胰十二指肠切除术术式图解

胰十二指肠切除术（Whipple术）Whipple术是普外科最复杂的手术之一，成功实施该手术，需要娴熟的手术基本功、良好的解剖和洞悉手术要点即探查、切除和消化道重建等。

该文以最先进图文方式详细阐明Whipple手术的过程及要点，图文并茂，通俗易懂，简单明了，特与感兴趣同道分享并探讨，渴盼有所裨益！一、探查判断病灶范围及可切除性。

1、首先暴露整个肝脏，可发现术前影像学不能发现的肝转移灶。

2、探查腹腔干周围淋巴结、壁层腹膜、脏层腹膜、网膜、Treitz 韧带、整个小肠及大肠是否存在转移灶。

3、扩大Kocher切口，将十二指肠和胰头从腹膜后向前方和中线游离，暴露出肠系膜上动脉在腹主动脉的起始部。

4、游离胆囊及胆囊管到肝总管和胆总管汇合处，探查肝门情况及肝总动脉和肝固有动脉有无浸润。

5、若探查确定肿瘤浸润范围未超过切除边缘，则行Whipple术。

若初步判断局部浸润范围广泛，可能切除困难，应行最容易、最安全的步骤，谨慎先易后难进行手术，有时不能切除的肿瘤，最后也可能成功切除。

拇指和食指间可触到胰腺钩突、胰头部及肠系膜上动脉。

术者可用此方法判断肿瘤是否扩散到钩突及是否浸润肠系膜上动脉。

二、切除1、标准Whipple手术切除远端30%～40%的胃，需分离胃右动脉和胃网膜右动脉，用直线切割缝合器切除胃窦。

保留幽门的Whipple术直线切割缝合器处理近端消化道要游离至幽门以远2～3cm，可保留胃右动脉，为增加十二指肠活动度方便切除后重建，也可切断胃右动脉。

小肠要游离至Treitz韧带远端20cm，空肠近端从其系膜游离，可通过肠系膜上血管背侧从左侧送到右侧。

2、特别注意，手术开始后分离肝总管至胆囊管汇合部，是因为远端胆总管癌和胰腺癌很靠近此处，胆管需要暴露更靠近肝门。

将胆管向足侧牵拉，然后可从门静脉的前面开始游离，此方法可发现有无起源于肠系膜上动脉替代性肝右动脉，若有，应予以分离，切勿损伤。

若同时有副肝右动脉和主肝右动脉，则可切断副肝右动脉，然后找到胃十二指肠动脉，暂时夹闭，确定肝动脉是否单独由肠系膜上动脉侧支供应，此情况常发生在腹腔干狭窄或闭塞。

胰十二指肠切除术（Whipple procdure1麻醉:全麻。

2体位:仰卧位。

3切口:1、右上腹经腹直肌切口•上自剑突右，下至脐下2~3cm。

II、上腹正中切口，上自剑突向下绕脐至脐下2~3cm° III、上腹肋缘下“屋顶口"，自右侧锁骨中线至左侧腋前线。

4胆囊减压:因胆道下段梗阻，胆囊压力很大，胆囊明显扩张、水肿、甚至合并有胆管炎。

及时减压可以改善术野显露，另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。

保护胆囊周围组织后•用电刀在胆囊底部切开一个小口，因压力大，胆汁即自动喷出，吸尽胆汁后，可置入一橡皮管并予以结扎固定，引流至体外。

5探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉（IVC、肠系膜上静脉（SMV及门静脉.5」先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移，再探明肿瘤部位（此步骤可在胆囊减压之前进展。

5.2探查下腔静脉（IVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带，并继续向下切开局部升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。

将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头外表上别离•显露十二指肠降部。

沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。

显露胰头前方及下腔静脉，切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头反面之间疏松结缔组织，向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。

十二指肠、胰头及钩突反面充分游离后，可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧，评估肿瘤范围及可切除性。

术者左手自胰头前方握住十二指肠及胰头，探查十二指肠及胰头有无占位。

乳头部増大或硬结多为乳头肿瘤•此时可切开十二指肠进一步明确诊断。

胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方1/2局部的肿块:胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。

凭借感觉难以区分时•需组织活检证实。

对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬•应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。

术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处，将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入，经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内，固定位置后,击发切取组织，一般在病灶不同方位穿刺4次，切取4条组织块。