办理《特种设备作业人员证》申请表

特种设备作业人员证复审办理指南：1、特种设备作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件；(需扫描)3、特种设备作业人员证原件；4、相片2张（近期2寸免冠白底彩照）；5、委托书；6、持证期间用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过一年的证明；9、医院提供的本年度体检报告（锅炉水处理及焊工项目需提交，其他项目不需要）；注：下附表格特种设备作业人员复审申请表兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技能的培训，共计20学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：从事相应特种设备作业，未发生超过12个月的间断作业现象。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日委托书本人，身份证号码，现委托江门市特种设备协会向江门市质量技术监督局申请办理特种设备作业人员证件的复审手续。

委托人：（签名并印上指模）年月日特种设备作业人员体检表注：1、请用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；2、此表格必须由镇级及以上医疗机构盖章。

特种设备作业人员考核申请表姓名通信地址学历身份证号申请考核作业种类性别（照片）邮政编码联系电话申请考核作业项目（代号）是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况□身份证复印件2份□照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张）□毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份□安全教育和培训证明原件及复印件各1份□实习证明原件及复印件各1份相关□医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件资料及复印件各1份（适用于锅炉水处理作业人员）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签字）：年月日注：1、此表一式两份，内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。

2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

3、所提供的相关资料应使用A4纸。

安全教育和培训证明***同志于****年**月**日至**月**日参加了公司组织的为期***天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。

经考核，成绩合格。

（单位印章）****年**月**日实习证明***同志于****年**月**日至****年**月**日在我单位实习。

该同志的实习职位是*******。

实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。

同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排, 完成了实习任务。

基本具备了*******实际操作水平。

特此证明。

（实习单位印章）****年**月**日感谢您的阅读，祝您生活愉快。