Brugada综合征--现代认识

疑难探究从晕厥到猝死：Brugada综合征论坛导读：Brugada综合征是由于编码心肌离子通道基因突变引起离子通道功能异常而导致的综合征。

临床上,这个综合征以V1~3导联ST段抬高、V1~3导联ST段多变、心脏结构无明显异常、多形室性心动过速(室速)或心室颤动(室颤)和晕厥的反复发作、以及心脏性猝死为特征。

自从1992年西班牙Brugada两兄弟首先报道Brugada综合征以来，该病已经从一种少见病发展成为一些国家年轻人仅次于车祸的第二大死亡杀手，猝死年龄(41±15)岁。

文献估计，该病引起的猝死占所有猝死病例的4%，占无器质性心脏疾病猝死者的20%。

更为严重的是，大多数患者发生的第一症状就是猝死，根本来不及防范和救治。

植入埋藏式自动心脏复律除颤器(ICD)是惟一可预防Brugada综合征患者心源性猝死(SCD)的手段。

临床表现1992年，Brugada兄弟在JACC上发表了关于此类心电图异常的第一组病例，描述了8例心脏性猝死患者，其心电图显示“右束支传导阻滞”，QT间期正常伴胸前导联V1~V3持续性ST段抬高，无电解质紊乱、心肌缺血及明显结构性心脏疾病。

但是当时他们对该病症发生心脏性猝死机制并不清楚。

Brugada综合征最常见的表现为晕厥或猝死生还，多发生于30-50岁，和多数的心源性猝死不同，Brugada综合征的猝死多发生于夜间或休息时，而不是运动过程中。

Brugada综合征的直接死亡原因为室速、室颤，我们所说的临床事件，指的也是室速、室颤，以及由此导致的晕厥和猝死。

确诊Brugada综合征后，到底有多大的风险发生上述的临床事件，是一个颇受关注的问题。

2005年，Brugada等对724名Brugada综合征患者的随访研究发现，这部分人群每年心脏骤停的发生率为18%，晕厥发生率为8.8%，无症状性I型Brugada样心电图改变为0.5%-4.5%。

而最近Probst等进行的一项纳入1029例Brugada综合征患者的多中心研究发现，每年心脏骤停的发生率为7.7%，晕厥的发生率为1.9%，无症状性I型Brugada样心电图改变的发生率为0.5%（表1）。

Brugada综合症的认识及进展心源性猝死的发病率非常高，其中无器质心脏病，不明原因所致心率失常的死亡约占猝死总数的5%，其原因及发病不可预测，尤其凶险。

目前已知长Q-T间期综合症、异常J波综合症及Brugada综合症为其最常见的原因。

Brugada综合症其心电图特征为V1导联呈右束支传导阻滞形，持续ST段下垂型抬高。

本文将此病的流行病学，临床及心电图特征，发病机制，诊断治疗的进展做一综述。

1 流行病学Brugada综合症主要在亚洲，尤其以东南亚发病率最高，故有东南亚夜间猝死综合症之称。

Brugada兄弟首先在1991年报道4例有特殊临床表现和心电图特征的病例，1992年又报道4例，8例中有3例为儿童。

1998年又报道了63例。

1996年Corrado等报告一家系16例中有家族发病特征，从而认定该病可能为遗传性疾病。

我国在1998年熊凯宁首先报告1例，以后又有多例报告。

该病在我国并不少见，人群发病率尚未报道。

2 发病机制2.1多形性室心动过速 Brugada认为室性心动过速系心室内功能性折返所致，而不是心室内异常兴奋增高伴单个折返环形成所诱发。

目前倾向“2”时相折返导致室性心动过速。

2.2 ST段抬高有关ST段抬高有多种解释。

目前，多数学者认为ST段抬高的机制与一过性显著外向电流（Ito）内向钙电流（Ica）减少以及Na+电流（Ina）加速有关。

2.3“2”时相折返“2”时相折返是指缺血或药物作用等情况下造成复极离散。

心室外膜层心肌细胞与内膜层心肌细胞动作电位存在很大差异，外膜层心肌细胞呈现一种特殊现象可使2时相平台期丢失，表现为一种全或无的复极模式，导致心外膜心肌细胞动作电位时程明显缩短，甚至完全丢失。

而其他外膜心肌细胞动作电位呈现明显的“2”时相平台期，这种外膜层心肌细胞“2”时相平台区与平台丢失区之间电压梯度的显著增大产生“2”时相折返性心律失常。

3 临床表现及心电图特征男女发病率有明显差异，国内报道病例几乎全部为男性，发病年龄以中青年为主。

Brugada 综合征Brugada综合症Brugada综合症常呈常染色体显性遗传的特点。

心脏钠离子通道α亚单位（ＳＣＮ5Ａ)基因与该疾病有关,可进行 SCN5A 基因测定。

理论上, 遗传学检测是确立诊断的“金标准”，遗传学诊断可达到很高的敏感性和100 %的特异性,但目前仅发现了一个Brugada 综合征的致病基因和10多个突变位点,仅在20 %的具有Brugada 综合征临床表现型患者能检测出SCN5A 基因,因此,遗传学诊断距临床还很遥远。

基于医生目前在Brugada 综合征临床诊断方面所面临的困惑,ESC 心律失常分子基础研究组于2002 年8 月出台了最新的专家共识报告,提出了一个暂时的Brugada 综合征建议诊断标准,指出在下列情况下,应强烈考虑Brugada 综合征。

