当前位置：文档之家 › 食管胃静脉曲张出血的介入治疗综述

食管胃静脉曲张出血的介入治疗综述

  • 格式：pdf
  • 大小：15.12 KB
  • 文档页数：1

临床研究
35食管胃静脉曲张出血（Esophagogastric variceal bleeding,EGVB ）是最常见的消化系统急症之一，且病死率高。

EGVB 年发生率为5%-15%[1]。

初次出血死亡率占45%-50%，再次出血发生率可达50%。

EGVB 最常见的病因为各种原因所致的肝硬化。

上消化道出血的病人入院后要尽早行急症内镜检查，有下列征象者可诊断为EGVB:（1）可见曲张静脉有活动性出血；（2）曲张静脉上粘有血凝块；
（3）曲张静脉伴有白色血栓；（4）有上消化道出血、内镜检查有曲张静脉存在，并排除其他出血原因[2]。

一旦确诊为EGVB 需立即进行抢救。

EGVB 的治疗措施是液体复苏、血管活性药物治疗、内镜治疗、介入或手术抢救性治疗。

1经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术是经颈静脉在肝内建立肝静脉和门静脉的通路，从而降低门脉高压的一种介入方法。

该技术由Rosch 于1969年首先报道，1989年Richter 首次用
于临床。

TIPS 能有效降低门脉高压继而达到静脉曲张性出血停止的目的。

LaBerge JM 等报道了100例TIPS ，其中有94例为食管静脉曲张，3例为顽固性腹水，肝肾综合征2例，1例术前门脉减压。

支架安放成功96例，肝静脉压力从34.5mm Hg ±7.6降至24.5mm Hg ±6.2，门腔静脉压力梯度平10.4mm Hg ±0.9。

30名EGVB 患者中有29名患者出血得到成功控制。

2经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术联合部分脾动脉栓塞术经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术，是通过经皮穿刺肝内门静脉分支、插管栓塞食
食管胃静脉曲张出血的介入治疗综述
赵向盛
湖南省衡阳市南华大学附属第一医院　湖南省衡阳市　421000
【摘　要】食管胃静脉曲张出血是最常见的消化系统急症之一，且病死率高。

当内镜治疗失败时需及时进行介入治疗或外科手术，介入治疗因微创、并发症少、效果明显而成为主要的二线治疗方法。

经颈静脉肝内门体分流术能有效降低门脉高压，近期效果显著，但远期并发症仍较多；经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术联合部分脾动脉栓塞术具有立即止血兼降低门脉高压的作用，然而再出血发生率偏高；经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术能有效治疗胃底静脉曲张同时还能治疗肝性脑病，因此有很好的前景，但远期会出现食管静脉曲张新发或加重是其不足；内镜套扎联合部分脾动脉栓塞术操作简单，但只能对食管静脉曲张有效，而不能有效治疗胃底静脉曲张。

总之，介入治疗为许多危重患者赢得了第二、三次生命机会，选择何种介入方法需要根据各个医疗机构的技术水平，以及患者的实际情况。

【关键词】食管胃静脉曲张出血介入治疗综述
管胃底曲张静脉来治疗EGVB 的一种方法。

PTVE 不仅可止住食管静脉曲张出血，而且能
控制内镜治疗欠佳的胃底静脉曲张出血，止
血成功率达70%—95%。

PTVE 的缺点是它不
能降低反而会增加门脉高压，再出血率高达
55%-66%。

有研究表明正常人脾静脉血流量
占门静脉主干血流量的27%，而门静脉高压
患者可高达88%[3]。

3经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张
术
一般而言内镜治疗胃底静脉曲张出血，
效果欠佳，当内镜治疗GVB 失败时通常采
用TIPS 或PTVE 联合PSE 作为二线方案。

但
BORTO 可改变这种状况，BORTO 能有效的
控制GVB 并能显著降低再出血率，同时还能
治疗肝性脑病，改善肝功能，因此对于伴有
胃肾或胃腔静脉分流道的EGVB 患者，甚至
可以替代TIPS 。

目前该技术已成为日本治疗
胃底静脉曲张出血的一线方案[4]。

4内镜套扎联合部分脾动脉栓塞术
内镜套扎是治疗EGVB 的主要方法之一，
但EVL 并不能降低门静脉压力，远期效果不
佳，联合PSE 可以解决这个难题，EVL 联合
PSE 有点类似于PTVE 联合PSE ，是一种“标
本兼治”的方法，而且EVL 比PTVE 操作简
单，并发症少，因此国内应用较多。

