奴卡氏菌病

奴卡菌感染患者药学服务案例一、案例背景知识奴卡菌为条件致病菌，该病原体主要通过呼吸道吸入或创口侵入机体，一般发生在免疫功能低下或缺损如接受细胞毒药物化疗或长期大量使用免疫抑制剂等的患者中。

奴卡菌感染在临床较为少见，易被延误诊断或漏诊，病死率一般为30.0%～41.2%。

重视病原学检查、早期诊断，及时治疗可有效减少奴卡菌的播散和降低奴卡菌感染的致死率。

虽然该类疾病较为少见，但作为一名抗感染药物专业临床药师，应该对该病种的诊断、药物治疗、重点药学监护、药物不良反应等进行全面掌握，扩大知识面，提高药学服务水平。

二、案例基本情况患者，女，44岁，体重：43kg，身高：162cm，BMI：16.4，入院时间：2011年6月15日，出院时间：2011年8月29日。

现病史：患者于2010年11月诊断为“肾病综合征”，给予口服“甲泼尼龙32～40mg、环孢素A 100～150mg”治疗，出院后继续口服药物治疗；2011年3月12日因胃部不适就诊，因有发热、咳嗽等症状行胸片检查示左肺阴影，转入呼吸科继续治疗，具体治疗不详；2011年3月21日转入当地另一家医院，考虑“肺曲霉菌感染”，停用环孢素A，激素逐渐减量，间断给予利奈唑胺、伏立康唑、哌拉西林钠/他唑巴坦、亚胺培南/西司他丁钠、厄他培南、卡泊芬净、吗替麦考酚酯、甲泼尼龙等治疗。

治疗期间患者症状未见好转，肺部CT有所好转，但仍有明显实变影，并出现发热，体温最高39℃，多在上午发热，发热前无明显寒战，应用退热药物后可大汗退热，同时有活动时憋气、咳嗽、咳黄白色黏痰。

5月底患者再次出现高热，体温最高39℃，2011年6月15日来本院就诊，以“肺部感染”收入急诊留院观察病房；2011年6月19日收入呼吸科。

患者自发病以来，纳差，小便量可，激素已完全停用。

入院查体：身高162cm，体重42kg，体温39.2℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。

急性面容，表情忧虑，左下肺呼吸音低。

➢ 一般基础疾病较重、继发性感染及合并脑脓肿者预 后较差。
➢ 若仅有奴卡菌肺部感染、症状轻症一般可治愈，死 亡率约为7.6%～12%，合并脑脓肿等者死亡率可高 达90%。
➢ 早期诊断、早期治疗是降低死亡率的关键。
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2）单个或多个结节、团块影：结节大小不等，早期可见粟粒 样结节，大部分为较大结节影，甚至团块影。
3）空洞：因病变为化脓性感染，病灶坏死排出，空洞常见。
4）胸腔积液常见，纤维钙化少见。
5）病灶分布以肺野外带为主，中下肺野较明显
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影像改变
治疗前
治疗后
弥漫片状、结节影，其内见多发大小不等空洞影，肺野外带为主，双侧胸腔 积液
主要病理改变为化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细 胞、组织细胞浸润，组织坏死并形成脓肿，且趋于融合， 在脓肿内可发现菌丝。
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肺奴卡菌病
肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人体引起的少 见但严重的化脓性肉芽肿性疾病，临床表 现缺乏特征性，常表现为急性、亚急性、 慢性（通常3W以上）局限性或播散性化脓 性疾病，多有发热、咳嗽、咳痰、胸闷等 症状，累及胸膜可出现胸痛，大约1/3会出 现胸腔积液，其中以脓性胸腔积液居多， 极少数会与支气管或胸壁相连形成瘘管从 而形成脓气胸。
全身症状：发热、盗汗、胸痛、消瘦、全身不适，体温在 38～40℃之间。
经血型播散可侵犯中枢神经系统、皮肤、眼、关节等引起 相关系统的临床症状。以脑脓肿及局部皮肤侵犯最常见。
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实验室检查
外周血白细胞计数及中性粒细胞分类大多 增高
生化检查是低蛋白血症。
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常见影像改变
1）局限或弥漫性肺部浸润影：可为磨玻璃影、斑片影，大部 分实变为主。
肺奴卡菌病
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警惕鱼类诺卡氏菌病 The document was finally revised on 2021警惕鱼类诺卡氏菌病(下)文/ 中国水产科学研究院南海水产研究所徐力文诺卡氏菌（奴卡氏菌）为放线菌类微生物，革兰氏阳性，弱抗酸性，在一般培养基上生长缓慢，3-7天可形成淡黄色沙粒状菌落，形态与一般鱼类病原菌差别显着，菌体为长杆或短杆或分支状。

