护理文书书写规范培训.

护理人员护理文书书写规范培训试卷1.体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他相关信息。

2.体温单主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历中。

3.体温单上的数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写单位。

4.在体温单各时间点之间的相应格内用横线纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

5.体温单上的时间的书写按24小时制，死亡时间以具体时间的方式表述。

6.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天。

7.体温在35℃以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的数值相连。

8.体温骤然上升或突然下降者要进行复测。

9.发热患者每4小时测试1次，如患者体温在38℃以下者，可以酌情免测。

10.应在每次测试体温时询问患者最近24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。

11.大便失禁，用“失”表示；人工肛门用“肛”表示。

12.手术清点记录是指护士对手术患者术中所用药品、器械、敷料等的记录。

13.病重（危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的记录。

14.病重（危）患者护理记录,病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。

15.手术清点记录，须由手术医生、护士在清点记录单上签全名。

16.护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间的重点工作和患者情况，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

17.护理日夜交接班报告至少在科室保存72小时，不纳入病历保存。

18.医嘱单分为口服医嘱单和注射医嘱单。

19.医嘱内容及起始、停止时间应当由医生书写；护士不得更改。

20.下达医嘱时要注明药品名称、用法、用量和频次，并具体到具体时间。

1.体温单用于记录患者基本生命体征和其他相关信息，由护士填写，排列在病历中。

2.体温单上的数字使用阿拉伯数字表述，不书写单位。

3.在体温单各时间点之间的相应格内用横线纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

护理文书书写规范培训小结及总结一、培训目的和背景护理文书是护士在工作中必不可少的一项任务。

正确规范地书写护理文书，对于提高护士的工作质量和效率具有至关重要的作用。

为了进一步提升护士的写作能力，我院于某月某日组织了一次护理文书书写规范培训。

本次培训的目的是让参训人员了解护理文书的重要性，掌握正确书写的基本要求和相关技巧，提高写作水平，使护士能够有效地记录和传递患者的信息。

培训内容涵盖了护理记录单、护理计划、护理评估表等相关护理文书的书写规范。

二、培训内容1. 护理文书的作用和重要性通过了解护理文书的作用和重要性，让参训人员明确书写规范的必要性，增强责任感和使命感。

2. 护理文书的基本要求详细介绍了护理文书的基本要求，包括书写规范、内容准确完整、排版整齐美观等方面。

3. 护理记录单的书写技巧培训中重点讲解了护理记录单的书写技巧，包括时间的准确记录、护理过程的详细描述、准确的用药记录等方面。

4. 护理计划的编写方法通过对护理计划的编写方法的讲解和实例分析，使参训人员能够准确、全面地制定护理计划。

5. 护理评估表的填写要求结合实际案例，详细说明了护理评估表的填写要求，包括对患者病情的评估、记录的准确性和完整性等方面。

6. 护理文书的审阅和校对培训中强调了护理文书的审阅和校对的重要性，介绍了常见的错误和瑕疵，并提出了相应的改进意见。

三、培训方法和成效本次培训采用了理论讲解、案例分析和实践操作相结合的方式。

通过讲解和分析实际案例，使参训人员更加直观地理解书写规范的重要性。

在实践操作环节中，参训人员掌握了一些常用的书写工具和技巧，提高了书写效率。

经过培训，参训人员明确了护理文书的重要性，掌握了正确书写的基本要求和相关技巧。

他们表示，培训内容既有理论的指导，又有实践的操作，收获颇丰，对今后的书写工作信心十足。

四、总结和展望护理文书是护士日常工作中不可或缺的一项任务，书写规范对保证患者的安全和护理质量具有重要影响。

护理文书书写规范一、护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字;实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名;进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(临时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单(一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列)、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。

