儿童肠套叠诊疗规范

肠套叠复位术操作规范【适应症】1.肠套叠空气灌肠或钡灌肠复位治疗失败。

2.肠套叠疑有肠绞窄坏死。

3.成人肠套叠。

4.多次复位后复发、慢性肠套叠、小肠套叠或疑有其他病因导致套叠的病人。

【禁忌症】1.病人状态差，伴有器官功能障碍，尚未纠正，应慎重考虑手术时机。

2.套叠肠管确已坏死，应手术切除，而非进行单纯复位术。

【操作方法及步骤】1.切口根据术前预测的梗阻部位来决定，婴幼儿肠套叠多属回结肠套叠，可采取右侧经腹直肌切口;成人肠套叠梗阻部位难以确定时，可做脐区正中切口，进腹后根据发现再扩大切口。

2.进腹后，探查梗阻原因，根据术前检查可找到套叠部位。

3.发现套叠部肠管色泽红润、无坏死改变色斑点等，即在腹腔内采用挤捏外推的方法将套人的肠管挤出。

如套叠肠段能从切口中取出，移出后在腹腔外用双手拇指和示指交替挤压套叠头部进行整复。

切勿勉强用力牵拉套入的肠管，以免肠管破裂。

4.仔细观察复位后肠管的颜色、蠕动和肠系膜动脉搏动、静脉有无梗死、肠璧损伤程度等。

检查肠管有无肿瘤等引起的诱因，若无这些情况，观察肠管活力正常，则返纳肠管入腹腔。

如复位后发现肠壁有较广泛的出血或破损、坏死、肠管无活力，则宜行肠切除吻合术。

5.成人肠套叠多继发于肿瘤或其他肠管病变，则可根据病变的性质进行部分切除或区域根治性切除。

6.套叠部分处理结束后，清洗腹腔，如果有肠坏死或污染程度较重，应留置引流管。

【注意事项】1.术前伴有休克者，立即进行输液、输血、抗休克治疗，待情况有好转，立即急诊手术。

2.成人肠套叠多呈慢性不完全梗阻，术前应行肠道准备。

术前留着胃肠减压。

纠正水与电解质、酸碱失衡。

3.根据全身情况给予适当的支持治疗。

儿科急性肠套叠的诊疗常规肠套叠是指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，也是3个月至6岁期间引起肠梗阻的最常见原因。

60%本病患儿的年龄在1岁以内，但新生儿罕见。

80%患儿年龄在2岁以内，男孩发病率多于女孩，约为4:1。

健康肥胖儿多见，发病季节与胃肠道病毒感染流行相一致，以春秋季多见。

常伴发于胃肠炎和上呼吸道感染。

一、临床表现1.腹痛既往健康的孩子突然发作剧烈的阵发性肠绞痛，哭闹不安，屈膝缩腹、面色苍白、拒食、出汗，持续数分钟或更长时间后，腹痛缓解，安静或入睡，间歇10～20min又反复发作。

阵发性腹痛系由于肠系膜受牵拉和套叠鞘部强烈收缩所致。

2.呕吐初为乳汁、乳块和食物残渣，后可含胆汁，晚期可吐粪便样液体，说明有肠管梗阻。

3.血便为重要症状。

出现症状的最初几小时大便可正常，以后大便少或无便。

约85%病例在发病后6～12h排出果酱样黏液血便，或作直肠指检时发现血便。

4.腹部包块多数病例在右上腹季肋下可触及有轻微触痛的套叠肿块，呈腊肠样，光滑不太软，稍可移动。

晚期发生肠坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张和压痛，不易扪及肿块，有时腹部扪诊和直肠指检双合检查可触及肿块5.全身情况患儿在早期一般情况尚好，体温正常，无全身中毒症状。

随着病程延长，病情加重，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化，常有严重脱水、高热、嗜睡、昏迷及休克等中毒症状。

