者，三测单上不绘制，相邻两次三测记录不连线。

自外出之日起，每日下午15：00栏内填写外出。

患者因故外出，回病房后补测体温应记录于相应时间栏内。

如15：00体温未测，17：00补测，记录于15：00的相应栏内，护理记录单上说明15：00病人不在，17：00补测。

⑦测肛温记肛温，测腋温记腋温。

4、清洁灌肠的病人，用E表示。

未排大便用“0”表示。

①0/E表示清洁灌肠后无大便。

②1/E表示灌肠后大便1次。

③1,2/E表示清洁灌肠前一次大便，清洁灌肠后2次大便。

④*/E表示清洁灌肠后大便多次。

5、有药物过敏者：①过往有一种药物过敏，用红笔将过敏药名记在入院当天三测单上，过往有几种药过敏者，用红笔在三测单的每一日记录一种过敏药物。

②入院后过敏的或做过敏试验阳性的药物在三测单的相应日期栏内填写药名。

③一次开两种及以上的药物过敏试验，不能同时做，只能一种过敏试验结果出来以后，再做另外一种。

6、自主呼吸记次数，呼吸机呼吸记录用“R”外加一个圆圈表示。

护理业务查房、护理文书书写规范培训试题（一）科室：姓名：成绩：一填空题1．书写护理文书应当客观、______、______、______、______、规范。

2．护理文书书写应当文字工整、______、______、______、标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用______画在错字上，需要修改的文字当时在__________连续书写，之后修改的用______在______书写，注明______并签全名。

不得采用__________等方法掩盖或出除原来的字迹，保留原记录清晰可辩。

3．抢救记录按抢救时间顺序动态记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、用药及停止抢救时间等。

并于抢救结束后______内据实记录。

4．体温单每页日期栏内的第一日填写_______，其余只填写_______，如遇到新的月份或年度，应填写____或____。

5．转科病人的转入时间由转入科室填写，以______的方式表述。

死亡时间以______的方式表述。

6．脉搏短绌时，以______表示心率，以______表示脉搏，相邻脉搏与心率之间以红线分别相连，两连线的空白区以______填满。

7．输血及血液制品需______方可执行，______均在签名栏内签名。

8．总结出入水量时在护理记录单___栏内注明“日间小结”和“24小时总结”，统计时间为______和______。

在其总数下用红墨水笔标识______，并将其总量记录在体温单相应栏内。

9．根据患者意识状态可选择填写：清醒、______、______、______、昏迷。

10．护理查房分类_______________、_______________、_______________。

二单选题1．护理文书包括下列哪项作用（E ）A 与临床工作质量息息相关B 具有法律效应C 培养、培训护士专科护理能力D 考核评价护理工作的重要依据E 以上均正确2．关于护理文书概念下列哪项说法有误（ D ）A 是护士在临床护理活动中形成的B 是全部文字、符号、图标等资料的总和C 主要是观察、评估、判断患者的护理问题D 记录执行的医嘱3．根据《医疗事故处理条例》规定，下列那种记录单不属于可以复印或复制的范围（ C ）A 体温单 B 医嘱单 C 病程记录 D 护理记录单 E 入院记录4．首次护理记录单除了以下哪一项主要是评估和了解哪些方面的能力（ B ）A 脑B 心肺C 五官D 皮肤E 四肢5．下列哪项不属于《护理文书书写规范》的书写原则（ D ）A 客观、真实、准确、完整、及时、不重复B 重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程C 体现护理行为的科学性、规范性D 护理记录就是护理交接班记录E 强调“实时记录”6．护理文书的书写方式要体现和适应以下哪些内容（D ）A 连续性排班B 护士分层级管理C 责任制的全人护理工作模式D以上说法都正确E以上说法都不正确7．因抢救危急重症患者而未及时书写的记录应由有关人员在（ D ）小时内及时据实补记。

护理人员护理文书书写规范培训试卷1.体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他相关信息。

2.体温单主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历中。

3.体温单上的数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写单位。

4.在体温单各时间点之间的相应格内用横线纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

5.体温单上的时间的书写按24小时制，死亡时间以具体时间的方式表述。

6.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天。

7.体温在35℃以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的数值相连。

8.体温骤然上升或突然下降者要进行复测。

9.发热患者每4小时测试1次，如患者体温在38℃以下者，可以酌情免测。

10.应在每次测试体温时询问患者最近24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。

11.大便失禁，用“失”表示；人工肛门用“肛”表示。

12.手术清点记录是指护士对手术患者术中所用药品、器械、敷料等的记录。

13.病重（危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的记录。

14.病重（危）患者护理记录,病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。

15.手术清点记录，须由手术医生、护士在清点记录单上签全名。

16.护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间的重点工作和患者情况，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

17.护理日夜交接班报告至少在科室保存72小时，不纳入病历保存。

18.医嘱单分为口服医嘱单和注射医嘱单。

19.医嘱内容及起始、停止时间应当由医生书写；护士不得更改。

20.下达医嘱时要注明药品名称、用法、用量和频次，并具体到具体时间。

1.体温单用于记录患者基本生命体征和其他相关信息，由护士填写，排列在病历中。

2.体温单上的数字使用阿拉伯数字表述，不书写单位。

3.在体温单各时间点之间的相应格内用横线纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。