护理文书书写规范培训小结一、背景介绍在医疗实践中，护理人员需要频繁地编写护理文书，用以记录患者的病情、护理过程以及效果评估等信息。

护理文书的书写质量直接影响到医疗质量和安全，因此，规范的护理文书书写对于提升患者护理质量至关重要。

为了帮助护理人员提高护理文书书写的质量，我院开展了护理文书书写规范培训。

二、培训内容1. 护理文书的重要性介绍培训首先介绍了护理文书的重要性，包括记录医疗过程、促进沟通协作、监测患者病情变化、评估护理效果等方面的作用。

护理人员需要意识到护理文书对于医疗质量和安全的重要性，加强对护理文书书写规范的重视。

2. 护理文书的基本要素培训着重培训了护理文书的基本要素。

包括：护理记录单的基本构成、护理记录单的分类和名称、护理手记的基本要求等。

护理人员需要熟悉不同类型的护理记录单的具体要求，遵循统一的命名规范，确保护理文书的一致性和规范性。

3. 护理文书书写的原则培训强调了护理文书书写的准确性、规范性、完整性和及时性等原则。

护理人员在填写护理文书时应确保所填写的信息准确无误，不得有主观臆断或个人感受；书写应规范整洁，遵循统一的书写规范，标点符号使用正确；护理文书应记录完整，包括患者基本信息、病情变化、护理干预和效果评估等；护理文书要及时完成，确保信息的及时更新与传递。

4. 护理文书的书写技巧培训还介绍了一些护理文书的书写技巧。

包括：明确书写目的和对象，避免冗长和复杂的描述；使用简洁明了的语言，避免使用专业术语或医学缩写；书写时注意句子结构的合理性和语义的连贯性；书写应遵循逻辑顺序，避免信息的错乱和遗漏；书写要注意语法和标点的正确使用等。

