肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2015)

《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》要点1 概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。

门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV)、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）和肝性脑病等，其中EVB 病死率高，是最常见的消化系统急症之一。

（中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会于2008年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》。

）本文中的证据等级分为A、B、C3个级别，推荐等级分为1和2两个级别。

2 基本概念2.1 EVB的治疗目的EVB的防治目的包括：（1）预防首次EVB（一级预防）；（2）控制急性EVB；（3）预防再次EVB（二级预防）；（4）改善肝功能储备。

2.2 VB和再出血2.2.1 EVB的诊断出血12～24ｈ内进行食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查是诊断EVB的可靠方法。

内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头。

胃镜作为一种侵入性的检查措施，目前仍是对静脉曲张进行筛查的主要方法。

推荐采用胃镜检查确定患者是否存在GOV并评估曲张静脉破裂出血的危险性。

腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度，辅助GOV的诊断。

多排螺旋CT可作为筛查门静脉高压症GOV的无创性检查方法，尤其对较大GOV的诊断敏感度和特异度均较高。

磁共振血管成像能较好地显示门静脉系统解剖图像，磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术均可用于预测GOV。

肝弹性检测与肝静脉压力梯度（HVPG）具有一定相关性，也可用于肝硬化门静脉高压的辅助诊断，但均不足以代替胃镜检查。

《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》2015更新要点围绕“快速发展中的肝脏病学”这一主题，中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会在北京国家会议中心隆重召开，肝病领域的专家学者展开了为期两天的专题研讨，全方位展现了肝病学领域的最新成就和发展趋势。

在24日下午的肝纤维化、肝硬化及肝衰竭专题会场，举行了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》的发布仪式，有关指南的要点内容如下：GRADE系统证据级别及推荐强度.jpg食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）肝硬化急性静脉曲张出血(AVB)食管胃静脉曲张（GＯＶ）肝静脉压力梯度（ＨＶＰＧ）推荐意见1：EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（A1）。

推荐意见2：B超、CT、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B1）。

推荐意见3：初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度（B1）。

无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年1次胃镜（C1）。

轻度静脉曲张每年1次胃镜。

失代偿期肝硬化患者0.5-1年1次胃镜（C1）。

推荐意见4：有条件的医院可进行HVPG检测，HVPG>5mmHg存在门脉高压，HVPG>10mmHg可发生静脉曲张，HVPG>12mmHg可发生EVB，HVPG>20mmHg提示预后不良（A1）。

推荐意见5：非选择性β受体阻滞剂：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（A1）。

非选择性β受体阻滞剂禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（B2）。

推荐意见6：不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B1）。

推荐意见7：普萘洛尔起始剂量为10mg、每日2次，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg、每日1次，如耐受可于1周后增至12.5mg、每日1次；纳多洛尔起始剂量20mg、每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识食管胃静脉曲张出血是肝硬化所致门静脉高压症的主要症状之一，一旦发生，病情凶险，严重者可导致死亡。

大约20%门静脉高压曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡，未经治疗的患者，远期再次出血的发生率高达60%,多数在首次出血后1-2年内发生。

因此，食管胃静脉曲张出血的预防及治疗是临床研究的重点。

目前，食管胃静脉曲张的防治手段主要有药物防治、内镜防治、介入诊疗及外科手术等。

一、肝硬化食管胃静脉曲张形成的预防对于新诊断的肝硬化患者，应常规行胃镜检查明确有无静脉曲张及其严重程度，并定期随访复查。

建议无静脉曲张肝硬化患者每2-3年行1次胃镜检查，有轻度静脉曲张患者每1——2年行1次胃镜检查，有中、重度静脉曲张的失代偿期患者可每年胃镜检查1次。

对于没有静脉曲张的患者主要针对肝硬化病因进行治疗，以延缓并发症的发生发展，该类患者无需预防性使用非选择性β受体阻滞剂。

1项多中心随机对照试验显示，非选择性β受体阻滞剂不仅不能预防肝硬化患者食管胃静脉曲张的形成，还存在与服药有关的不良反应。

二、食管胃静脉曲张首次出血的预防（一级预防）1.肝硬化轻度静脉曲张：如果出血风险较大（肝硬化Child-Pugh分级为B/C级），推荐使用非选择性β受体阻滞剂；如果出血风险不大（Child-PughA）使用非选择性β受体阻滞剂的长期益处并未得到证实，但需重视对原发病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化治疗等。

