病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序

术中快速冷冻病理诊断工作制度与程序（一）术中快速冷冻病理诊断工作制度手术中快速冷冻切片病理诊断（以下简称“冷冻”）是将手术切下的病变组织在冷冻切片机中迅速冷冻后制成切片，进行病理诊断。

一般在30分钟左右得出诊断意见，为临床手术提供参考。

冷冻是一种高技术、高难度、高风险的病理项目。

其主要作用：（1）确定送检标本组织是否有病变存在；⑵确定病变或肿瘤的性质；⑶确定手术切缘有否肿瘤；⑷确定送检组织有否癌浸润或转移等。

但由于取材局限、标本冰晶及时间短等问题，冷冻切片质量不能达到常规石蜡切片的精确度，诊断准确率受到影响。

可以出现以下情况：（1）只能做良、恶性鉴别，为临床提供一个参考性意见；（2）诊断困难，允许发延迟报告或等待石蜡切片诊断，发出最终报告；（3）冷冻诊断与常规石蜡诊断不符时，以石蜡切片报告为准。

“三甲”医院要求冷冻诊断的准确率≥96%。

为减少和防止医疗差错和纠纷，有利于此项工作的规范化开展，特制定该制度。

1. “冷冻”预约规定：需做术中快速冷冻病理诊断时，各手术科室提前1～2天详细填写冷冻申请单（可用普通病理申请单代替）送病理科。

要求尽可能填全各项内容，注明做冷冻的具体年、月、日、时，以便病理科做好准备；除填临床诊断外，请提出要解决的问题，如确定“病变性质”、“切缘有否浸润”、”淋巴结有否转移“等等。

送冷冻标本时应同时送交“术中病人情况所见通知单”。

一般不提倡急诊“冷冻”申请。

如确需急诊冷冻时，要及时与病理科主任联系，说明情况。

病理科尽量创造条件，满足临床需要。

2. 病理科实行“冷冻查房“制度：病理各级医师在手术前1日应下病房查病人、看病历或请病人来病理科接受查体，与主管医师交换意见，全面了解有关冷冻方面的病人情况。

3. 实行“手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”（样本附后）签字制度。

术前由病理及临床医师，在病理科共同向病人和其家属谈话，交代冷冻有关事项，征得其理解、同意并签字。

“知情同意书”一式两份，一份留为临床原始资料，放入病历中；另一份存于病理科。

★医院术后标本的病理学检查规定与流程术后标本的病理学检查管理制度及流程百度为避免各类差错事故的发生，保证准确及时发出病理报告，根据我院实际情况特制定以下规定。

一、手术中取下的标本，都必须送做病理检查，不得随意丢弃。

二、凡需手术病员，由管床医生术前填写“病理申请单”，与手术当天与病历一起送人手术室。

手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，按规定将标本浸入固定液内，并贴好标码（姓名、住院号），送交手术室专职人员登记签收。

三、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。

四、凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并由手术主刀或一助（特殊情况下可由手术室专职人员），将手术标本给病人家属或委托人确认。

然后由手术室专职人员将冰冻标本，病理申请单一同送到病理科。

凡需送冰冻检查，临床医师应提前一天通知病理科。

五、病理科收到标本后应及时操作检查。

病理报告签发时限：（具体时间要核实）1、冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告。

如遇特殊情况应及时通知手术室，三天后发出正式冰冻报告。

2、石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况（需做酶标、特染、脱钙等）应及时发出临时报告。

3、细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后两个工作日内发出报告。

六、病理标本检查后至少保留一个月。

七、凡违反上述规定者，按性质、后果，责任到人。

手术室病理标本管理流程器械护士将切下的标本交给巡回护士↓填写好标本标签并将标本拿给家属观看↓标本分类↓↓将普通标本装入有冰冻病理标本固定液的标本袋中↓↓病人家属或委托人确认↓↓在标本送检本上登记签收↓将标本与病理申请单一起送至病理科↓↓↓冰冻报告石蜡切片细胞学检查↓↓↓病理科按规定将病理结果发给手术科室。