5. 护理文书的审核和归档培训最后强调了护理文书的审核和归档的重要性。

护理文书的审核工作有助于发现和纠正错误信息，提高护理文书的质量；护理文书的归档工作有助于将护理信息整理存档，方便后续查阅和利用。

三、培训效果评估通过本次培训，护理人员对护理文书书写规范有了更深入的认识，并掌握了相关的书写技巧。

护理文书培训总结一、培训背景近年来，医疗行业发展迅猛，医疗技术不断更新，护理工作逐渐走向专业化。

为提高护理人员的文书写作能力，我院组织了一次针对护理文书的培训。

本次培训自2021年9月1日开始，为期两个月，共有200名护理人员参加。

二、培训内容本次培训主要涵盖了护理文书的基本知识和技巧。

具体内容包括：护理观察记录、护理计划书、交接班报告、病情沟通记录、死亡记录等。

培训采用理论与实践相结合的方式，通过讲座、案例分析和模拟演练等多种形式进行。

三、培训收获1.提高了护理人员的文书写作能力通过培训，护理人员了解了护理文书的写作规范和要求，掌握了相关的基本知识和技巧。

培训结束后，我们进行了一次文书写作实践考核，通过率达到100%。

护理人员在实际工作中能够准确、规范地填写各类护理文书，避免了信息的遗漏和不准确。

2.加强了护理团队的协作能力在培训过程中，我们采取小组合作的形式进行案例分析和模拟演练。

通过合作，护理人员互相学习、互相交流，增强了团队合作意识和协作能力。

在实际工作中，我们能够更好地配合和支持彼此，提高工作效率。

3.提升了护理质量和患者满意度准确、规范的护理文书能够为医生提供更多的信息，有利于医生制定科学的治疗方案。

同时，也能够让患者及其家属更好地了解病情和治疗进展。

通过培训，我们提高了护理文书的质量，提升了护理质量和患者满意度。

四、培训问题与建议1.培训时间安排不合理由于培训时间较紧张，一些护理人员表示时间不够充足，希望能够安排更多的时间进行学习和实践。

建议下次培训可以适当延长时间，更充分地进行培训。

2.实践环节不足培训中的实践环节主要是模拟演练，实际操作机会较少。

一些护理人员希望能够加大实际操作的比例，提供更多实践机会。

建议下次培训可以安排更多的实践环节，提高培训的实用性。

3.培训内容可以更细化本次培训的内容较多，一些护理人员表示有些难以吸收。

建议下次培训可以将内容更细化，分为初级、中级和高级等级别，根据不同级别的护理人员进行有针对性的培训。

护理文书书写规范培训总结报告一、培训背景和目的为了提高护理人员的护理文书书写规范能力，确保患者的权益和医疗质量，本次培训被组织。

通过本次培训，旨在全面了解护理文书书写规范的要求，提升护理人员的书写能力，改进护理文书的质量，减少错误和纰漏的发生。

二、培训内容和方法1. 培训内容（1）护理文书的定义和重要性。

（2）护理文书的常见种类和用途。

（3）护理文书书写规范的要求。

（4）护理文书书写中常见的错误和问题。

（5）规范的护理文书实例分析。

2. 培训方法（1）理论授课（2）案例分析（3）小组讨论（4）实操演练三、培训收获1. 对护理文书的定义和重要性有了更深入的了解。

护理文书是护理工作中不可或缺的一部分，对于患者的护理过程和治疗效果的评估具有重要作用。

通过本次培训，我们进一步意识到正确书写护理文书对于医疗质量的影响，提高了护理人员对护理文书的重视程度。

2. 掌握了护理文书书写规范的要求。

本次培训详细介绍了常见护理文书的书写要求，包括格式、内容、签名、日期等方面的规范。

我们学会了如何准确、清晰、完整地记录护理内容，避免不必要的纰漏和错误。

3. 了解了护理文书书写中常见的问题和改进方法。

通过讨论和实例分析，我们发现在实际工作中，护理文书的书写存在一些常见问题，如错别字、概念混淆、内容不清晰等。

培训中指出了这些问题，并提供了相应的改进方法，例如审阅和校对、使用缩写词的统一、避免使用术语混淆等。

4. 改进了护理文书的书写质量。

通过本次培训，我们增加了对护理文书书写的认识和重视，意识到书写质量对于医疗工作的重要性，因此将更加注意书写规范，提高书写质量。

同时，本次培训还指导了我们如何使用护理文书，更好地记录、交流和评估护理工作。

四、培训总结通过本次培训，我们对护理文书书写规范有了更全面的了解，学习到了书写规范的要求和改进方法。

我们将把所学知识应用于实际工作中，提高护理文书书写的质量，减少错误和纰漏的发生，为患者提供更好的护理服务。

护理文书书写规范培训试题及答案1.有多个诊断时体温单上填写（）个主要诊断，诊断之间以空格相隔。

［单选题1A.1B2正确答案）C32.在体温单“说明1”栏填写入院、转入、死亡并注明具体时间，均按（），精确到分钟.填写在相邻的时间点纵格内。

转科时转入时间由（）填写。

手术、分娩、出院、特殊检查等不用标记时间。

［单选题］A.24小时制转入科室（正确答案）B.12小时制转出科室3.新入院患者若体温在37.5℃以下（）测T、P、R（07:00-15:00）-72h后无异常改为每日15:00测量一次。

体温在37.5C-38.4C之间者-白天每4h（07:00-11:00-15:00-19:00）测量一次T、P、R，自体温恢复正常起连续观察（），无异常后改为每日15:00测量一次。

［单选题］A.qd24hB.bid72h（正确答案）C.qid48h4.（）岁以上患儿应测T、P、R、BP,（）岁以下者只测T,危重患儿测T、P、R。

［单选题］A.45.长期医嘱有效时间在（）的医嘱，医师注明停止时间后失效;临时备用医嘱，医嘱开出（）小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。

［单选题］A.24h以上12（正确答案）B.12h以上6C.4⅛Jh以上246.新入院患者（）当日大、小便。

灌肠后排便1次以（）表示。

［单选题］A.记录1/eB.不记录1∕E（正确答案）7.体温单药物过敏栏填写患者过敏药物名称，（）种以上药物过敏应记录“多种药物”。

［单选题］A.3B2正确答案）C48.体温单上所有生命体征及大、小便等记录数据，均与三测单保持一致，包括新入院、手术后、转入等，三测单按要求保留（）。

半年［单选题］A.半年艮个月C.-个月（正确答案）9.危急患者抢救结束后，（）小时内据实补记。

［单选题］A.121O∙手术时凡属清点范围的物品，未经巡回护士允许（）带出或带入手术间。

［单选A,可以B.不可以（正确答案）IL执行医嘱签名的护士必须为（）［单选题1A.当班护士B.职业考试已通过未注册护士C.本医疗机构具备独立执业资质的注册护士（正确答案）12.护理文书书写应做到（）［单选题］A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.以上全是（正确答案）13.使用心电监护患者，在首次连接开始记录监护指标数据，（）记录P、R、BP、SPO2,至少（）记录T,在备注栏记录心电示波情况，定点生命体征记录在体温单上。