另一作
者用EVL 联合PSE 治疗41例患者，食管曲
张静脉均得到根治，未出现复发性出血，但
有1例出现异位栓塞而死亡，1例出现脾脓肿
行开腹手术而治愈。

EVL 联合PSE 与PTVE
联合PSE 相比不足之处就是只能对食管静脉
曲张起作用，而对胃静脉曲张作用有限。

5总结
目前对EGVB 的治疗多为对症治疗。

药物治疗作用有限；内镜下硬化剂注射和套扎术是EGVB 的首选治疗方法，但复发率高，对胃底静脉曲张作用不足；外科分流术、断流术及肝移植治疗效果明确，但风险大、创伤大、并发症多，因而临床使用受到限制。

介入治疗因微创、有效、重复性好在临床上应用广泛。

常用的介入方法有TIPS 、PTVE 联合PSE 、BOR TO 、EVL 联合PSE 等。

TIPS 能有效降低门脉高压，近期效果显著，但远期并发症仍较多；PTVE 联合PSE 具有立即止血兼降低门脉高压的作用，然而再出血发生率偏高；BORTO 有效治疗胃底静脉曲张同时还能治疗肝性脑病，因此有很好的前景，但远期会出现食管静脉曲张新发或加重是其不足。

总之，介入治疗为许多危重患者赢得了第二、三次生命机会，选择何种介入方法需要根据各个医疗机构的技术水平，以及患者的实际情况。

参考文献[1]中国医学会消化病分会:肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J].中国肝脏病杂志,2008,16(8):564-569.[2]刘浔阳等.食管、胃静脉曲张内镜治疗(第2版)[M ].北京:人民卫生出版社,2011.[3]邓梨平,于淼,张宏文,吴清,阳学风.胃冠状静脉栓塞联合部分脾动脉栓塞术在门静脉高压治疗中的评价[J].肝脏,2009,14(5):367-379.[4]勒勇,陈克敏,吴云林.B -R TO 技术在胃静脉曲张治疗中的应用[J].国外医学临床放射学分册,2007,30(1):61-64.2014.08。

合集下载

食管、胃静脉曲张治疗

食管、胃静脉曲张治疗


食管静脉曲张首次出血的年发生率：5%-
15% 食管静脉曲张出血后： 1天内的再出血率可达30%-50%， 1年内的再出血率可达60%-80%
胃静脉曲张见于5%-33%的门静脉高压患者中。 胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低， 但出血量往往比较大，病情严重，病死率可高达45%， 十二指肠静脉曲张、小肠静脉曲张、结直肠静脉曲张 虽然少见，但也是门静脉高压导致消化道静脉曲张的 一部分，也可以出现静脉曲张破裂出血。 内镜检查时消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准， 学者发现用脾大和血小板减少这两项指标预测食管静 脉曲张存在的敏感性可达77%
硬化剂治疗有效控制食管静脉曲张急性出 血，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静 脉，从而明显减少致命性大出血的发生。



EVL 适应症： 同EIS 禁忌症： 肝性脑病 有严重的肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸 曲张静脉直径>2厘米 Le、g患者，胃静脉直径>2厘米 乳胶过敏 环咽部或食管狭窄、穿孔 并发症： 食管狭窄、大出血、发热等。

出血间歇期内镜检查前准备
知情同意，告知内镜检查过程中发现出
血需要进行紧急内镜治疗及治疗的必要 性； 预防性应用抗生素，以降低细菌感染的 风险； 静脉通路 常规备血
一 级 预 防
目的：
防止曲张静脉形成和进展，预防中-重度
曲张静脉破裂出血，防止并发症发生，提高生
存率。
一 级 预 防
不同程度静脉曲张的预防措施


不推荐无静脉曲张者使用非选择性β 受体阻滞剂预防出 血。 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜复查 一次。 建议有轻度静脉曲张者1-2年胃镜复查一次。 建议失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查一次。
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治


