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2. 2. 4 修整腔静脉 : 左半肝为肝左 、中静脉带腔静 脉 ,修整成弧形喇叭口 ;右半肝是肝右静脉带腔静脉 , 修整成弧形喇叭口 [ 3 ] 。于植肝前 30 m in分别从左右 半肝各自的门静脉系灌注 0 ～4℃的新鲜血浆 200 ～ 400 m l,以 10 gtt/m in左右的速度缓滴维持至门静脉 吻合 。
作者单位 :南京医科大学第一附属医院手术室 (江苏 南京 , 210029) 张剑英 (19642) ,女 ,大专 ,主管护师 收稿 : 2005 01 27
精细扁桃 、精细剪 ) 、显微血管器械 1套 、血管探条 、胆 道探条 、钛夹钳 、钛夹 、灌注头 、320～720 p rolene缝线 、 620 PDSⅡ缝线 , 0 ～4℃ UW 保存液等 。手术所需的 特殊仪器设备如超声刀 、氩气刀 、制冰机 、双极电凝等 均事先调试 ,确保其功能良好并放置在固定的位置 , 便于术中操作和使用 ,使得手术配合更加主动和默 契。 2. 2 劈离组配合 2. 2. 1 准备无菌操作台 :无菌劈肝盆下铺 4 层消毒 中单 , 2只盆分别放置降温冰层和供肝 。第 1只盆内 加入冰林格液及冰屑 (呈冰融状态 ,温度 0 ～4℃) 。 第 2只盆套叠于第 1 只盆上 ,盆内放置供肝 ,并使供 肝浸人 0～4℃ UW 保存液中 ,调节超声刀 、双极电凝 工作参数备用 。 2. 2. 2 肝劈离时的配合 :解剖 、游离肝动脉 ,以血管 探条作为引导 ,分离至肝左右动脉分叉处 ,将肝右动 脉与主干离断 ,腹腔干及肝总动脉留于左半肝 。离断 门静脉左支及左肝管 ,将门静脉主干及胆总管留于右 半肝 ,门静脉左支离断前再次灌注 0～4℃ UW 液 ;游 离肝上 、肝下腔静脉 ,胆道探条探查肝中静脉并保留 其中作为劈肝时肝中静脉的引导和标识 。沿正中裂 (胆囊窝中点至下腔静脉左后缘连线 ,又称 Cantlies 线 )劈离 [ 1 ] ,肝实质以超声刀切开 ,其中可视的微细血 管 、肝内胆管分支则按其粗细程度 ,选择用 0 号丝线 结扎或钛夹夹闭 ,必要时以双极电凝电凝 。本例将供 肝的肝中静脉留给左半肝 ,并沿肝中静脉右侧缘劈 肝 ,至肝右前叶时遇一支司职第 V 段的静脉汇入肝中 静脉 ,直径约 0. 8 cm ,切断后其左半肝上断端用 520 p rolene缝线连续缝合关闭 ,右半肝断端则用 0号丝线 做标识以备植肝时与腔静脉吻合 ,完全离断肝实质 后 ,纵行剖开供肝的腔静脉 ,腔静脉分成左右各半 ,至 此供肝左右两叶分离完成 。
2. 3 受体组配合 2. 3. 1 右半肝受体 :病肝的切除同全肝移植 [4 ] ,新肝 植入的顺序是肝静脉吻合、门静脉吻合、肝动脉吻合 、 胆管吻合。 ①肝静脉吻合。修整后右半植肝的腔静脉 与受体的下腔静脉以 420 p rolene 缝线吻合 ,其中肝中 静脉第 V段分支取髂外静脉与受体腔静脉搭桥 ,以防 止右前叶肝血液回流受阻。 ②门静脉吻合 。植肝的门 静脉主支与受体的门静脉以 520 p rolene缝线吻合 ,开 放门静脉 ,新肝恢复体循环血灌注 ,配合手术医生进行 新肝劈离面止血 ,使用氩气刀 ,再铺一层止血纱布并喷 涂生物蛋白胶 。③肝动脉吻合 。肝右动脉与受体的肝 固有动脉以 720 p rolene缝线吻合 。 ④胆管吻合。肝胆 管主支与受体的胆总管以 620 PDSⅡ缝线吻合并放置 “T”管引流 ,新肝植入完成 。腹腔彻底止血 ,温水冲洗 腹腔并放置腹腔引流管 ,逐层关腹。 2. 3. 2 左半肝受体 : ①肝静脉吻合 。修整后左半植 肝的腔静脉与受体的下腔静脉以 420 p rolene 缝线吻 合 。 ②门静脉吻合 。植肝的门静脉左支与受体的门 静脉以 520 p rolene缝线吻合 ,开放门静脉后的止血同
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①术前手术护士熟悉肝脏组织解剖 、分叶 、分段 , 各段的血供及回流方向 ,了解此次手术的方法 、步骤 , 劈肝过程中主要血管及分支的处理方法 ;术中可能出 现的问题及其对策 ,以配合手术医生顺利完成手术 。 ②备百级层流手术间三间 ,分别用于植肝 、劈肝 。 ③ 植肝物品准备 。按全肝移植准备物品 ,另备氩气刀 、 自体血液回输机 。 ④劈肝物品准备 。无菌劈肝操作 台 、Cusa超声刀 、双极电凝 、制冰机 、劈肝容器 ( 2只不 锈钢盆 ) 、温度计 、天平秤 、劈肝精细器械 (精细直角 、