月关于普通病理与术中快速冰冻检查诊断不一致的有关规定1. 由于冰冻切片是将组织速冷后制成切片进行病理学观察，其优点是检查快速，然而组织受冰冻后，可能造成组织和细胞变形，发生人为假象，加上检材有限、切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，大大增加了诊断难度。

可能出现术中快速冰冻病理结果与石蜡切片病理结果不一致。

2. 如术中快速冰冻病理不能确诊时，主刀应向家属或委托人交待病情，根据术中情况决定手术方式，或暂不行扩大切除。

待术后石蜡切片病理结果报告后再行二次手术。

3. 术后常规病理报告与术中快速冰冻报告良恶性不一致，按《危急值报告制度规定》文件执行。

4. 如果出现快速冰冻病理结果与石蜡切片病理结果或与术后诊断不一致时，相关科室应开展追踪、讨论的程序。

（1）病理科科主任组织科内相关人员进行相关病例的讨论（2周内），分析两者诊断报告不一致的原因和存在问题，主要从以下几方面查找原因并准确记录：①术中快速冰冻切片送检标本手术医师取材是否准确；②申请冰冻切片诊断的病例是否符合进行冰冻切片诊断的要求；③病理取材是否规范，有无遗漏病变；④病理技术员制片是否优良，有无影响切片诊断的因素；⑤诊断中是否存在假阴性或假阳性；⑥有无请高级职称病理医师复诊；⑦术中病理医师与临床手术医师是否进行信息交流沟通等。

（2）明确存在的问题后，对发生的原因进行讨论分析，提出针对性的改进措施，同时针对相同科室、送检相同部位术中冰冻切片诊断的病例进行复查、追踪，落实改进措施，避免类似情况再次发生。

（3）病理科应与临床科室进行交流，讨论出现诊断结果不一致的原因以及今后需要改进的地方。

（4）出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致的病例必须每月及时上报医务科，有原因分析和整改措施，追踪落实。

1月1。

手术病理标本送检管理制度手术中切取的活体病理标本对患者的疾病诊断、治疗及预后等均有着重大意义。

手术标本的病理诊断结果是确定进一步治疗方案的重要依据，手术组织标本管理不当如变质、丢失和病理检查申请单填写不完整等，都将直接影响疾病的定性和治疗。

为避免差错事故的发生，规范标本的保存、登记、送检等流程，确保病理报告准确及时的发出，特制定本制度。

一、凡在手术室内实施手术切取下的组织、器官或与患者疾病有关的物体（包括异物）,无论大小，都必须全部送做病理检查，不得随意丢弃，更不允许私自留取标本。

手术标本送检前应保持原形，请勿自行剖开。

必须剖开时，需在病理申请单中详细描述剖开前后情况。

二、凡需要手术的患者，必须由主管医生或手术医生在术前详细填好病理申请单，于手术当天与病历一起送入手术室。

（一）主管医生应严格按病理申请单格式要求正确填写，包括患者姓名、性别、年龄、送检日期、病史摘要、临床检查、临床诊断等。

（二）申请单上须注明取材部位、标本件数。

既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。

（三）传染性标本需注明，如乙肝、丙肝、HIV等。

（四）申请单字迹清晰、保持整洁，不得有体液和血液污染。

（五）病理申请单必须有手术医生的签名，字迹易辨认。

（六）手术医师还应在手术后及时补写手术所见情况，以便病理科及时发出病理报告。

三、手术中切下的标本由手术室妥善保管、及时固定，填贴标签，详细登记，送交至病理科。

（一）手术护士待术毕将组织标本清洗干净，放置于标本袋中，在标签上填写患者姓名、床号、住院号、标本名称及取材日期等信息，并逐项核查标本袋及病理申请单填写无误后及时用10%福尔马林液固定送至标本间。