二、诊断和鉴别诊断凡健康婴幼儿突然发生阵发性腹痛或阵发性哭闹、呕吐、便血和腹部扪及腊肠样肿块时可确诊。

肠套叠早期在未排出血便前应做直肠指检。

本病应与下列疾病鉴别。

1.细菌性痢疾夏季发病多，大便含黏液、脓血，里急后重，多伴有高热等感染中毒症状。

粪便检查可见成堆脓细胞，细菌培养阳性。

但必须注意细菌性痢疾偶尔亦可引起肠套叠，两种疾病可同时存在或肠套叠继发于细菌性痢疾后2.梅克尔憩室出血大量血便，常为无痛性，亦可并发肠套叠。

3.过敏性紫癜有阵发性腹痛，呕吐、便血，由于肠管有水肿、出血、增厚，有时左右下腹可触及肿块，但绝大多数患儿有出血性皮疹、关节肿痛，部分病例有肾脏病变。

小儿外科婴儿肠套叠手术技术操作规范【适应证】1.非手术治疗适应证⑴病程不超过48h,便血不超过24h。

(2)全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者。

⑶腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象者。

2.手术治疗适应证(1)灌肠禁忌证者。

(2)灌肠复位失败者，或有腹膜刺激征疑有肠坏死者。

(3)慢性肠套叠或复发性肠套叠，疑有器质性病变者。

(4)疑为小肠型肠套叠者。

【禁忌证】非手术治疗禁忌证：1.病程超过48h,便血超过24h。

2.全身情况不良，有高热、脱水、精神委靡及休克等中毒症状者。

3.腹胀明显，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠坏死者。

4.立位平片显示完全性肠梗阻者。

【操作方法及程序】1.非手术治疗(1)结肠注气整复法：适用于发病24h以内，全身情况良好、无腹膜刺激征、无严重腹服者。

将气囊肛管(FoIey管)置入直肠内，用自动控制压力仪，将压力从8kPa(60mmHg)逐渐调高，不超过I2kPa(90nmiHg),见到套叠影逆行推进，由大变小直至消失，大量气体进入回肠，提示复位成功。

患儿应留院观察，注意有充症状再现。

口服药用炭片2g,6~8h后排出的粪便内含有炭剂，证实肠道通杨。

如症状仍未消失，应进，步检查是否复位不完全或复发。

(2)铁剂灌肠整复法：先将盛钢容器置于患儿水平体位以上60Cm高度，将钢剂注入直肠内，见到套叠影后,将容器提高到90SIOoCm,继续缓慢注入铁剂，套叠影逆行推进，变小，渐至消失，钢剂进入回肠，提示复位成功，患儿留院观察处理，同结肠注气整复法。

(3)B超监视下水压灌肠复位法：采用生理盐水或水溶性造影剂为介质灌肠。

复位压力为6.65-12kPa(50mmHg),注水量为300~700m1.,在B超荧光屏上可见“同心圆”或“靶环”状块影向回盲部收缩，逐渐变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入回肠。

满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。

2.手术治疗(1)手法复位术：在全麻或硬膜外麻醉下行右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复，复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理，对复发性肠套叠手术的患儿，手法复位后如未发现病理起点，存在游动盲肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。

小儿肠套叠诊疗常规病史采集1. 入院24 小时内完成病历。

2. 是否有阵发性哭闹或腹痛、腹部包块及腹胀的情况、是否伴有呕吐及有无果酱样血便等。

治疗的经过和对治疗的反应。

检查1. 体格检查重点注意检查腹部情况, 作肛门指诊。

2. 怀疑肠套叠必须行空气或钡剂灌肠检查，必要时行腹部 B 超检查。

3. 血常规检查及血电解质检查是必要的。

诊断1. 凡具有典型的阵发性哭闹、呕吐、果酱样血便和腹部腊肠样包块等可作出诊断。

2. 凡临床症状不典型又怀疑为肠套叠，可以利用空气或钡剂灌肠检查及其他相关检查来帮助诊断3. 肠套叠的鉴别诊断包括细菌性痢疾、蛔虫肠梗阻、腹型紫癜、直肠脱垂等。

X 线检查、B 超检查及实验室常规化验检查有利于诊断及鉴别诊断。

治疗原则1. 肠套叠的治疗包括非手术治疗和手术治疗。

2. 非手术治疗包括空气或钡剂灌肠等方法，这既是诊断过程又是治疗过程，应严格掌握其适应证和禁忌证。

适应证为发病时间不长而全身情况尚好的病例。

禁忌证为发病时间长而全身情况显著不良者；腹部异常膨胀，X 线透视可见小肠严重积气，并有多数张力性液平面者；肠套叠达到脾曲的远端者；试用空气灌肠时如逐步加压而肠套叠阴影仍不移动，形态不变者。

3. 对空气灌肠复位的鉴定包括碳剂试验等方法。

4. 空气或钡剂灌肠如出现肠穿孔等情况，必须立即用粗针头行腹穿减压，并进行急诊手术。

5. 手术治疗应根据具体情况而选择不同的手术方法。

必要的术前准备包括补液、纠正水盐失衡、胃肠减压、给氧、退热等对于手术后的康复是有益的。

6 .处理并发症如切口感染及裂开、感染性休克、肠坏死及穿孔、肠粘连等。

7.病情复杂或处理困难者，需及时转上级医院诊治。

疗效标准1. 治愈：经空气或钡剂灌肠或者经过手术治疗肠套叠整复，症状消失，各项并发症均已治愈。

2. 未愈：未达到上述水准者。

出院标准凡达到临床治愈，病情相对稳定者可出院。

肠套叠空气灌肠复位的技巧及的注意事项肠套叠是指儿童肠道中的一段肠管陷入另一段肠管内，造成肠腔局部梗阻的疾病。

一旦发生肠套叠，就需要进行紧急处理，以避免严重并发症的发生。

其中肠套叠空气灌肠复位是一种常用的治疗方法，本文将介绍该技巧的注意事项和步骤。

注意事项：1.基本器材准备：肠套叠空气灌肠需要准备好相应的器材，包括幼儿尿布、棉球、凡士林、消毒纱布、一次性注射器（10ml和20ml）、气囊注射器、生理盐水、肠道减压管及其接头、空气灌肠器（止血钳或镊子）等。

