护理文书书写规范培训PPT.ppt
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护理文书书写规范ppt课件
11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为 几级或面容评估为几分，并将评估结果及处理措施 记录在护理记录单上。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
2024年度PPT护理文书书写规范(2024)
护理文书应按照医院规定的归档流程进行归档，包括分类、编号、 装订等步骤。
存档期限
根据医院规定和相关法律法规要求，护理文书的存档期限应不少于 一定年限，以确保医疗纠纷的处理和患者的权益保障。
24
06
实际案例分析与讨论
2024/3/23
25
案例一：优秀护理文书展示
2024/3/23
文书结构清晰
包括患者基本信息、护理评估、护理计划、护理措施、护理效果评价 等部分，各部分内容逻辑严密，条理分明。
如有异常情况或病情变化，应 及时记录并报告医生。
15
交班报告书写规范
01 02 03 04
2024/3/23
交班报告是护士在交接班时，向接班护士介绍患者病情的书面记录。 交班报告应按照规定的格式进行书写，包括日期、时间、患者姓名、
床号、住院号、病情概述、护理措施、注意事项等。 交班报告应简明扼要，重点突出，便于接班护士快速了解患者病情。
息。
体温单上的数据应准确、清晰 ，不得涂改或伪造。
13
如有异常体温或病情变化，应 及时记录并报告医生。
医嘱单书写规范
医嘱单是医生下达治疗、检查等指令 的书面记录。
医嘱内容应准确、清晰，不得涂改或 应按照规定的格式进行书写， 包括日期、时间、患者姓名、床号、 住院号、医嘱内容、执行时间等。
由责任护士进行初步审核，检查文书的完整性和准确性。
专业审核
由护士长或高级护士进行专业审核，确保文书内容符合医学和护理 规范。
终审
由医院护理部或相关管理部门进行终审，确保文书的合规性和质量 。
22
修改方法指导
修改前准备
在修改前，需充分了解患者的病情和治疗方案，确保修改内容的准 确性和合理性。
存档期限
根据医院规定和相关法律法规要求，护理文书的存档期限应不少于 一定年限，以确保医疗纠纷的处理和患者的权益保障。
24
06
实际案例分析与讨论
2024/3/23
25
案例一：优秀护理文书展示
2024/3/23
文书结构清晰
包括患者基本信息、护理评估、护理计划、护理措施、护理效果评价 等部分，各部分内容逻辑严密，条理分明。
如有异常情况或病情变化，应 及时记录并报告医生。
15
交班报告书写规范
01 02 03 04
2024/3/23
交班报告是护士在交接班时，向接班护士介绍患者病情的书面记录。 交班报告应按照规定的格式进行书写，包括日期、时间、患者姓名、
床号、住院号、病情概述、护理措施、注意事项等。 交班报告应简明扼要，重点突出，便于接班护士快速了解患者病情。
息。
体温单上的数据应准确、清晰 ，不得涂改或伪造。
13
如有异常体温或病情变化，应 及时记录并报告医生。
医嘱单书写规范
医嘱单是医生下达治疗、检查等指令 的书面记录。
医嘱内容应准确、清晰，不得涂改或 应按照规定的格式进行书写， 包括日期、时间、患者姓名、床号、 住院号、医嘱内容、执行时间等。
由责任护士进行初步审核，检查文书的完整性和准确性。
专业审核
由护士长或高级护士进行专业审核，确保文书内容符合医学和护理 规范。
终审
由医院护理部或相关管理部门进行终审，确保文书的合规性和质量 。
22
修改方法指导
修改前准备
在修改前，需充分了解患者的病情和治疗方案，确保修改内容的准 确性和合理性。
(2024年)护理文书书写规范ppt课件
其他护理文书
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
护理文书书写规范PPT
• 二、医嘱单
• 1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应 填写齐全，有执行时间及执行者签名。 对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱 需整理者，需要停止以前的所有长期医 嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明 “转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后 医嘱”、“重整医嘱”，整理后的医嘱 应由第二人核对。
• 2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱 单，如“青霉素皮试（阳）， （阴）。
• 5.液体出入量填写或录入
• 如24小时入量、24小时出量、尿量 等，记录前1天的数据，如有专科特 殊项目可根据需要填写或录入相应 数据，记出入量时间为当日07时至 次日07时，18时日间小结一次，次 日7时进行24小时总结，总量时间具 体到分钟，如不足24小时的按实际 时间数进行总量。
• （四）、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 （见附表1）
• 九、护理记录书写主要内容必须与医 生病历记录相吻合。
• 十、每次护理记录后护士应签全名, 电子护理记录打印出后需有护士长或 质控护士审阅后的签名及页码。
第二部分 护理文书书写格式及内容要求
• 一、体温单 • （一）、眉栏及页数用蓝黑色笔填
写，“住院日期”记录要求入院的 第1天应填写“年、月、日”，每页 第1天应填写“月、日”，其次只填 写“日”，如在7天中遇新的月份或 年度，则应填写“月、日”或“年、 月、日”，数字一律用阿拉伯数字 表示，如“11-6”或“2012-11-6”。
• 2.血压、体重数据填写或录入
• 入院当日应有血压、体重、呼吸、 脉搏记录，体温单每周第1天记录1 次血压、体重、。因病情限制不能 测量体重者，在体重栏内填写“轮 椅”、“平车”或“卧床”。按医 嘱每日若需每日多次测量血压者， 应记录在护理记录单上。儿科患儿7 岁以上入院当日测血压，7岁以下可 以免测，其它特殊情况按医嘱执行。
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7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要 书写护理记录单。
8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器 械、敷料的情况，书写手术护理记录单。
9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的， 有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。
10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。
0 2
生命体征记录单
4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线 划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文 件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名， 要求保持原记录清楚可辨。
6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、 试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理 文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。
Ø 物理降温用红“○”表示，体温单上显示用红 色虚线与降温前体温相连。
Ø 体温35℃以下在体温单其它栏点击“体温不 升”，体温绘制不连线。
Ø 脉搏：以黑点“●”表示。
• 使用心脏起搏器的患者，心率应以 “○”表示。 H
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
Ø 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑 色笔书写
Ø 使用阿拉伯数字表述
楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、科别、床号
入院日期、住院病历号。 一般项目包括：
日期、住院天数、手术后天数等。
日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到 新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、 日。
住院天数 ：
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
Ø排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
6、体重： Ø记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 Ø病情重不能测量者，体重栏可不记录。
3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:0018:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常 一天后测体温每曰1次。
4、儿科、新生儿测量时间例外。
5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。
6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以 后为每日测1次
护理文书书写规范
当小图
2018.10.10
目录/Contents
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
05
交班报告书写要求
0 1
书写要求
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
3、小便：
Ø记录频次：应当将24小时小便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录
尿量在出量以ml为单位记录。
4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内， 每隔24小时填写1次。
5、出量：
Ø记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24 小时填写1次。
Ø 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟。
Ø 转入时间由转入科室填写，
• 体温测量与绘制时间同步，为2—6一10—14—18—22 • 口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝黑水笔连线
• 腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“ 〇 ”
×
蓝黑水笔⊙” 蓝黑水笔连线