1、根据标本的大小取不同规格的标本袋，巡回护士认真检查标本袋有无破损。

2、倒入固定液必须浸没标本，袋子要扎好，防止液体流失；标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。

3、小块标本注意先在小标本袋内倒入适量固定液，用钳子小心夹取标本放入液体中，并仔细察看确定其在小标本袋内。

病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不符的影响因素分析引言病理报告是术后诊断的重要依据，然而有时术中快速冰冻切片检查结果与术后病理报告的诊断并不一致。

这种不符现象可能受到多种因素的影响。

本文旨在分析病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不符的影响因素，并提出相应的解决策略。

方法通过文献调研和实际案例分析的方法，对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不符的影响因素进行分析。

结果与分析1.人为因素1.1 病理医师技术水平不足：病理医师在快速冰冻切片检查时可能存在操作不当或解读错误的情况，导致诊断结果与病理报告不符。

1.2 术者与病理医师沟通不畅：术者对肿瘤的切除范围、标本切割等要求没有清晰表达，使病理医师无法准确评估并提供相应诊断。

2.技术因素2.1 冰冻切片检查质量不佳：冰冻切片的质量可能受到冰冻时间、切片厚度等技术参数的影响，不符合规范要求，导致结果不准确。

2.2 标本采集不全或不规范：术中标本采集的完整性和准确性是冰冻切片检查和病理报告的前提，如果标本采集不全或不规范，会影响诊断结果。

3.其他因素3.1 抗癌治疗前后的组织学变化：某些癌症在经过放疗、化疗等治疗后，组织学特征可能发生改变，导致术中与术后诊断不符。

3.2 标本保存和运送不当：如果标本保存和运送过程中出现问题，如温度不合适、损坏等，会影响病理检查结果的准确性。

结论在术中快速冰冻切片检查和术后病理报告之间存在不符的情况下，应该综合考虑人为因素、技术因素和其他因素。

为了减少这种不符的发生，我们应该加强医疗团队之间的沟通与合作，提高病理医师的技术水平，规范冰冻切片检查操作，并加强标本采集和保存的管理。

此外，还需加强对抗癌治疗前后组织学变化的认识，提高对标本保存和运送的重视程度。

参考文献参考文献1]参考文献2]参考文献3]。

具有不可替代和目 录010203标本相关要求及规范手术标本的相关知识手术标本的安全管理04手术标本存在的问题手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本5.5.1.3.1手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

【Ｃ】1.有手术患者交接制度并执行。

2.执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。

4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。

5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药(包含使用预防性抗菌药)和治疗服务。

6.有手术物品清点制度，有实施记录。

7.有突发事件的应急预案、有演练记录。

8.护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。

三级综合医院评审标准实施细则---特殊单元质量管理与监测标本相关要求及规范1.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规---手术治疗管理与持续改进手术标本安全管理郑州大学第三附属医院河南省妇女儿童医院河南省妇幼保健院王立新手术治疗管理与持续改进4.6.6.2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

【Ｃ】1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。

2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。

3.相关人员知晓上述制度及流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

2.主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

3.肿瘤手术切除组织送检率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并手术离体组织送检率 100%。

标本相关要求及规范手术标本的相关知识指从患者身体可疑病变部位取出的组织（可采用钳 活体组织标本检查指对所有活体组织标本进输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题-标本分类输入您的小标题输入您的小标题-标本分类输入您的小标题输入您的小标题-标本袋输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题标本相关要求及规范输入您的小标题输入您的小标题手术标本存在的问题申请单不合格 标本交接遗忘 标本固定不及时 病理标本错送 标本甲醛缓冲液渗漏 病理标本标签问题规范手术标本管理提高手术室护理质量标本相关要求及规范、交接制度及意外事输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题输入您的小标题手术标本的安全管理-术中管理原则即刻核对原则：标本产生后洗手护士应立即与主刀医生核对标本来源。