2.术前评估：在进行肠套叠空气灌肠复位前，需要对患儿的病情进行全面评估，包括病史了解、身体检查、影像学检查等。

通过这些评估，可以确定肠套叠的严重程度和确定复位的可行性。

3.稳定患儿情绪：儿童在处理肠套叠时可能会感到害怕和紧张，这会导致肠道的紧张和肌肉收缩，进一步加重肠套叠，因此，需要通过各种方法，例如说话安慰、轻拍、玩具等来稳定患儿的情绪。

4.遵循无菌操作原则：在操作过程中，需要保持操作部位清洁，使用无菌器械，避免交叉感染。

5.随时观察患儿病情：在整个操作过程中，需随时观察患儿的病情变化，包括疼痛程度、腹部胀气情况、肺音、心率、血压等，若有严重并发症的病情，需要及时转诊至专科医院。

技巧及步骤：1.术前准备：将患儿放在仰卧位，用脱脂棉球涂抹凡士林，涂抹至肛门部位。

2.暂时性肠减压：在患儿右侧脐下方进行剖腹压迫，辅助将气体排出，以减轻腹胀和疼痛。

3.肠道皮肤穿刺：在患儿左侧脐眼左下2cm处，插入2ml的生理盐水，并逐渐进入小肠腔，以缓解局部梗阻。

4.气囊充盈：选择合适体积的气囊注射器，如套入肠道的长度为10cm，则注射器充盈气囊长度为8cm。

将气囊插入肛门直肠1/3处，向气囊内充气2-3次，将气囊定位在小肠套叠点上，以达到复位的目的。

5.空气灌肠：将连接在空气灌肠器上的空气灌肠管插入气囊注射器接头处，打开止血钳或镊子的点击部分，持续给予5-10ml的生理盐水，直到压力显示器显示宜停止。

小儿肠套叠结肠注气诊治常规小儿肠套叠结肠注气或稀钡，首先适用于对临床疑有肠套叠患者的进一步确诊。

关于压力整复法，是指利用空气或稀释钡剂适当加压整复早期肠套叠的方法。

整复工具可采用自动控制压力之结肠注气机，或采用三通管分别连接注汽球、压力表及双腔气囊尿管（Foley管）。

一、适应症：l、凡临床疑有肠套叠而未能确诊者；2、诊断明确而无整复禁忌症者。

二、禁忌症：l、肠穿孔腹膜炎；2、中毒性休克；3、下列情况不能作整复术：①肠坏死；②高热、抽搐、降温解痉以前；③重症脱水、酸中毒未纠正以前。

④起病48小时以上，禁忌施行整复术。

三、空气灌肠方法及步骤：l、准备好灌肠器械，调整好压力。

检查气源。

2、了解病史，观察病情。

3、常规胸、腹透视。

腹胀者应立位透视，排除禁忌症。

4．开始用60～80mmHg压力作诊断灌肠，空气缓慢注入，以便准确发现套叠头。

并及时摄片。

5、诊断明确后，缓慢加压，一般采用40～60mmHg即可达复位要求，若套叠较紧者可加压至90mmHg，个别早期病例还可酌情加压，但不超过120mmHg，直至整复成功。

若加压至120mmHg 仍不能复位者，则需考虑手术治疗。

注意：整个加压过程应缓慢，由低压缓慢增高，并以间隙注气收效良好，不少患者在间隙15～30分钟后，或更长时间，可因痉挛解除与水肿消退，用较低压即可复位。

6．及时冲洗照片，发出诊断及整复报告书。

四、提高整复率措施：1、肛门堵塞：用Foler氏管堵塞肛门，其管头忌擦油（容易滑脱），把气囊插入肛门后，注气20～35毫升到气囊内，然后把气囊拉出与与肛门括约肌紧贴，避免结肠内气体从肛管周围漏出。

2、整复前患儿肌注镇静及解痉类药物，剂量比正常多1/3～1/2为佳。

注药后患儿能安静入睡，腹内压降低，肠管解痊，有利整复。

3、正确使用压力：一般90mmHg 压力即可，必要而又病人情况许可时可加大到120mmHg，如要超过这个压力，必须与临床医生商量决定。

下列情况使用压力要特别注意：①发病时间超过24小时；②一般情况较差，有炎症性并发症，年龄3个月以下；③血便多，套叠头大，活动度小，套鞘紧张；④重度腹胀。