食管静脉曲张的套扎治疗
EVL的 螺旋上 升结扎 法
食管静脉曲张的硬化治疗（EIS）
适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗者，也可考虑 应用EIS
禁忌证：有内镜检查禁忌证；休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ 期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时
机理：是将硬化剂直接注射入曲张的静脉内，造成局部血 管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张的静脉
孤立胃静脉曲张的分类
孤立的胃静脉曲张 分为2型
1型（IGV1）位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结 节样等。
2型（IGV2）位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。
孤立的胃静脉曲张IGV1
位于胃底，迂曲 交织，呈串珠样、
瘤样、结节样等，
孤立的胃底静脉曲张需除外腹腔占位及脾静脉栓塞
孤立的胃静脉曲张IGV2
相对禁忌证：重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能严重 障碍者，难以纠正的凝血功能异常，未能控制的感染 （胆系感染等），顽固性肝性脑病，肝占位，门静脉海 绵样变性，门静脉主干或主要分支阻塞等
经颈静脉插管的肝内门-腔静脉分流术（TIPS）
肝静脉 TIPS
门静脉
脾静脉 上肠系膜静脉
内镜下治疗后食管胃底静脉丛变化情况
正常胃粘膜内镜图像
胃小弯
胃底 胃体
食管胃静脉曲张GOV1
沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直， 被认为是食管静脉的延伸
食管胃静脉曲张GOV2
静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更 迂曲或呈贲门部结节样隆起
食管胃静脉曲张GOV3
静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
食管静脉曲张出血急诊套扎止血
胃静脉曲张出血急诊组织胶注射
41
食管胃底静脉曲张破裂并出血治疗ppt课件

食管胃底静脉曲张破裂并出血治疗ppt课件

• 约40%的Child-Pugh A 患者和85% Child-Pugh C 发生静脉曲张； • 肝静脉压力梯度 正常值 3-5mmHg，若＜ 10mmHg，通常不发生静脉曲张； • 较小直径的曲张静脉以每年8%的速度发展为较大 直径的曲张静脉，有无红色征与静脉曲张增长关 系密切；
• 静脉曲张出血的年发生率为5%-15%；
中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会等.肝硬化门静脉 高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)[J].中华消化杂志,2008,28(8):551558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012.
肝硬化食管胃底静脉曲张 自然史
中华医学会消化病学分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会等.肝硬化门静脉 高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)[J].中华消化杂志,2008,28(8):551558.DOI:10.3760/j.issn:0254-1432.2008.08.012.
食管胃静脉曲张出血治疗 ------------药物治疗
• •
• •
食管曲张静脉套扎术 -------------脱痂期出血原 因 可能与操作有关的出血原因
结扎静脉不完全 结扎球提前脱落 未结扎静脉出血
• 结扎球脱落后基底未愈合（为减少纠纷，可归纳为不
可预测性，个体差异，与基础病有关等）
• 其他 • 消化性溃疡
• • 门脉高压性胃病 胃底静脉注射不完全
适应症
• 食管、胃底静脉曲张破裂大 出血保守治疗(药物、内镜下 治疗等)效果不佳； • 外科手术后再发静脉曲张破 裂出血； • 终末期肝病等待肝移植术期 间静脉曲张破裂出血等待处 理。
肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展

肝硬化食管胃静脉曲张治疗进展

2. 内镜检查:内镜检查(出血48h内进行 )是确诊EGVB的可靠方法。一旦患者血流 动力学稳定,在充分准备的条件下即可施行内镜检查,见有食管或胃曲张静脉 出血, EGVB诊断即可成立。内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其 他可以识别的出血原因,EGVB诊断也可成立。根据食管曲张静脉的大小,可分 为3度.
术后处理：术后一般禁食24 h，观察有无并发症[如：术中出血（曲张 静脉套勒割裂出血）、皮圈脱落（早期再发出血）、发热及局部哽噎 感等]。
2）硬化治疗（EIS）：
适应证：同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉张者，也可考 虑应用EIS。
禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病 ≥Ⅱ期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时应根据医生 经验及医院情况而定。
一、食管胃静脉曲张的自然史
食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静脉高压。国外研究显示，肝脏功能储 备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPG 正常值为3~5 mmHg。若HVPG＜10 mmHg，肝硬化患者通常不发生静脉曲 张。肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10~12 mmHg。若 HVPG<12 mm Hg，则可控制门静脉高压相关的并发症。因此,理论上长期用 药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率，但目前仍 无理想的预防与治疗方法。 食管胃静脉曲张可见于约50％的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关，约 40％的Child-Pugh A级患者和85％的C级患者发生静脉曲张。原发性胆汁性肝 硬化（PBC）患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显肝 硬化形成前即可发生。有报道认为，在肝脏组织学上有桥接纤维化的丙型肝 炎患者中，16％有食管静脉曲张，没有静脉曲张的患者以每年8％的速度发展 为静脉曲张。是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG＞10 mmHg。较小 直径的曲张静脉以每年8％的速度发展为较大直径的曲张静脉。失代偿期肝硬 化(Child-Pugh B/C级)、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉 的直径增加相关。