1 若无其它引起心电图异常的情况,无论钠通道阻滞剂应用与否,右侧胸前导联(V1～3) 出现1 个ST 段穹隆型（1型）抬高,且伴以下情况之一:有记录的室颤、自动终止的多形室速、心脏性猝死的家族史( < 45 岁) 、家系成员中“穹隆型”心电图改变、电生理检查中室速或室颤的可诱导性、晕厥或夜间垂死呼吸，若仅有以上心电图特征,称为“特发性Brugada 综合征样心电图改变”,而不能称为Brugada 综合征。

2 基础情况下超过1 个以上右侧胸前导联2 型ST 段抬高(马鞍型) ,在应用钠通道阻滞剂进行药物激发试验时,转变为1 型ST 段抬高,其意义等同于以上“情况1”的1 型ST 段抬高。

在伴有一个或更多的临床表现(见“情况1”) 时,药物激发的ST 段抬高值超过2 mm 应增加Brugada 综合征的可能性。

基于目前对Brugada 综合征的有限认识,药物激发试验阴性者(即对钠通道阻滞剂的反应为ST 段毫无改变)不太可能患有Brugada 综合征;对药物激发的ST 段抬高< 2mm 者,尚不能作结论。

3 基础情况下超过1 个以上右侧胸前导联3 型ST 段抬高(马鞍型) ,在应用钠通道阻滞剂进行药物激发试验时,转变为1 型ST 段抬高,其意义等同于以上“情况1”的1 型ST 段抬高并应接受相应的疾病筛检。

Brugada综合征是一种编码离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病。

病人的心脏结构多正常，心电图具有特征性的“三联征”：右束支阻滞、右胸导联（Ｖ1－V3）ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置，临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。

本病于1992年由西班牙学者Brugada P和Brugada J两兄弟首先提出，1996年日本Miyazaki等将此病症命名为Brugada综合征。

Brugada综合征多见于男性，男女之比约为8:1，发病年龄多数在30～40岁之间。

主要分布于亚州，尤以东南亚国家发生率最高，近年来世界各地均有报道。

Brugada综合症的准确发病率尚不清楚。

一、发病机制Brugada综合征为常染色体显性遗传性疾病。

研究认为编码钠电流、瞬时外向钾电流（Ito）、ATP依赖的钾电流、钙-钠交换电流等离子通道的基因突变都可能是Brugada综合征的分子生物学基础。

1998年Chen等最早证实了编码心脏钠通道基因(SCN5A)的α亚单位突变是Brugada综合征的遗传学基础之一。

在心室复极早期，由于SCN5A基因突变导致内向钠电流(INa)减少和Ito明显增加，心室外膜与内膜之间Ito的电位差明显增加，从而产生J点的抬高和ST段的抬高。

由于右室的心外膜Ito电流比左室心外膜的Ito电流更具优势，因此，心电图表现也特征性的定位在V1－V3的右胸导联。

2相折返是Brugada综合症发生VT和VF的电生理原因，它与跨壁的复机离散度增大有关，同时也与过早活动触发机制有关。

当心室局部某一处内外膜离子流和电位差明显增大时，可引起相邻部位的2相折返，从而诱发VT和VF。

二、临床表现Brugada综合征具有较宽的临床疾病谱，从静息携带者、晕厥反复发作者到猝死生还者，提示Brugada 综合征具有明显的遗传异质性。

患者多为青年男性，常有晕厥或心脏猝死家族史，多发生在夜间睡眠状态，发作前无先兆症状。

发作间期可无任何症状。

深度谈论brugada综合征的诊断标准在医学领域中，诊断是非常重要的一环，它直接关系到病患的治疗和康复。

而在心脏病领域中，brugada综合征是一种非常特殊且危险的心律失常综合征。

诊断标准的准确性和全面性就显得尤为重要。

本文将以深度、广度兼具的方式，全面评估和探讨brugada综合征的诊断标准，并据此撰写一篇有价值的文章，以便读者能更加深入地理解这一重要主题。

1. 什么是brugada综合征？我们需要了解brugada综合征是什么。

Brugada综合征是一种遗传性导致的心脏传导障碍综合征，在心电图上表现为特征性的ECG改变。

这种综合征通常会导致室性心律失常，甚至是猝死，因此对其及时准确的诊断显得尤为重要。

2. brugada综合征的临床表现接下来，我们需要了解brugada综合征可能出现的临床表现。

患有brugada综合征的患者可能出现晕厥、心悸和猝死等症状，尤其是在夜间睡眠时。

这些临床表现可以帮助医生对该病进行初步的判断，但是诊断还需要进一步的检查和确认。

3. brugada综合征的诊断标准现在，让我们来详细探讨brugada综合征的诊断标准。

根据国际上的共识文件，诊断brugada综合征需要同时满足以下条件：① 心电图呈现特征性的ECG改变；② 无其他原因能够解释ECG改变；③ 患者有相关的家族史或早发猝死史。

这些标准的确立，为医生们准确诊断和及时干预提供了重要依据。

4. 心电图上的特征性改变关于心电图上的特征性改变，一般来说，brugada综合征的心电图表现为V1-V3导联出现特征性的“驼峰”样ST段抬高，形似天空中的一朵朵白云，因此也被称为“天空样改变”。

这种特征性的心电图改变是brugada综合征的重要诊断依据之一。

5. 进一步的诊断和鉴别诊断除了心电图上的特征性改变外，还需要进行进一步的诊断以排除其他可能的心脏疾病或导致相似心电图改变的因素。

需要进行运动负荷试验、心脏超声检查和遗传学检查等，以确定是否存在brugada综合征。