·40· ·手术室护理 ·
Journal of Nursing Science Aug. 2006 Vol121 No116 ( Surgery Edition)
2例劈离式肝移植术的手术配合
张剑英 ,廖小环 ,季萍 ,王学浩
爱 惜 康 TM ETH ICONµ
Nursing Care in Split2liver Tran splan ta tion - A Two Ca se Report∥ZHAN G J iany ing, L IAO X iaohuan, J I P ing, et a l 摘要 : 对 2例肝病患者行劈离式肝移植术 ,手术均获成功 。提出做好术前准备 ,术中准确传递手术器械 、保护肝细胞 、 维持体循环稳定 、维持内环境稳定是保障手术成功的主要措施 。 关键词 :劈离式肝移植术 ; 冷缺血 ; 供肝 ; 受体 ; 手术中护理 中图分类号 : R472. 3 文献标识码 : B 文章编号 : 1001 4152 (2006) 16 0040 02
大量库血的输入及供肝组织中的 UW 液是导致术 中高血钾的 2个主要因素 [5 ] 。因此 ,在供肝植入前灌 注新鲜血浆 ,将 UW 液充分灌出 ,同时配合自体血液回 输 ,以减少库血的输入 ,以免导致高钾血症 [ 6] ;另外组 织灌注不足以及下腔静脉阻断期间阻断面以下的代谢 产物随着下腔静脉的开放进入体循环 ,易破坏术中酸 碱平衡。因此 ,术中保持循环稳定并于下腔静脉开放 时配合麻醉医生输入适量的碳酸氢钠拮抗 ,根据生化 监测指标及时调整 。由于对以上环节的充分认识和把 握 ,本组 2例受体血钾、酸碱度等生化指标均维持在正 常范围内 。
供肝 :血型 B 型 ,重量为 1 100 g,劈离后左半肝 350 g,右半肝 650 g。植肝重量 /受体体重 ≥1%。左 半肝受体为男性患儿 , 13 岁 ,体重 26 kg,血型 B 型 。 因肝豆核状变 、肝硬化伴上消化道大出血入院 。右半 肝受体为成人男性 ,年龄 42 岁 ,体重 65 kg,血型 B 型 。因重症肝炎 、急性肝衰竭入院 。2例患者于 2005 年 5月急诊接受劈离式肝移植手术 。术后第 4 天同 时离开 ICU 回普通病房 ,第 15天左右开始下床适当 活动 。 2 手术配合 2. 1 做好术前准备
上 。 ③肝动脉吻合 。左半植肝的肝总动脉与受体的 肝总动脉以 720 p rolene缝线吻合 。 ④胆管吻合 。肝 胆管左支与受体的胆总管以 620 PDSⅡ缝线吻合并放 置“T”管引流 ,关腹同上 。 2. 4 维持体循环稳定
供肝的劈离在冷缺血状态下完成 ,虽然劈离时对 可视的血管均进行了处理 ,但当供肝被植入 ,随着门 静脉的开放 ,供肝得到受体温血灌注时 ,大量的毛细 血管开放 ,劈离面则有不同程度的出血 、渗血 ,尤其是 右半植肝 ,由于肝中静脉被保留于左半肝 ,右侧的小 分支被结扎 ,导致部分肝段的静脉血回流障碍 [ 1 ] 。术 中积极配合止血 ,联合使用氩气刀 、止血纱布和生物 蛋白胶 ,同时使用自体血液回输技术 ,将劈离面的渗 血及时洗涤 、及时回输 。由于术前对术中的渗血有充 分的认识和准备 ,因此 ,避免了体内大量红细胞的丢 失 ,同时亦可避免大量输入库血而致的并发症 ,配合 输入适量的血浆 ,术中 2 例患者循环稳定 ,生命体征 良好 。 2. 5 维持术中内环境稳定
同 ,其主要方式是细胞水肿或细胞间质水肿 ,而 UW 保 存液具有针对性的保护作用 [2 ] ,其中的高钾成分可维 持细胞高钾 ,抑制钾离子从冷藏的细胞中漏出 ;乳酸盐 则直接抑制低温导致的细胞肿胀 ;羟乙基淀粉可保持 静水压 ,防止细胞肿胀 ;谷胱甘肽和别嘌呤可预防氧自 由基对肝的损害 ;冷缺血时 ,虽然组织代谢的水平很 低 ,但仍然会有代谢产物在组织中积聚 ,组织间物质交 换方式以扩散为主 [2 ] , pH 值为 7. 0～7. 4的 UW 保存 液具有一定的酸碱缓冲能力 。
(本文编辑 李春华 )
劈离式肝移植术是肝移植技术的新突破 ,是将一 个供肝分割成左 、右两半 ,分别移植给 2 个不同的受 体 ,即“一肝两受 ”。在全肝移植 、亲体肝移植技术逐 步成熟的基础上 ,劈离式肝移植为缓解目前供肝匮乏 的问题 ,为更多需要肝移植的患者争取了手术机会 , 同时亦标志着原位部分肝移植进入了一个新时代 [ 1 ] 。 2005年 5月 ,我科进行劈离式肝移植术 2 例 ,手术配 合介绍如下 。 1 临床资料