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及 时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应 用医学术语确切，不得强加主观评判。
3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰， 表达准确，语句通顺，标点正确。
体现记录， Ø特殊血压测量频次在护理记录单上体现。 Ø每周有一次血压的记录。
2、大便： Ø记录频次：应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子记录大便次数，例：1/E表
示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 Ø大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。
自入院当日开始计数，直至出院 。
手术日期或分娩日期：
Ø 以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式
表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。 Ø 自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。
40℃－42℃之间的记录：
Ø 用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
呼吸记录区 Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
Ø如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
测量频次：
1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次
2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:0018:00，直至正常一天后测体温每曰1次。
7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨 6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天 (手术日不包括)至体温正常改为每日测1次。
8、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定 无误后应及时与医师联系
特殊项目栏包括：
血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高等内容。
1、血压： Ø记录频次：新入院患者当日测量并记录血压 Ø根据医嘱血压测量的频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上
8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器 械、敷料的情况，书写手术护理记录单。
9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的， 有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。
10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。
0 2
生命体征记录单
4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线 划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文 件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名， 要求保持原记录清楚可辨。
6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、 试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理 文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。
Ø 物理降温用红“○”表示，体温单上显示用红 色虚线与降温前体温相连。
Ø 体温35℃以下在体温单其它栏点击“体温不 升”，体温绘制不连线。
Ø 脉搏：以黑点“●”表示。
• 使用心脏起搏器的患者，心率应以 “○”表示。 H
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑色直线相连。
Ø 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑 色笔书写
Ø 使用阿拉伯数字表述
楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、科别、床号
入院日期、住院病历号。 一般项目包括：
日期、住院天数、手术后天数等。
日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到 新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、 日。
住院天数 ：
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
Ø排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
6、体重： Ø记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 Ø病情重不能测量者，体重栏可不记录。
3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:0018:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常 一天后测体温每曰1次。
4、儿科、新生儿测量时间例外。
5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。
6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以 后为每日测1次
护理文书书写规范
当小图
2018.10.10
目录/Contents
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
05
交班报告书写要求
0 1
书写要求
We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.
3、小便：
Ø记录频次：应当将24小时小便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录
尿量在出量以ml为单位记录。
4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内， 每隔24小时填写1次。
5、出量：
Ø记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24 小时填写1次。
Ø 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟。
Ø 转入时间由转入科室填写，
• 体温测量与绘制时间同步，为2—6一10—14—18—22 • 口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝黑水笔连线
• 腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“ 〇 ”
×
蓝黑水笔⊙” 蓝黑水笔连线
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及 时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应 用医学术语确切，不得强加主观评判。
3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰， 表达准确，语句通顺，标点正确。
体现记录， Ø特殊血压测量频次在护理记录单上体现。 Ø每周有一次血压的记录。
2、大便： Ø记录频次：应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内。 Ø特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子记录大便次数，例：1/E表
示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 Ø大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。
自入院当日开始计数，直至出院 。
手术日期或分娩日期：
Ø 以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 Ø 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式
表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数 作为分子填写。 Ø 自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。
40℃－42℃之间的记录：
Ø 用红色笔在电子体温单内纵向填写入院、转 入、手术、分娩、出院、死亡等。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
呼吸记录区 Ø用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
Ø如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
测量频次：
1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次
2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:0018:00，直至正常一天后测体温每曰1次。
7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨 6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天 (手术日不包括)至体温正常改为每日测1次。
8、出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定 无误后应及时与医师联系
特殊项目栏包括：
血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高等内容。
1、血压： Ø记录频次：新入院患者当日测量并记录血压 Ø根据医嘱血压测量的频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上