2.肝硬化中、重度静脉曲张：对于肝硬化食管中重度静脉曲张患者，如果出血风险较大（Child-PughB/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或内镜下套扎治疗。

如果出血风险不大（Child-PughA或红色征阴性）更倾向于使用非选择性β受体阻滞剂，但对有β受体阻滞剂禁忌证或不耐受的患者，可以考虑内镜下套扎治疗。

对于胃静脉曲张患者可使用非选择性β受体阻滞剂进行预防出血。

硝酸酯类药物[单用和（或）β受体阻滞剂联合使用]、分流手术及硬化治疗不应作为预防静脉曲张首次出血的主要治疗方法，其他诸如血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等是否有降低门静脉压力/预防出血的作用尚待大规模临床研究验证。

肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南--要点20152015 年10 月24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔7 年，本指南有不少更新，本文将该指南的变化点及要点进行了总结，以供大家参考学习。

本指南的更新点1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的诊断：旧版指南建议48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为12-24 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断EVB 的唯一可靠方法，而新版明确了B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在EVB 诊断方面辅助价值。

2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3 年检查1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。

新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者0.5-1 年检查1 次胃镜。

3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗（1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版则相反，首选头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。

（2）旧版推荐H2RA 及PPI 用于辅助治疗，新版则仅推荐PPI。

（3）新增内容：麻醉插管或ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。

4. 食管静脉曲张出血一级预防（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性β 受体阻滞剂，而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。

（2）旧版对ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。

（3）新增如何根据LDRf 分型选择治疗时机的内容。

（4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；不推荐各种外科手术和TIPS 用于一级预防；不推荐EVL 联合非选择性β 受体阻滞剂同时用于一级预防。

2015 年肝硬化静脉曲张出血防治指南（下篇）下面即将为大家献上是的肝硬化静脉曲张出血防治指南的终极篇，希望它能为大家的临床工作提供帮助。

关于液体复苏和最初治疗的建议1. 能够急诊治疗急性上消化道出血的医疗机构，应该能够行 VBL、气囊压迫技术及治疗胃静脉曲张出血（5，D 级）。

2. 根据当地的医疗政策，对大出血患者可输注全血、血小板及凝血因子（5，D 级）。

3. 根据患者的实际情况权衡利弊后进行输血，要充分意识到过度输血与输血不足的危害一样，建议对于血流动力学稳定的患者将血红蛋白控制在70-80 g/L 左右（1b，B 级）。

4. 对于血流动力学稳定及无活动性出血的患者，不建议输血血小板（5，D 级）。

5. 对于有活动性出血且血小板计数小于50×109/L 的患者，建议输注血小板（5，D 级）。

6. 对于存在如下情况之一的患者可输注新鲜冰冻血浆：（1）纤维蛋白原含量低于1 g/L（5，D 级）；（2）凝血酶原时间（国际标准化比值）或活化部分凝血活酶时间大于正常值的1.5 倍（5，D 级）。

7. 对于正在服用华法林的活动性出血患者可输注凝血酶原复合物（5，D 级）。

8. 对于正在服用华法林但是上消化道出血已经停止的患者，治疗原则与当地指南相同（5，D 级）。

9. 没用充分证据提示在急性曲张静脉出血时需要输注重组因子VIIa (1b，B 级)。

关于行上消化道内镜检查时机的提议1. 对于血流动力学不稳定的消化道大出血患者，在进行液体复苏之后应立即行内镜检查（5，A 级）。

2. 其他上消化道出血患者在入院24 小时内行内镜检查（2b，A 级）。

3. 每年接诊患者330 例以上的医疗机构，应每天均可行内镜检查。

接诊 330 例以下患者的医疗机构，随当地情况而安排内镜检查。

控制出血1. 建议对于所有疑诊或确诊静脉曲张出血的患者，均应用抗生素（1a，A 级）。

2. 建议患者一旦诊断为可疑静脉曲张出血，均应开始应用血管收缩药物如特利加压素或生长抑素，直至患者出血停止或应用时间长达5 天。