引起鱼类病害的为星状诺卡氏菌（Nocardia asteroides）和鰤诺卡氏菌（），前者还可感染人类，而国内从患病鱼分离到的多为鰤鱼诺卡氏菌。

鱼类诺卡氏菌病又称结节病，可在内脏各器官形成肉眼可见直径的大量白色结节（肉芽肿），以脾脏和肾脏最为显着，相当比例的鱼还可在体表皮下脂肪和肌肉形成脓疮，呈现大小不一的鼓起软包，划破有白色或淡红色脓液流出，有的鱼还在鳃上形成白色棉絮状结节。

诺卡氏菌病主要危害6个月-2龄鱼，可导致慢性死亡，或降低成鱼商品价值，一个养殖季节死亡率约10-30%，淡水鱼和海水鱼都可以被感染，就我们检测到的有卵形鲳鰺、青斑、鮸鱼、红鱼、美国红鱼、海鲈、尖吻鲈、泥鯭、加州鲈、生鱼等，国内报道的还有大黄鱼，目前实验室保存的约有20株分离自不同海区和鱼类的诺卡氏菌株，鉴定均为鰤鱼诺卡氏菌。

危害严重的有目前养殖广泛的卵形鲳鰺及淡水养殖的加州鲈和生鱼，全年都可发病，在南方以秋季水温22-28℃时流行为甚。

诺卡氏菌本是水体条件致病菌，无处不在，但在鱼类遭受寄生虫侵染后更易患病，如海水小瓜虫（刺激隐核虫）和单殖吸虫，可通过体表和鳃的伤口入侵，我们研究显示其还可以通过肠道感染，投喂含菌饲料，金鲳可在15天左右发病死亡。

近年来该病日趋严重，应与养殖环境水质恶化和虫害猖獗有关。

通过临床症状可以基本诊断该病，也可以用常见培养基分离，但该菌生长缓慢，分离过程中应注意防止污染，最好用选择性培养基如改良罗氏琼脂。

简便的诊断可用体表脓疱中脓液或内脏结节涂片，吉姆萨染色即可镜检到大量分支长杆状菌体。

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治疗：
T)、磺胺甲噁唑(SMZ)，亦有良好疗效。 急性期可加用链霉素1～2g/d。脑部感染 者可加用环丝氨酸，每6小时250mg。对脑 脓肿、脓胸等，尚可辅以切开排脓及切除 坏死组织。
(二)预后 一般局限性者预后佳，播散性者预后 差。
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预防： 诺卡菌病预防_诺卡菌病怎么调理
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症状及病史：
脓肿。出现脑膜刺激症状或脑占位性病变， 可有头痛、头晕、恶心、呕吐、不规则发 热、乏力、抽搐、麻木、偏瘫、颈项强直、 视力障碍、神志不清、视盘水肿、淤血、 外周血白细胞增高等表现。
3.播散性奴卡菌病 常由肺部病变开 始血行播散到全身。肾脏是继脑以后较常 见受累的部位，同时可发生心内膜炎
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并发症： 诺卡菌病并发症_诺卡菌病有哪些并发症
并发心内膜炎、心肌炎、心包炎。
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治疗：
诺卡菌病治疗方法_如何治疗诺卡菌病
(一)治疗 首选磺胺类药物。常用磺胺嘧啶 (SD)6～10g/d，至少用到全部症状和体征 消失6周以后。有迁徙性脓肿或免疫功能 低下的病人应连续治疗1年，以防止潜在 病变复发。同时应用甲氧苄啶(TMP)可提 高疗效。其他磺胺类药物如磺胺噻唑(S
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症状及病史：
大叶性肺炎，单发或多发性肺脓肿，孤立 性或多发性结节，胸腔积液，支气管胸膜 瘘等，亦可表现为肺内粟粒性阴影，但较 为少见。
2.脑奴卡菌病 约1/3病例有中枢神经 系统受侵犯，多由肺部病灶迁徙而来，少 数亦可为原发性。侵犯脑膜引起脑膜炎， 侵犯脑实质形成多发性脓肿，亦可以相互 融合成大的