术中快速病理诊断的规定与程序
１、临床医师在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书.
２、从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。

３、有条件的由两位中／高级称职的病理医师共同签署快速活检的病理诊断意见。

对于病变疑难、手术切除范围广泛和会严重致残的手术中快速活检，应由两位高级称职的病理医师共同签署会诊意见。

主检病理医师签名的字迹应能辨认。

４、快速活检诊断意见一般在收到送检标本后３０分钟内发出；同一时间段内相继收到的多例患者标本或是同一例患者的多次标本，其发出报告的时间依次类推。

对于疑难病变,可酌情延时报告。

５、对于难以即时快速诊断的病变（例如病变不典型、交界性肿瘤病变或送检组织不足以明确诊断等），主检病理医师应向手术医师说明情况，恰如其分地签发病理诊断意见或告知需要等待常规石蜡切片进一步明确病理诊断.
６、主检病理医师签署的快速活检病理诊断意见，以书面形式报告（可传真或网络传输）。

快速活检病理诊断意见报告书发出前应认真核对无误。

７、冷冻切片后剩余组织的处理
(1）冷冻切片后剩余的冷冻组织（简称“冻后")和冷冻切片取材后剩余、未曾冷冻的组织（简称“冻剩”），均应保存,用以制备常规石蜡切片,以便与冷冻切片进行对照观察。

(2）“冻后"／“冻剩"组织的蜡块和切片需与同一病例手术后送检的切除标本编为同一病理号，并作出综合性诊断。

（3）当冷冻切片病理诊断意见与其“冻后”组织的常规石蜡切片的病理诊断不一致时，该例的病理诊断一般应以石蜡切片诊断为准。

病理报告术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定与程序
在病理报告术后诊断不一致时，相关科室应开展追踪、讨论的程序。

1、病理科科主任组织科内相关人员进行相关病例的讨论（2周内），分析两者诊断报告不一致的原因和存在问题，主要从以下几方面查找原因并准确记录：
（1）病理取材是否规范，有无遗漏病变；
（2）病理技术员制片是否优良，有无影响切片诊断的因素；
（3）诊断中是否存在假阴性或假阳性；
（4）有无请高级职称病理医师复诊；
（5）术中病理医师与临床手术医师是否进行信息交流沟通等。

2、明确存在的问题后，对发生的原因进行讨论分析，提出针性的改进措施，同时针对相同科室、送检相同部位术中冰冻切片诊断的病例进行复查、追踪，落实改进措施，避免类似情况再次发生。

3、病理科应与临床科室进行交流，讨论出现诊断结果不一致的原因以及今后需要改进的地方。

4、出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致的病例必须每月及时上报到院质控科，有原因分析和整改措施，追踪落实。

围手术期管理制度围手术期即从患者决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。

围手术期处理的目的是为患者手术作好充分准备和促进术后康复，制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。

1.术前管理1.1凡需手术治疗的患者，各级医师应严格掌握手术适应症，实时完成手术前的各项准备以及必需的检查。

准备输血的患者必需检查血型及传染筛查肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体。

1.2手术前主刀医师必须亲自查看患者。

手术前谈话由手术医师进行，向患者及家长或患者法定监护人履行告知义务，《手术同意书》应包括：手术方案、手术风险与利弊、手术指征、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等内容。

知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者监护人或近亲属签署。

如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家长或法定监护人又未在医院不能及时签字时，正常上班时间报告医务部，非正常上班时间报告总值班，在病历详细记录。

1.3主管医师应做好术前小结记录。

手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

中等以上手术均需行术前讨论。

重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录本中，并上报医务部存案。

1.4肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。

根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者监护人或近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

1.5手术前应向患者监护人或近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

1.6麻醉医师须于手术前日到病房查看患者了解病情：病史、身体状况、手术部位，了解术前准备等，最后选择麻醉方式。

将麻醉评估填写在麻醉术前访视记录单中。

必须由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划，麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。